PERNYATAAN KESANGGUPAN UNTUK MENINGKATKAN KINERJA

PEMERINTAH KABUPATEN KARAWANG

DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS JOMIN

PERNYATAAN
KESANGGUPAN UNTUK MENINGKATKAN KINERJA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Hj. Aas Suparidah Adeng,SKM

Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Jomin
Bertindak untuk dan : UPTD Puskesmas Jomin, atas nama
Alamat : Jl. Rajawali Perum Pondok Rawamas Indah
No. 56 Ds. Jomin Barat Kec. Kotabaru
Telepon/Fax : 081380234094
E-mail :

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa UPTD Puskesmas Jomin sanggup

untuk melaksanakan hal-hal sebagai berikut:

1. Menerapkan standar pelayanan minimal;

2. Meningkatkan manfaat layanan bagi masyarakat;
3. Meningkatkan kinerja keuangan dan non keuangan;
4. Menerapkan praktek bisnis yang sehat.

melalui Pola Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum Daerah (BLUD).

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, dengan penuh

kesadaran dan rasa tanggung jawab serta tidak ada unsur paksaan dari pihak
manapun.

Karawang, 15 November 2016

Mengetahui, Kepala UPTD Puskesmas Jomin
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Karawang

dr. H. Yuska Yasin, MM Hj. Aas Suparidah Adeng,SKM

Pembina Utama Muda NIP. 19620503 198307 2 001
NIP. 195810231987031003
 PERNYATAAN BERSEDIA DIAUDIT SECARA INDEPENDEN
PEMERINTAH KABUPATEN KARAWANG
DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS JOMIN

PERNYATAAN
BERSEDIA DIAUDIT SECARA INDEPENDEN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Hj. Aas Suparidah Adeng,SKM

Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Jomin
Bertindak untuk dan : UPTD Puskesmas Jomin, atas nama
Alamat : Jl. Rajawali Perum Pondok Rawamas
Indah No. 56 Ds. Jomin Barat Kec.
Kotabaru
Telepon/Fax : 081380234094
E-mail :

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa untuk memenuhi salah satu

persyaratan adminlstrasi dalam rangka menerapkan Pola Pengelolaan
Keuangan Badan Layanan Umum Daerah (PPK-BLUD) sebagaimana diatur
dalam Pasal 18 Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 61 Tahun 2007 tentang
Pedoman Teknis Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum Daerah, UPTD
Puskesmas Jomin bersedia untuk diaudit secara independen.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, dengan penuh

kesadaran dan rasa tanggung jawab serta tidak ada unsur paksaan dari pihak
manapun.

Karawang, 15 November 2016

Mengetahui, Kepala UPTD Puskesmas Jomin
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Karawang

dr. H. Yuska Yasin, MM Hj. Aas Suparidah Adeng,SKM.

Pembina Utama Muda NIP. 19620503 198307 2 001
NIP. 1958102301987031003