10233816

GUSTI AYU RATNA DEWI

ANAK AGUNG ISTRI DWI CHANDRA KUSUMA
GUSTI AYU RATNA DEWI

NI PUTU ROSITAYANI ARYANA

00589462
18-01-2016 10:26:11

v
v
Bukan Pelajar atau Mahasiswa
Tertanggung dengan usia antara 1 sampai dengan 15 tahun usia ulang tahun selanjutnya, dan
tidak/ belum bersekolah

GUSTI AYU RATNA DEWI

Halaman 1/15
v

Halaman 2/15
Halaman 3/15
Halaman 4/15
Halaman 5/15
Halaman 6/15
Halaman 7/15
Halaman 8/15
Halaman 9/15
Halaman 10/15
 ILUSTRASI UNTUK PERUBAHAN POLIS

PRUmy child KECUALI DINYATAKAN LAIN, ILUSTRASI INI BUKAN SEBUAH KONTRAK ASURANSI

Nama Pemegang Polis GUSTI AYU RATNA DEWI Jenis Kelamin Wanita/Bukan Perokok
Nama Tertanggung Utama I ANAK AGUNG ISTRI DWI CHANDRA Kelas Pekerjaan 1
Usia Tahun Berikutnya (tanggal lahir) 1 (09-Mar-2015)
Pekerjaan Bukan Pelajar atau Mahasiswa
Nama Tertanggung Utama II (sesuai Kartu ID) GUSTI AYU RATNA DEWI Usia Tertanggung Utama II (tanggal lahir) 34 (13-Feb-1982)

Frekuensi Pembayaran Bulanan Mata Uang IDR

Jumlah yang harus dibayar dalam 1 tahun (Premi Berkala & Top-up Premi Berkala) 4,800,000 Nomor Polis 10233816

sampai dengan Uang Biaya Premi Berkala & Top-up Premi Berkala (PRUsaver)
MANFAAT ASURANSI
usia tertanggung Pertanggungan Asuransi Premi Bulanan
Bulanan* Premi Berkala 275,000
Dasar U1TR PRUmy child 99 45,000,000 8,100 Top-up Premi Berkala (PRUsaver) 125,000
Tambahan H1QR PRUhospital & surgical cover (Plan A) 65 200,000 (harian) 53,958
Total Premi (Bulanan) 400,000
(Manfaat asuransi tersebut di atas adalah bagian dari Perubahan Polis yang akan digunakan sebagai acuan dalam proses perubahan polis yang berhubungan dengan Uang Pertanggungan, Manfaat Asuransi, Besar Premi, Jangka Waktu dan Kelas
Pekerjaan)

DESKRIPSI PEKERJAAN
Bukan Pelajar atau Mahasiswa Tertanggung dengan usia antara 1 sampai dengan 15 tahun usia ulang tahun selanjutnya, dan tidak/ belum bersekolah
RINGKASAN MANFAAT (Hanya untuk ilustrasi, keterangan lengkap mengenai Manfaat Asuransi (termasuk syarat-syarat dan pengecualian-pengecualian) tercantum pada Polis, berlaku dan mengikat)
- PRUmy child (PMC) Jenis Manfaat Deskripsi Plan-1 (dalam Rp)
Pengembalian seluruh Premi
Manfaat meninggal dunia atas Tertanggung Utama I di masa kehamilan per kejadian
dikurangi penarikan Nilai Tunai (jika
50,000,000 atau pengembalian
Manfaat meninggal dunia atas Tertanggung Utama II ATAU Tertanggung Utama II seluruh Premi dikurangi penarikan
per kejadian
dan Tertanggung Utama I (terjadi bersamaan) di masa kehamilan Nilai Tunai (jika ada), mana yang
lebih besar
Maks. Manfaat / polis atau maks. 30 hari sejak kelahiran (mana yang
Manfaat komplikasi kehamilan dan atau komplikasi untuk Tertanggung Utama II 10,000,000
lebih dulu)
Perawatan bayi/Tertanggung Utama I di Inkubator/ICU/HDU segera setelah dilahirkan Per orang/hari/polis, maks. 20x manfaat harian atau maks. 60 hari
250,000
selama minimum 3 (tiga) hari sejak kelahiran (mana yang lebih dulu)
Maks. Manfaat / polis, maks. s/d usia Tertanggung 5 tahun (mana
Manfaat Kelainan Bawaan pada bayi/Tertanggung Utama I 50,000,000
yang lebih dulu)
Tertanggung Utama I meninggal dunia atau menderita cacat tetap total setelah s/d Tertanggung Utama I berusia 99 thn (untuk meninggal dunia) atau
45,000,000
dilahirkan s/d Tertanggung Utama I berusia 70 thn (cacat tetap total)

