KESEHATAN DAERAH MILITER IX/ UDAYANA

RUMAH SAKIT TK.II UDAYANA

CHEKLIST GIZI PASIEN

Nama pasien : …………………………

No Rm : …………………………
Tanggal lahir : …………………………
Pangkat / Gol : …………………………
Kesatuan : …………………………
Ruang perawatan : …………………………

No DESKRIPSI JAWABAN

YA TIDAK

1 Berat badan meningkat / menurun yang tidak direncanakan lebih dari 5

% pada bulan terakhir

2 Asupan makan menurun pada 5 hari terakhir

3 Menderita sakit berat ( ada gangguan metabolism nutrisi / butuh terapi

intensif )

4 Bila salah satu jawaban “ya “ pasien membutuhkan terapi nutrisi lebih
lanjut ( intensif )

Petugas

( …………………………. )

Nama jelas : ………………………………………..

Profesi : ………………………………………..
Pangkat / gol : ………………………………………..

NO.030A/FRI/2015/RSADUdy