BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA

3.1 Definisi

Distosia bahu merupakan impaksi bahu di atas symphysis atau ketidak

mampuan ibu untuk melahirkan bahu bayi dengan metode umum. Distosia abahu

merupakan suatu kegawatdaruratan persalinan pervaginam ketika bahu fetus tidak

dapat dilahirkan oleh penolong setelah kepala fetus lahir. Definisi lain

menyebutkan bahwa distosia bahu adalah bahu yang tidak lahir ≥ 60 detik setelah

kepala lahir.

3.2 Epidemiologi

American College of Obstetrician and Gynecologist (2002) menyatakan

bahwa angka kejadian distosia bahu bervariasi antara 0.6 – 1.4% dari persalinan

normal, namun beberapa studi menghasilkan angka yang lebih rendah atau lebih

tinggi bergantung pada definisi yang digunakan. Kejadian distosia bahu

meningkat seiring bertambahnya berat badan bayi. Tidak terdapat perbedaan

antara ibu primigravida maupun multigravida, namun distosia bahu lebih sering

terjadi secara signifikan bila ibu menderita diabetes gestasional.

12
 13

3.3 Faktor Risiko

Sejumlah karakteristik ibu, janin dan intrapartum sering menyertai distosia

bahu. Terdapat beberapa faktor risiko pada ibu, termasuk obesitas, multiparitas,

dan diabetes, berpengaruh terhadap distosia bahu akibat pengaruhnya pada pada

peningkatan berat lahir. Penyulit inpartum yang menghubungkan dengan distosia

bahu adalah

Faktor risiko distosia bahu terdiri atas faktor risiko ibu, fetus, dan proses
persalinan itu sendiri.

Ibu Fetus
Anatomi pelvis abdominal atau sempit Makrosomia (taksiran berat fetus >
4000gram sampai 4500 gram)
Diabetes gestasional
Kehamilan post term Proses persalinan
Riwayat distosia bahu pada persalinan Persalinan dengan forsep atau vakum
sebelumnya
perawakan tubuh pendek Kala dua memanjang
Penambahan berat badan selama Fase aktif kala satu memanjang
kehamilan > 17 Kg
Obesitas Induksi persalinan

Sejumlah faktor risiko telah banyak dan berhasil diidentifikasi, tapi

kejadian distosia bahu serig terjadi tanpa bisa diprediksi sama sekali. Distosia

bahu banyak terjadi pada ibu tanpa faktor risiko atau bayi yang berukuran kecil.

Sebaliknya, ibu dengan risiko tinggi atau bayi makrosomia sering menjalani

persalinan normal tanpa distosia bahu.

 13

3.4 Manifestasi klinis

Tanda khas pada distosia bahu adalah turtle sign berupa kepala bayi yang

telah keluar akan tertarik kembali ke belakang seperti kura-kura dan terbentuk

double chin. Wajah bayi akan tampak kemerahan dan sembab. Bila terjadi

kompresi tali pusat, bayi dapat tampak sianosis dan mengalami bendungan.

Gambar 3.1 Turtle sign

Penilaian klinik distosia bahu ketika proses persalinan:

1. Kepala janin telah lahir namun masih erat berada di vulva

2. Kepala bayi tidak melakukan putaran paksi luar

3. Dagu tertarik dan menekan perineum

4. Tanda kepala kura-kura yaitu penarikan kembali kepala terhadap perineum

sehingga tampak masuk kembali ke dalam vagina.

5. Penarikan kepala tidak berhasil melahirkan bahu yang terperangkap di

belakang symphisis.
 13

3.5 Tata Laksana

Persiapan perlu dilakukan pada pasien dengan risiko tinggi. Tenaga

kesehatan tetap harus warpada dan siap dengan sistem penanganan distosia

bahuyang sigap pada pasien tanpa risiko sekalipun. Distosia bahu tidak dapat

diramalkan, tenaga medis obstetri harus mengetahui betul prinsip-prinsip

penatalaksanaan penyulit yang sangat bahaya. Pengurangan interval waktu antara

pelahiran kepala sampai pelahiran badan amat penting untuk bertahan hidup.

Beberapa ahli menyarankan untuk melakukan epiostomi luas dan idealnya

diberikan analgesi yang adekuat. Kosong kandung kemih pasien. Edukasi pasien

mengenai tindakan yang akan dilakukan. Advance Life Support in Obstetrics

Provider (ALSO), 2004 membuat mnemonic HELPERR agar mudah diangkat

oleh tiap tenaga kesehatan, yang merupakan kepanjangan dari:

a. Help : Saat distosia terjadi, penolong kelahiran harus segera meminta

pertolongan tim ahli dan protokol khusus distosia bahu di rumah sakit

atau tempat pelayanan kesehatan tersebut diaktifkan. Penolong harus

berisap untuk melakukan manuver yang dibutuhkan. Ibu dan keluarga

diberitahukan untuk membantu dalam melakukan manuver.