- PRUsaver (Top-up Premi Berkala) Bagian dari Premi Berkala yang merupakan tambahan dana investasi.
- PRUhospital & surgical cover Memberikan santunan harian Rawat Inap, ICU, Pembedahan setelah PRUhospital & surgical cover berlangsung 30 hari atau lebih dengan minimum 1x24 jam, maksimum rawat inap 120 hari dalam
satu tahun termasuk perawatan di ICU maksimum selama 30 hari, sampai dengan Tertanggung berusia 65, sesuai dengan biaya rawat inap harian di Rumah Sakit dengan maksimal Uang
Pertanggungan harian PRUhospital & surgical cover.

Disajikan NI PUTU ROSITAYANI ARYANA Saya mengerti bahwa manfaat asuransi di atas dapat diberikan selama biaya asuransi terpenuhi.
Tanggal 18-Jan-2016 10:26:11 *Merupakan biaya asuransi pada saat usia saat ini. Biaya asuransi akan berubah dari tahun ke tahun sesuai dengan usia
yang dicapai pada saat tahun berjalan dan besar Uang Pertanggungan pada saat itu. Biaya asuransi juga bergantung
Kode Agen/FSC 00589462 pada jenis kelamin dan status merokok.
Tanda Tangan Agen/FSC Tanda Tangan Pemegang Polis
Saya telah menjelaskan isi ilustrasi ini kepada Pemegang Polis Saya telah memahami dan menyetujui Ilustrasi dan Manfaat Asuransi yang diuraikan pada halaman ini.
14221101 SQS v1.6.2 Alt [22-Nov-2015 Agency] wMZm4Nl5 Hal 11/ 15
PRUmy child
MANFAAT PRUhospital & surgical cover
Manfaat 12. Perawatan dan pembedahan untuk mengubah jenis kelamin, atau
No Deskripsi Dalam ribuan Rupiah
Rawat Inap 13. Semua jenis perawatan, pemeriksaan, pengobatan atau pembedahan gigi termasuk bedah mulut, gusi, atau struktur penyangga gigi secara langsung dan pengobatan
yang terkait dengannya kecuali yang diakibatkan oleh Kecelakaan, atau
1 Rawat Inap Harian Per orang/hari-max 120 hari/tahun 200
2 Intensive Care Unit (ICU) Per orang/hari-max 30 hari/tahun 400 14. Pemasangan gigi palsu oleh sebab apapun, atau

3 Kunjungan Dokter Umum Max. 1 kunjungan per hari 75 15. Kanker yang diketahui gejalanya oleh Tertanggung yang telah didiagnosis atau mendapat pengobatan dalam 90 (sembilan puluh) hari sejak Tanggal Mulai
4 Kunjungan Dokter Spesialis Max. 1 kunjungan per hari 150 Pertanggungan Asuransi Tambahan PRUhospital & surgical cover, atau tanggal pemulihan terakhir, yang mana yang lebih dahulu terjadi, atau

