SURAT PENDAFTARAN SEBAGAI CALON ANGGOTA PENGAWAS TPS DESA

SUNGAI DURI I

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : FIRDUS
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Tempat, Tanggal Lahir : SUNGAI DURI I, 27 JUNI 1997
Usia : 20 TAHUN
Pekerjaan/Jabatan : SWASTA
Alamat : DUSUN SUBUR DESA SUNGAI DURI I RT 003
RW
002 KECAMATAN SUNGAI KUNYIT
KABUPATEN
MEMPAWAH

Dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota Pengawas TPS Desa Sungai Duri I
berdasarkan pengumuman Tim Pokja Panwaslu Kecamatan Sungai Kunyit Nomor
04/Panwaslucam.KB.08/TU. 00.21/05/2018 tanggal 21 Mei 2018
Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi ketentuan
Undang-Undang Nomor 07 Tahun 2017 tentang Pemilihan Umum) yaitu:
1 Surat
pendaftara
n
2. Daftar
riwayat
hidup
3. Surat
pernyata
an
4.Foto
copy
Izajah
5.Foto
copy
artu
Tanda
Pendud
uk.

Dibuat di : Sungai Duri I

Pada tanggal : 26 Mei 2018
 Pendaftar

( FIRDAUS)

* diisi sesuai dengan wilayah

 DAFTAR RIWAYAT HIDUP CALON ANGGOTA PENGAWAS TPS
KELURAHAN/DESA SUNGAI DURI I
1. Nama : FIRDAUS
2. Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
3. Tempat Tgl. Lahir/Usia : SUNGAI DURI I, 26 JUNI 1997
4. Pekerjaan / Jabatan : SWASTA
5. Agama : ISLAM
6. Alamat : DUSUN SUBUR DESA SUNGAI DURI I RT 003 RW
002
KECAMATAN SUNGAI KUBYIT KABUPATEN
MEMPAWAH
7. Status Perkawinan a. Belum kawin
b. nama istri/suami
8. Riwayat Pendidikan : a. SDN 07 SUNGAI KUNYIT
b. SMPN 01 SUNGAI KUNYIT
c. SMA DWI DHARMA SUNGAI RAYA
d.…………………………………………………..
e. …………………………………………………..
9. Pengalaman Pekerjaan : a.……………………………………………….…..
b.…………………………………………………..
c.…………………………………………………..
d.…………………………………………………..
e. …………………………………………………..
10. Pengalaman Organisasi : a. …………………………………………………..
b.…………………………………………………..
c.…………………………………………………..
d.…………………………………………………..
e. …………………………………………………..
11. Penghargaan yang : ..……………….……………………………………..
pernah diperoleh terkait
Kepemiluan (jika ada)
(disertai photo copy bukti-bukti)

12. Karya tulis terkait dengan : Dengan

kepemiluan (jika ada) (disertai photo
copy bukti-bukti)
 Daftar Riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti pemenuhan
syarat calon anggota Pengawas TPS Desa Sungai Duri I

Sungai Duri I, 26 Mei 2018

Yang membuat pernyataan

(FIRDAUS)

Catatan:
* Coret dan diisi sesuai dengan pilihan.
Halaman dapat ditambah sesuai dengan kebutuhan
 SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : FIRDAUS
Jenis Kelamin : LAKIAKI
Tempat, Tanggal Lahir : SUNGAI DURI I, 26 JUNI 1997
Usia : 20 TAHUN
Pekerjaan/Jabatan : SWASTA
Alamat : DUDUN SUBUR DESA SUNGAI DIRI I RT 003 RW
002 KECAMATAN SUNGAI KUNYIT
KABUPATEN
MEMPAWAH
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya:
a) Setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang–Undang Dasar Negara
Republik Indonesia Tahun 1945, dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945;
b) Tidak menjadi anggota partai politik;
c) Tidak pernah menjadi anggota partai politik sekurang-kurangnya dalam jangka
waktu 5 (lima) tahun terakhir
d) Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah
mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam
dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih;
e) Bersedia bekerja penuh waktu;
f) Kesediaan untuk tidak menduduki jabatan politik, jabatan di pemerintahan
dan Badan Usaha Milik Negara/Badan Usaha Milik Daerah /Badan Usaha Milik
Desa selama masa keanggotaan apabila terpilih; dan
g) Tidak berada dalam satu ikatan perkawinan dengan sesama
Penyelenggara Pemilu.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat calon anggota Pengawas TPS Kelurahan/Desa…………
Dibuat di : Sungai duri I
Pada tanggal : 26 Mei 2018

Materai Pembuat Pernyataan,

Rp.6.000

(FIRDAUS)