No Dokumen : No.

Revisi Halaman
PROSEDUR TETAP SYOK Tanggal Terbit Ditetapkan Oleh :
ANAFILAKTIK KOORDINATOR DIREKTUR KLINIK MEDIC CENTRE
POLI GIGI KLINIK MEDIC
CENTRE

Pengertian Syok anafilaksi adalah salah satu manifestasi reaksi anafilaktik yang berat
dengan tanda-tanda kolaps vascular

Tujuan Agar penanganan syok anafilaksi berjalan dengan cepat dan tepat
sehingga dapat mencegah resiko lebih fatal dari syok anafilaksi

Ruang Lingkup Prosedur ini mencakup semua kegiatan penanganan syok anafilaksi
apabila terjadi di unit pelayanan

Kriteria Pencapaian Semua kasus syok anafilaksi dapat ditangani dengan cepat dan tepat

Prosedur a. Petugas menyimpan peralatan

b. Petugas menyuntikkan adrenalin intramuskular (i.m) 0,3-0,5 cc
larutan 1:1000, untuk anak 0,01 cc/kg berat badan, maksimal 0,3
cc
c.
 No Dokumen : No. Revisi Halaman
PROSEDUR TETAP Tanggal Terbit Ditetapkan Oleh :
RUJUKAN KOORDINATOR DIREKTUR KLINIK MEDIC CENTRE
POLI GIGI KLINIK MEDIC
CENTRE

Pengertian Rujukan pasien adalah suatu tindakan untuk memperoleh

pelayanan lebih lanjut untuk mendapatkan terapi atau
pengobatan yang lebih paripurna

Tujuan a. Untuk mendapatkan pelayanan sesuai harapan

b. Kepuasan pelanggan/pasien

Prosedur a. Keputusan medis

b. Pasien dirujuk
c. Mengisi formulir rujukan yang ditanda tangani kepala
poli gigi
d. Agenda rujukan/buku rujukan
e. Rujuk ke RS
 No Dokumen : No. Revisi Halaman
PROSEDUR TETAP Tanggal Terbit Ditetapkan Oleh :
LANGKAH-LANGKAH KOORDINATOR DIREKTUR KLINIK MEDIC CENTRE
INFORMED CONSENT POLI GIGI KLINIK MEDIC
CENTRE

Pengertian Informed Consent adalah Persetujuan yang diberikan oleh pasien

atau
keluarganya atas dasar penjelasan/informasi mengenai tindakan
medis yang akan dilakukan terhadap pasien baik tindakan diagnosa
maupun terapi tindakan medis diberikan menjadi tindakan invasif
(yang langsung mempengaruhi kebutuhan jaringan tubuh) dan
tindakan non invasif beresiko.

Tujuan a. Pendokumentasian
b. Menginformasikan tindakan medis & Persetujuan
tindakan medis

Ruang Lingkup
Semua tindakan medis terhadap pasien diinformasikan kepada yang
berangkutan kecuali bersangkutan menolak atau dokter memandang
informasi tersebut merugikan kesehatan pasien. Informasi tersebut
meliputi : tindakan medis, untungruginya, kemungkinan perluasannya
dan bila ada abortus dilakukan hanya demi keselamatan ibu/janin atau
indikasi medis

Tindakan invasif harus diinformasikan oleh dokter yang

melakukan tindakan sedang yang non invasif boleh diinformasikan
oleh dokter lain/ perawat. Tindakan medis yang beresiko tinggi atau
tidak harus mendapat persetujuan tertulis dengan penderita/keluarga
Yang berhak memberikan persetujuan:

a. Pasien dewasa sadar sehat mental

b. Keluarga terdekat.

Prosedur a. Anamnesa
b. Rencana tindakan medis
c. Penjelasan oleh dokter /perawat tentang tindakan yang
akan dilakukan dan akibat yang akan ditimbulkan
setelah tindakan tersebut dilaksanakan
d. Pasien setuju
 e. Persetujuan tertulis
f. Penolakan tertulis

Unit Terkait a. Poli Gigi

No Dokumen : No. Revisi Halaman

PROSEDUR TETAP Tanggal Terbit Ditetapkan Oleh :
PENCABUTAN GIGI KOORDINATOR DIREKTUR KLINIK MEDIC CENTRE
SULUNG POLI GIGI KLINIK MEDIC
CENTRE

Pengertian Prosedur pencabutan gigi anak-anak.

Tujuan Sebagai acuan dalam melakukan pencabutan gigi sulung yang waktunya
tanggal supaya gigi pengganti tumbuh dengan sempurna.

Ruang Lingkup Prosedur ini mencakup semua kegiatan persiapan pasien, pencabutan
dan penalaksanaan seletah pencabutan gigi sulung

Kriteria Pencapaian Semua kasus pencabutan gigi sulung dapat ditangani dengan cepat dan
tepat