5 Tindakan Operasi Tipe 4 (Complex) 27,800 16. Perawatan yang berhubungan dengan kehamilan/upaya untuk hamil, termasuk melahirkan, diagnosis dan perawatan ketidaksuburan, keguguran, aborsi, sterilisasi
(vasektomi/MOP dan tubektomi/MOW) dan kontrasepsi, metode-metode pengaturan kelahiran, pengujian atau pengobatan impotensi, termasuk semua komplikasi
(Surgeon's, Theatre's, Anasthetist's fee) Tipe 3 (Major) 16,500 yang terjadi karenanya, atau
Tipe 2 (Intermediate) 10,400
17. Sunat dengan segala konsekuensinya selain sunat yang dilaksanakan sehubungan dengan Kecelakaan atau Penyakit yang diderita oleh Tertanggung, atau
Tipe 1 (Minor) 5,650
18. Perawatan/pengobatan yang timbul sehubungan dengan atau yang diakibatkan oleh Kelainan Bawaan, cacat bawaan, atau penyakit keturunan, baik diketahui
6 Biaya Aneka Perawatan Rumah Sakit Max. per ketidakmampuan 3,900 ataupun tidak, atau

19. Tindakan Bedah yang dilakukan semata-mata karena keinginan Tertanggung tanpa adanya Cedera atau Penyakit, pembedahan percobaan (explorative),
Perawatan di rumah oleh Juru Rawat pembedahan untuk tujuan kosmetik atau pembedahan plastik kecuali disebabkan oleh Cedera atau Penyakit, atau
7 Max. 120 hari/tahun 100
setelah Rawat Inap
20. Biaya pemeriksaan kesehatan rutin (medical check up), biaya pemeriksaan atau pengobatan yang tidak berhubungan dengan diagnosis/alasan Rawat Inap, biaya
8 Biaya Ambulan Lokal Max. per ketidakmampuan 200 rehabilitasi tanpa rekomendasi Dokter, biaya preventif (pencegahan penyakit) termasuk imunisasi dan vaksinasi, food supplement, biaya istirahat, biaya
30 hari sebelum masuk Rumah telekomunikasi, biaya penyewaan televisi berikut salurannya, biaya lemari pendingin termasuk isinya dan biaya lain yang tidak berhubungan dengan perawatan
9 Biaya Perawatan sebelum Rawat Inap 600 medis, atau
Sakit
21. Rawat Inap di Rumah Sakit yang bertujuan hanya untuk diagnostik, pemeriksaan sinar X, pemeriksaan fisik umum, atau
90 hari sesudah keluar Rumah
10 Biaya Perawatan setelah Rawat Inap 600
Sakit 22. Perawatan yang tidak dilakukan di Rumah Sakit atau Klinik, tetapi hanya dilakukan perawatan di spa/sauna/salon, atau
Rawat Jalan 23. Perawatan yang terjadi karena keadaan kesehatan usia lanjut (geriatrik), keadaan mental usia lanjut (psiko-geriatrik), atau
1 Rawat Jalan Darurat Kecelakaan Max. per tahun 2,000
24. Pengobatan atas diri Tertanggung sehubungan kelainan jiwa, cacat mental, neurosis, psikosomatis, psikosis atau suatu pengobatan yang dilakukan di Rumah Sakit
2 Perawatan Kanker Max. per tahun 21,600 Jiwa atau di bagian psikiatri suatu Rumah Sakit atau pengobatan yang dilakukan oleh seorang psikiater, atau
3 Cuci Darah/Kidney Dialysis Max. per tahun 6,000 25. Penyakit, Cedera, atau Ketidakmampuan yang terjadi pada saat Tertanggung di bawah pengaruh narkotika, alkohol, psikotropika, racun, gas atau bahan-bahan
Batasan Tahunan Keseluruhan 86,000 sejenis atau obat-obatan selain digunakan sebagai obat menurut resep yang dikeluarkan oleh Dokter, atau
Ketentuan PRUhospital & surgical cover tidak berlaku untuk PRUhospital & surgical dan PRUhospital & surgical 75 yang memilih PRUhospital & surgical cover