b. Evaluate for episiotomy : dilakukan bila akan dibutuhkan ruang lebih

untuk memasukkan tangan penolong ke dalam vagina, misalnya pada

manuver Jacquemier, Rubin atau Woods corkscrew.

c. Legs (Manufer McRoberts) : caranya adalah posisi paha ibu fleksi dan

abduksi lalu ditarik ke perut sedekat mungkin. Manuver ini dapat

dibantu dengan dorongan keluarga atau tenaga kesehatan. Pada

 13

manuver ini simfisis akan berputar ke arah sefalik dan promontorium

mendatar sehingga bahu anterior akan terbebas dari simfisis pubis atau

bahu posterior akan meluncur melewati sakrum. Dari tarikan normal

kepala bayi diikuti badannya dapat lahir. Manuver ini dapat

digabungkan dengan tekanan suprapubik.

d. Pressure on suprapubic : Tangan penolong diletakkan diatas abdomen

ibu di area suprapubik, tepat diatas bahu anterior fetus. Tekanan

diberikan dari arah posterior bahu anterior fetus ke arah bawah dan

lateral, dalam siklus kompresi-relaksasi yang bergantian seperti pada

resusitasi jantung-paru. Tarikan pada kepala bayi tetap dilakukan

dengan hati-hati. Kompresi ini akan menyebabkan bahu aduksi dan

dapat melewati simfisis pubis. Manuver McRoberts dan tekanan pada

suprapubik haruslah merupakan manuver pertama yang dilakukan. Bila

tidak berhasil lanjutkan dengan manuver lainnya.

e. Enter (Manuver rotasi internal, terdiri dari manuver Rubin dan

manuver woods corkscrew)
f. Remove posterior arm (manuver Jacquemier) : mengeluarkan lengan

posterior terlebih dahulu membutuhkan epiostomi karena tangan

penolong harus dapat masuk kedalam vagina dan mencari lengan

posterior fetus.

g. Roll the patient to the-all-four potitions: memposisikan ibu bertumpu

pada kedua lengan dan lutut dengan punggung agak agak melengkung.

Penolong kemudian menarik kepala bayi untuk mengeluarkan bahu

 13

porterior dan menjadi lebih mudah karena bantuan gravitasi. Setelah

bahu posterior lahir maka bahu anterior akan lebih mudah untuk lahir.

Berikut sumber lain menjelaskan penatalaksanaan ketika distosia bahu

terjadi , salah satu atau kedua dari 2 hal yang perlu terjadi untuk melepaskan atau

membebaskan bahu:

1. Mengubah ukuran dan posisi (ibu) panggul

Hal ini dapat dilakukan dengan mendorong ibu untuk bergerak dan mengubah

posisi. Anda dapat meminta atau membantu ibu untuk mengubah pinggulnya

dengan:

a. Mengangkat kaki dapat disertai dengan menggoyang ke belakang dan ke

depan dari pelvis.

b. McRoberts adalah mudah jika ibu sudah berbaring. caranya adalah:

- Dengan posisi ibu berbaring, minta ibu untuk menarik kedua lututnya

sejauh mungkin ke arah dadanya, minta dua asisten (boleh suami

atau anggota keluarganya) untuk membantu ibu.

- Tekan kepala bayi secara mantap dan terus-menerus ke arah bawah

(kearah anus ibu) untuk menggerakkan bahu anterior di bawah

symphisis pubis. Hindari tekanan yang berlebihan pada bagian

kepala bayi karena mungkin akan melukainya.

- Secara bersamaan minta salah satu asisten untuk memberikan sedikit

tekanan supra pubis ke arah bawah dengan lembut. Jangan lakukan

 13

dorongan pada pubis, karena akan mempengaruhi bahu lebih jauh

dan bisa menyebabkan ruptur uteri

c. Gaskin Manuver. Ini dengan melakukan perubahan posisi yaitu saat ibu

dalam posisi berbaring, si ibu langsung diminta untuk berputar dan

mengubah menjadi posisi merangkak.

Gambar 3.2 Manuver Gaskin

Langkah dari Gaskin maneuver ini sering di sebut FlipFLOP

Flip = memutar ibu dari posisi berbaring menjadi merangkak

FLOP =

F Flips Mom Over (memutar ibu dari posisi berbaring menjadi

merangkak). Setelah ibu posisi terbalik menggunakan Gaskin's

Manuver kebanyakan bayi akan lahir spontan. Namun, jika bayi tidak

lahir segera, bidan atau asistennya mengarahkan langkah berikutnya

dilakukan ketika kontraksi berikutnya terjadi atau sebelum ada

kontraksi.

L Lift Legs, Dengan di bantu bidan, mintalah ibu mengangkat satu

kaki, arahkan ke depan posisi ini persis seperti posisi ketiaka atlet lari

hendak bersiap-siap untuk mulai balapan lari. Jadi posisinya seperti

gambar berikut ini:

 13

Mohon perhatikan posisi kaki, sehingga lutut tidak terlalu jauh dari

tubuhnya.