Prosedur  Persiapan Penderita

a. Menjelaskan kepada orang tua pasien bahwa akan dilakukan
pencabutan pada gigi sulung untuk memberi kesempatan gigi
permanen tumbuh dengan baik.
b. Menjelaskan kepada penderita bahwa sebelum pencabutan
dilakukan pembiusan dan setelah itu penderita akan merasakan
dingin(jika menggunakan chlor ethyl).
 Persiapan Alat
Mempersiapkan alat dan obat anestesi dan tang cabut gigi untuk anak-
anak.
 Pelaksanaan
a. Memakai sarung tangan
 b. Mengambil kapas steril menggunakan pinset dan menetesi
betadine
c. Mengolesi gusi pada daerah gigi nyang akan dicabut dengan
gerakan searah satu kali.
d. Mengambil kapas 2 buah gulungan kemudian kapas dipegang
ditangan kiri.
e. Memegang tabung chlor ethyl dengan tangan kanan kemudian
ujungnya didekatkan pada kapas dengan jarak 1 cm kemudian
menyemprot kapas dengan chlor ethyl, tunggu sampai kapas
berbuih.
f. Letakkan kapas sambil ditekan pada daerah bukal dan
lingual/palatinal gigi yang akan dicabut.
g. Meletakkan ujung tang pada bagian bukal dan lingual/palatinal
gigi sampai dengan cervikal gigi/bifurcatio gigi.
h. Pada gigi yang mempunyai 1 akar, memutar gigi searah sambil
ditarik keluar.
i. Pada gigi yang mempunyai lebih dari 1 akar, menggerak-gerakkan
gigi ke aral bukal dan lingual/palatinal supaya gigi terlepas dan
menarik gigi keluar.

Unit Terkait  Poli gigi

No Dokumen : No. Revisi Halaman

PROSEDUR TETAP Tanggal Terbit Ditetapkan Oleh :
PENCABUTAN GIGI KOORDINATOR DIREKTUR KLINIK MEDIC CENTRE
PERMANEN POLI GIGI KLINIK MEDIC
CENTRE

Pengertian Pencabutan gigi atau ekstrkasi gigi adalah : tindakan

mengeluarkan gigI dari soketnya dengan menggunakan
ilfiltrasi anasthesi untuk pencabutan gigi atas dan anterior
bawah dan blok anasthesi untuk pencabutan gigi posterior
bawah kecuali radik atau sisa akar.
Tujuan Sebagai acuan dalam melakukan pelayanan kesehatan
gigi untuk melakukan pencabutan pada gigi permanen
yang sudah rusak berat dan tidak mungkin
dipertahankan lagi.
Ruang Lingkup Prosedur ini mencakup semua kegiatan persiapan pasien, pencabutan
dan penalaksanaan seletah pencabutan gigi permanen

Kriteria Pencapaian Semua kasus pencabutan gigi permanen dapat ditangani dengan cepat
dan tepat

Prosedur a. Dokter gigi menanyakan dan mencatat indentitas

pasien
- Nama
- Umur
- Alamat, dll
b. Dokter gigi menanyakan dan mencatat riwayat
penyakit pasien dan riwayat penyakit keluarga
pasien
- Golongan darah
- Tekanan darah
- Diabetes
- Hemophilia
- dll
c. Dokter gigi Menanyakan keluhan utama pasien
- Menanyakan lokasi gigi yang akan di cabut
- Apakah pernah sakit
- Kapan sakitnya
d. Dokter gigi memakai alat pelindung diri seperti :
handscun dan masker
e. Dokter gigi melakukan pemeriksaan intra oral
pada gigi yang akan di cabut dengan cara :
- Perkusi untuk
- Periksa jaringan sekitar gigi yang akan dicabut
apakah ada infeksi atau abses
f. Dokter gigi meminta persetujuan pasien atau
orang tua pasien dengan menanda tanganan
inform content untuk persetujuan tindakan
pencabutan gigi
g. Perawat gigi mempersiapkan alat steril yang akan
dipergunakan untuk pencabutan gigi
- Kaca mulut
- Pinset
- Sonde
- ekscavator
- Bein
- Tang ekstraksi sesuai dengan gigi yang akan di
cabut
- Crayer ( jika dirasa perlu )
h. Perawat gigi mempersiapkan bahan anasthesi
yang akan digunakan
- Spuit
- Lidocain atau PHcain
i. Asepsis daerah yang akan di anasthesi
j. Infiltasi anasthesi dilakukan pada gigi rahang atas
dan anterior rahang bawah dengan cara
menyuntikkan anasthetikum di bawah mukosa
untuk melumpuhkan sementara ujung saraf pada
bagian bukal palatal untuk rahang atas dan bukal
lingual untuk anterior rahang bawah.
k. Blok anasthesi atau mandibular anasthesi yaitu
memblokir ( melumpuhkan ) n. Alveolaris inferior
yang dicapai sebelum masuk ke kanalis
mandibularis dan akibat dari pemberian
 anasthetikum dari regio molar tiga sampai daerah
incisivus sentralis menjadi pati rasa.
l. Lepaskan gingival dari gigi dengan menggunakan
sonde atau ekscavator
m. Longgarkan gigi dari alveolus dengan
menggunakan bein
n. Apabila sudah luksasi, dilanjutkan dengan
menggunakan tang. Gerakan rotasi pada gigi
dengan akar tunggal dan gerakan bukal lingual /
palatal pada gigi dengan akar jamak.
o. Lakukan gerakan ekstaksi setelah gigi goyang
p. Setelah gigi keluar dari soket, letakkan tampon di
atas soket gigi serta pasien diminta untuk
menggigit tampon
q. Instruksi pasca pencabutan kepada pasien :
- Gigit kapas selama kurang lebih 30 menit
- Jangan di isap – isap bekas pencabutan
- Jangan makan dan minum yang terlalu panas
- Minumlah obat sesuai aturan
r. Resepkan obat antibiotic ( bila perlu ) dan analgetik
Unit Terkait Poli Gigi