26. Cedera atau Penyakit yang timbul sebagai akibat langsung atau tidak langsung dari terorisme, perang, invasi, serangan musuh asing, tindak kekerasan (baik perang
dengan masa pertanggungan yang sama.
diumumkan maupun tidak), perang sipil, pemberontakan, revolusi, keikutsertaan langsung dalam huru-hara, perkelahian, pemogokan dan keributan massa, tindakan
Pengecualian militer, perampasan kekuasaan, tugas aktif dalam angkatan bersenjata atau kepolisian, atau
Asuransi Tambahan PRUhospital & surgical cover tidak berlaku untuk hal-hal yang disebabkan secara langsung ataupun tidak langsung, sebagian atau seluruhnya, 27. Cedera atau Penyakit akibat reaksi nuklir, radiasi dan kontaminasinya, atau
sebagaimana tercantum dibawah ini :
1. Segala jenis Penyakit, Cedera, atau Ketidakmampuan, baik yang tanda atau gejalanya diketahui Tertanggung ataupun tidak, baik telah mendapatkan 28. Semua penyakit akibat hubungan seksual atau penyimpangan seksual, atau
perawatan/pengobatan/saran/konsultasi dari Dokter atau pun tidak, baik telah didiagnosis ataupun tidak, dalam jangka waktu 2 (dua) tahun sebelum Tanggal Mulai
29. Cedera atau penyakit yang disebabkan oleh olahraga profesional, balap jenis apapun, scuba diving, kegiatan yang berhubungan dengan hang gliding, ballooning,
Pertanggungan Asuransi Tambahan PRUhospital & surgical cover ini atau tanggal pemulihan akhir, tanggal mana yang lebih dahulu terjadi. parasut, terjun payung, tinju, gulat, bungee jumping dan kegiatan atau olahraga bahaya lainnya, atau
2. Jenis penyakit tertentu yang terjadi pada 12 (dua belas) bulan pertama sejak berlakunya Tanggal Mulai Pertanggungan Asuransi Tambahan PRUhospital & surgical 30. Cedera atau penyakit yang disebabkan oleh penerbangan atau kegiatan udara lainnya kecuali sebagai penumpang yang membayar tarif pada pesawat udara yang
cover atau tanggal pemulihan terakhir (mana yang lebih akhir), baik Tertanggung telah mengetahuinya ataupun tidak, yang mencakup: Semua jenis Hernia; Semua mempunyai ijin (berlisensi) lengkap yang dikelola oleh perusahaan penerbangan komersial berijin (berlisensi) atau perusahaan sewa yang diakui, atau
jenis tumor/benjolan/kista; Tuberkulosis; Wasir; Penyakit pada Tonsil atau Adenoid; Kondisi abnormal rongga hidung, sekat hidung atau kerang hidung (turbinates),
termasuk sinus; Penyakit kelenjar gondok (Tiroid); Hysterektomi (dengan atau tanpa Salpingo - Ooforektomi); Penyakit Tekanan Darah Tinggi; Penyakit jantung dan 31. Cedera yang disebabkan oleh tindak kejahatan atau percobaan tindak kejahatan atau pelanggaran hukum atau percobaan pelanggaran hukum atau perlawanan yang
pembuluh darah (Kardiovaskuler); Fistula di anus; Batu pada sistem saluran empedu; Batu ginjal, saluran kemih atau kandung kemih ; Katarak; Tukak pada lambung dilakukan oleh Tertanggung pada saat terjadinya penahanan atas diri seseorang (termasuk Tertanggung) yang dijalankan oleh pihak yang berwenang, atau
atau pada usus dua belas jari; Semua jenis kelainan sistem reproduksi, termasuk Endometriosis, Fibroid/Miom di rahim; Diskus Intervertebrata yang menonjol;
Penyakit Kencing Manis, atau 32. Tindak kejahatan atau percobaan tindak kejahatan oleh pihak yang berkepentingan atas Polis, atau