Sekarang mulailah melakukan lekukan atau menggulung bahu anterior

bayi dari tulang kemaluan hingga bergerak disamping simfisis

pubis. pergeseran Pubis dari gerakan menempatkan kaki ke dalam

posisi "Running Start" seperti diatas seolah-olah ini adalah seperti

maneuver setengah McRoberts yang dilakukan dengan ibu di dalam

posisi terlentang. Setengah dari tulang kemaluan yang terguling atau

bergeser ketika kaki diangkat. Jika lengan tidak dapat diputar, pindah

ke manuver berikutnya lebih cepat.

O Oblique (Rotete Shoulder To Oblique)  memutar bahu

kearah oblique. jika bayi tidak langsung lahir ketika kontraksi setelah

dilakukan perubahan posisi menjadi posisi "Running Start”, selipkan

tangan bidan ke ibu ssampai ia menemukan bagian belakang bahu

posterior bayi. memutar bahu posterior ke arah dada bayi ke diameter

 13

miring dari panggul ibu. Ada ruangan yang paling dalam dari diameter

miring (diameter oblique) panggul. Dengan demikian bayi akan

mudah dari memutar bahu posterior ke diameter miring. Jika tetap

gagal Lanjutkan upaya.

P Posterior Arm To Get it. ini dilakukan dengan mencari lengan

bayi dan mengeluarkannya menyapu tangan ke arah dada bayi .

sehingga Lengan ini akan flex, yang berarti itu akan membuat sebuah

tikungan. Sekarang bidan dapat menangkap pergelangan tangan

bayi, Kemudian seluruh lengan lalu goyangkan dengan hati-hati. Hal

ini akan mengurangi diameter tubuh bayi sekitar 2 cm.Jika itu tidak

cukup, bayi diputar 180 derajat sehingga lengan sebelumnya anterior

sekarang posterior dan lengan dibawa keluar. Sekarang ibu bisa

mendorong dan bayi akan keluar. Manuver Gaskin ini angka

keberhasilannya cukup tinggi yaitu 80-90%

2. Mengubah ukuran dan posisi (bayi) bahu

Tindakan ini akan membuat diameter bahu bayi lebih kecil. Memutar bahu ke

diameter oblique dari panggul akan tersedia ruang ekstra.

Beberapa maneuver yang dilakukan untuk memperkecil diameter bahu bayi

antara lain dengan:

a. Manuver Rubin (1964)

- Pertama dengan menggoyang-goyang kedua bahu janin dari satu sisi

ke sisi lain dengan memberikan tekanan pada abdomen.

 13

- Bila tidak berhasil, tangan yang berada di panggul meraih bahu yang

paling mudah di akses, kemudian mendorongnya ke permukaan

anterior bahu. Hal ini biasanya akan menyebabkan abduksi kedua

bahu kemudian akan menghasilkan diameter antar-bahu dan

pergeseran bahu depan dari belakang simfisis pubis

b. Manuver Corkscrew Woods (1943)

- Masukkan satu tangan ke dalam vagina dan lakukan penekanan pada

bahu anterior, ke arah sternum bayi, untuk memutar bahu bayi dan

mengurangi diameter bahu

- Jika perlu, lakukan penekanan pada bahu posterior ke arah sternum.

c. Teknik Pelahiran Bahu Belakang

- Masukkan satu tangan ke dalam vagina dan pegang tulang lengan

atas yang berada pada posisi posterior

- Fleksikan lengan bayi di bagian siku dan letakkan lengan tersebut

melintang di dada bayi

3.6 Komplikasi

Distosia bahu dapat disertai morbiditas dan mortalitas janin yang signifikan.

Kecacatan pleksus brachialis transien adalah cedera yang paling sering, selain itu

dapat juga terjadi fraktur klavikula, fraktur humerus, dan kematian neonatal.

Konsekuensi distosia bahu yang terjadi pada ibu berupa perdarahan

postpartum, biasanya disebabkan oleh atonia uteri, tapi bisa juga akibat laserasi

vagina dan serviks, merupakan risiko utama kematian ibu. Infeksi masa nifa
 13

ssetelah seksio sesarea juga menjadi masalah. Sementara konsekuensi pada janin

dapat berupa kecacatan pleksus brakialis transien dimana angka kejadian dapat

mencapai dua pertiga kasus dstosia bahu, 38% bayi mengalami fraktur klavikula,

dan 17% mengalami fraktur humerus.

Cedera pleksus brakialis dapat terjadi di bagian atau bawah pleksus

tersebut. Cedera ini biasanya terjadi akibat traksi pleksus brakialis ke arah bawah

pada pelahiran bahu depan. Erb palsy terjadi akibat cedera saraf spinalis C5-6

dan terkadang juga C7. Kelainan ini menyebabkan paralisis otot-otot bahu dan

lengan atas yang mengakibatkan lengan atas menggantung dan dapat mencapai

siku. Apabila terjadi keterlibatan saraf spinal bawah (C7-T1) selalu melibatkan

cedera saraf di atasnya dan menyebabkan kecacatan termasuk pada tangan, yang

mengakibatkan deformitas clawhand.