PEMERINTAH KABUPATEN KARIMUN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TANJUNG BALAI KARIMUN
Jl. Kartini No.41 Telp. (0777) 21060, 22368

TANJUNG BALAI KARIMUN

PEMERINTAH KABUPATEN KARIMUN

PUSKESMAS TANJUNG BALAI KARIMUN

PERNYATAAN
KESANGGUPAN UNTUK MENINGKATKAN KINERJA

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : dr.H.ADE KRISTIAWAN

Jabatan : Kepala Puskesmas
Bertindak untuk dan : Puskesmas Tanjung Balai Karimun
atas nama
Alamat : Jl.R.A Kartini No.41
Telepon/Fax. : 0777-21060,22368
E-mail : Tg.balaikarimunpuskesmas@yahoo.com

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa PUSKESMAS TANJUNG BALAI sanggup untuk

melaksanakan hal-hal sebagai berikut:

1. Menerapkan satndar pelayanan minimal;

2. Meningkatkan manfaat layanan bagi masyarakat;
3. Meningkatkan kinerja keuangan dan non keuangan;
4. Menerapkan paraktek bisinis yang sehat

Melalui Pola Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum Daerah.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, dengan penuh kesadaran dan rasa
tanggung jawab serta tidak ada unsur paksaan dari pihak manapun.

Tanjung Balai Karimun, 28 November 2014

Mengetahui, Kepala Puskesmas Tanjung Balai

Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Karimun

Dra.Hj.SENSISSIANA.M.SI dr.H.ADE KRISTIAWAN

NIP.19611003 198603 2 010 NIP.19740124 200604 1 010
 PEMERINTAH KABUPATEN KARIMUN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TANJUNG BALAI KARIMUN
Jl. Kartini No.41 Telp. (0777) 21060, 22368

TANJUNG BALAI KARIMUN

PEMERINTAH KABUPATEN KARIMUN

PUSKESMAS TANJUNG BALAI KARIMUN

PERNYATAAN
BERSEDIA DIAUDIT SECARA INDEPENDEN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr.H.ADE KRISTIAWAN

Jabatan : Kepala Puskesmas
Bertindak untuk dan : Puskesmas Tanjung Balai Karimun
atas nama
Alamat : Jl. R.A Kartini No.41
Telepon/Fax. : 0777-21060,22368
E-mail : tg.balaikarimunpuskesmas@yahoo.com

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa untuk memenuhi salah satu persyaratan administrasi
dalam rangka menerapkan Pola Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum Daerah (PPK-BLUD)
sebagaimana diatur dalam Pasal 18 Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 61 Tahun 2007 tentang
Pedoman Teknis Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum Daerah, Puskesmas Tanjung Balai
Karimun bersedia untuk diaudit secara independen.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, dengan penuh kesadaran dan rasa
tanggung jawab serta tidak ada unsure paksaan dari pihak manapun.

Tanjung Balai Karimun, 28 November 2014

Mengetahui, Kepala Puskesmas Tanjung Balai

Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Karimun

Dra.Hj.SENSISSIANA.M.SI dr.H.ADE KRISTIAWAN

NIP.19611003 198603 2 010 NIP.19740124 200604 1 010