3. Semua perawatan yang diperoleh di negara Amerika Serikat, Jepang dan Kanada, atau 33. Biaya perawatan yang disebabkan oleh atau berhubungan dengan: Acquired Immune Deficiency Syndrome (AIDS), atau Infeksi karena Human Immuno-deficiency
Virus (HIV), atau Penyakit lainnya yang disebabkan oleh atau komplikasi dari AIDS dan atau HIV.
4. Setiap Ketidakmampuan yang dimulai atau terjadi dalam Masa Tunggu 30 (tiga puluh) hari, kecuali diakibatkan oleh Kecelakaan, atau
34. Perawatan dan pengobatan eksperimental, tradisional dan atau alternatif yakni dan tidak terbatas untuk sinshe, ahli patah tulang, paranormal, chiropractor, naturopati,
5. Biaya yang tidak sesuai dengan kenyataan dan keperluan, dan bukan Biaya Wajar Yang Biasa Dibebankan pada perawatan suatu Penyakit, Cedera atau holistik, akupuntur dan sejenis
Ketidakmampuan, atau merupakan pilihan pembedahan atau perawatan yang tidak Diperlukan Secara Medis, atau

6. Biaya yang timbul dari upaya donor organ dan jaringan tubuh, atau

7. Rawat Jalan yang tidak terkait dengan Rawat Inap, kecuali yang disebabkan karena kecelakaan atau merupakan Tindakan Bedah Rawat Jalan, atau

8. Khusus Manfaat Asuransi untuk penggantian Biaya Perawatan Sebelum Rawat Inap dan Biaya Perawatan Setelah Rawat Inap, tidak termasuk dalam manfaat
asuransi tersebut adalah segala biaya yang timbul dari Tindakan Bedah Rawat Jalan

9. Penyakit, Cedera, atau Ketidakmampuan yang disebabkan karena tindakan percobaan bunuh diri atau pencideraan diri, baik dilakukan dalam keadaan waras ataupun
tidak, atau

10. Perawatan untuk mengatasi kegemukan, penurunan berat badan atau menambah berat badan, bulimia, anoreksia nervosa, atau

11. Pemeriksaan mata, kesalahan refraksi mata termasuk rabun jauh (Myopia), pembelian / penyewaan kacamata / lensa / alat bantu pendengaran, atau

Disajikan NI PUTU ROSITAYANI ARYANA Kode Agen/FSC 00589462

Tanggal 18-Jan-2016 10:26:11
Tanda Tangan Agen/FSC Tanda Tangan Pemegang Polis
Saya telah menjelaskan isi ilustrasi ini kepada Pemegang Polis Saya telah memahami isi ilustrasi ini
14221101 SQS v1.6.2 Alt [22-Nov-2015 Agency] Hal 12/ 15
PRUmy child ILUSTRASI INI BUKAN SEBUAH KONTRAK ASURANSI

HAL-HAL PENTING
1. Alokasi premi yang dibentuk ke dalam unit:
Tahun 1 Tahun 2 Tahun 3 Tahun 4 Tahun 5 Tahun 6 >
Porsi Biaya Akuisisi /Biaya Porsi Biaya Akuisisi /Biaya Porsi Biaya Akuisisi /Biaya Porsi Biaya Akuisisi /Biaya Porsi Biaya Akuisisi /Biaya Porsi Biaya Akuisisi /Biaya
Investasi Top-up Investasi Top-up Investasi Top-up Investasi Top-up Investasi Top-up Investasi Top-up
Premi Berkala 0% 100% 40% 60% 85% 15% 85% 15% 85% 15% 100% 0%
Premi Top-up Berkala (PRUsaver) dan Premi Top- 95% 5% 95% 5% 95% 5% 95% 5% 95% 5% 95% 5%
up Tunggal
2. Bila terdapat kenaikan premi Berkala, maka selisih kenaikan premi akan mengikuti tabel Porsi Investasi mulai dari tahun pertama

3. Biaya-biaya yang dibebankan pada polis, yaitu:

a. Biaya administrasi sebesar Rp.27.500,-/USD 5 per bulan selama berlakunya asuransi.
b. Biaya asuransi, dikenakan setiap bulan selama berlakunya manfaat asuransi.
c. Biaya pengelolaan investasi antara 0,75% - 1,75% per tahun tergantung dari dana investasi yang dipilih.
4. Karena tidak adanya unit yang terbentuk dari Premi Berkala Tahun I dan unit yang terbentuk dari Premi Tahun II tidak mencukupi untuk membayar biaya asuransi dan administrasi, maka biaya-biaya tersebut dinyatakan sebagai biaya
terhutang yang akan dipotong dari unit yang terbentuk dari Premi Berkala, PRUsaver (Premi Top-up Berkala) dan Top-up Tunggal (apabila ada) mulai bulan ke-25.
5. Ilustrasi ini hanya digunakan untuk menilai kecukupan premi dan tidak digunakan untuk menilai besarnya Nilai Tunai Polis.

6. Dengan adanya perubahan pada manfaat Polis maka besarnya nilai tunai yang terbentuk dapat Anda lihat pada Pernyataan Transaksi, PRUaccess dan Laporan Tahunan Unit Link. Besarnya nilai tunai yang terbentuk atas Polis akan
bergantung pada perkembangan dari dana investasi PRUlink dan dipengaruhi juga oleh fluktuasi dari harga unit atau faktor biaya-biaya sebagaimana disebutkan di atas.
7. Jika perubahan dengan peningkatan risiko maka usia yang digunakan adalah usia berikutnya pada saat pengajuan perubahan Major dan jika tidak ada perubahan atau perubahan tanpa peningkatan risiko akan menggunakan usia pada
saat polis/rider tersebut terbit.
8. Penambahan asuransi tambahan dan peningkatan risiko sesuai dengan ketentuan usia masuk yang diperkenankan dan akan dilakukan underwriting/seleksi risiko ulang sehingga keputusannya dapat diterima dengan kondisi standar,
substandard atau bahkan ditolak.
9. Apabila perubahan disetujui sesuai dengan Ilustrasi yang dilampirkan, maka manfaat polis akan berubah sesuai dengan yang tercantum pada endosemen. Pastikan Anda menerima endosemen tersebut dan dilekatkan pada Polis.
10. Peningkatan atau penurunan manfaat asuransi akan mempengaruhi besar atau kecilnya biaya asuransi.
11. Memiliki polis asuransi jiwa merupakan komitmen jangka panjang. PRUmy child adalah suatu produk asuransi jiwa yang dikaitkan dengan investasi. Untuk dapat menikmati manfaat polis ini, Kami sarankan Anda untuk melakukan
pembayaran Premi selama Masa Asuransi.
12. Jumlah minimum Premi Top-up Tunggal Rp.1.000.000,- / USD 250.

13. Minimum Penarikan: Rp.500.000,-/USD 100. Minimum sisa dana setelah penarikan adalah sebesar Rp.1.000.000,-/USD 250.

14. Untuk setiap penarikan sebelum 3 tahun, akan dikenakan pajak penghasilan sesuai ketentuan pemerintah yang berlaku atas kelebihan Nilai Tunai terhadap total premi yang dibayarkan, kecuali ditentukan lain berdasarkan peraturan
perundang-undangan yang berlaku. Peraturan perpajakan dapat berubah sesuai keputusan legislatif dan di luar kebijakan Kami.

15. Penilaian harga unit dilakukan pada setiap hari kerja, Senin sampai dengan Jumat, dengan menggunakan metode harga pasar yang berlaku bagi instrumen investasi yang mendasari masing-masing alokasi dana investasi yang dipilih.

16. Pemegang Polis tidak akan dikenakan biaya apapun apabila Pemegang Polis melakukan penarikan dana.

Disajikan NI PUTU ROSITAYANI ARYANA Kode Agen/FSC 00589462

Tanggal 18-Jan-2016 10:26:11
Tanda Tangan Agen/FSC Tanda Tangan Pemegang Polis
Saya telah menjelaskan isi ilustrasi ini kepada Pemegang Polis Saya telah memahami isi ilustrasi ini
14221101 SQS v1.6.2 Alt [22-Nov-2015 Agency] Hal 13/ 15
PRUmy child ILUSTRASI INI BUKAN SEBUAH KONTRAK ASURANSI

DISCLAIMER
YANG DIBERIKAN ATAS POLIS NOMOR: 10233816

Berdasarkan data yang digunakan untuk pembuatan ilustrasi ini, yang merupakan catatan untuk penanggung:
Total Manfaat untuk menentukan jenis medikal:
Dokumen yang harus dilampirkan:
Life 1 (Rp) 1 Formulir Perubahan Major Polis Non Syariah/ Syariah *

Meninggal 45,000,000 2 Quotation Alteration/Ilustrasi Perubahan Polis

Additional CC 0 3 Bukti pembayaran biaya perubahan Major Rp50.000,00 jika pembayaran dengan tunai/transfer.

ESCC / ESCC plus 0 4 Fotokopi kartu identitas diri (ID) Pemegang Polis yang masih berlaku

Total Additional CC 0 5 Fotokopi kartu identitas diri (ID) Tertanggung yang masih berlaku

Besarnya UP 45,000,000 6 Fotokopi kartu identitas diri (ID) Pembayar Premi/Kontributor apabila berbeda dengan Pemegang Polis.
7 Form Pernyataan Kesehatan

Total Manfaat untuk menentukan Fakultatif atau tidak:

Meninggal 45,000,000

Additional CC 0

ESCC / ESCC plus 0

ACC-CC 0

Total CC 0

TPD 45,000,000

ADD/AD 0

Fakultatif untuk manfaat: Tidak Fakultatif

* Jika Pemegang Polis adalah Badan Usaha, silakan mengisi Formulir Perubahan Major Polis Syariah/Non Syariah untuk
Pemegang Polis Badan Usaha

Disajikan NI PUTU ROSITAYANI ARYANA Kode Agen/FSC 00589462

Tanggal 18-Jan-2016 10:26:11
Tanda Tangan Agen/FSC Tanda Tangan Pemegang Polis
Saya telah menjelaskan isi ilustrasi ini kepada Pemegang Polis Saya telah memahami isi ilustrasi ini
14221101 SQS v1.6.2 Alt [22-Nov-2015 Agency] Hal 14/ 15
PRUmy child ILUSTRASI INI BUKAN SEBUAH KONTRAK ASURANSI

Nama Pemegang Polis GUSTI AYU RATNA DEWI Nomor SPAJ / Polis 10233816
Pekerjaan** DOCT Dokter

Nama Tertanggung Utama II GUSTI AYU RATNA DEWI

Usia Tahun Berikutnya 34 (13-Feb-1982)

Nama Pembayar Premi GUSTI AYU RATNA DEWI

Pekerjaan** DOCT Dokter

Instansi/Departemen DOKTER
Bidang Usaha Profesional Syarat* NM / Tidak Fakultatif
Total Penghasilan Rutin Tertanggung Utama II per null
Jabatan/Pangkat/Golongan DOKTER UMUM Bulan **
Total Penghasilan Rutin Pembayar Premi per Bulan ** Rp. 5 Juta s/d < Rp. 7,5 Juta

Nama Tertanggung Utama I ANAK AGUNG ISTRI DWI CHANDRA KUSUMA

Usia Tahun Berikutnya 1 (09-Mar-2015)
Jenis Kelamin Wanita / Bukan Perokok
Pekerjaan** NSTN Bukan Pelajar atau Mahasiswa

Kelas Pekerjaan** 1
Instansi/Departemen TIDAK BEKERJA
Bidang Usaha Tidak bekerja

Jabatan/Pangkat/Golongan BAYI

Syarat* NM / Tidak Fakultatif

Total Penghasilan Rutin Tertanggung Utama I per Bulan ** Tidak Berpenghasilan

* Jenis pemeriksaan di atas hanya berdasarkan pada informasi risiko yang ada dalam ilustrasi ini saja. Dalam hal terdapat informasi lain yang ditemukan ketika dilakukan proses underwriting, maka underwriter berhak mengubah ketentuan jenis
pemeriksaan tersebut.

**Merupakan bagian dari dasar penilaian underwriter dalam menerbitkan kontrak asuransi. Perbedaan informasi pada penghasilan di ilustrasi dengan SPAJ atau risk profile jika ada, akan menggunakan data yang tertinggi.

Disajikan NI PUTU ROSITAYANI ARYANA Kode Agen/FSC 00589462

Tanggal 18-Jan-2016 10:26:11
Tanda Tangan Agen/FSC Tanda Tangan Pemegang Polis
Saya telah menjelaskan isi ilustrasi ini kepada Pemegang Polis Saya telah memahami isi ilustrasi ini
14221101 SQS v1.6.2 Alt [22-Nov-2015 Agency] Hal 15/ 15