CLINICAL PATHWAYS PENYAKIT DALAM RSUD KALISAT

PNEUMONIA
2015
Nama Pasien Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis:
:…………………. ……………. tahun ……………….kg ………………………… cm ………………………………….
Diagnosis Awal: Kode ICD 10: J18.9 Rencana Rawat: 7 hari Biaya(Rp)
Pneumonia
Ruang Rawat:………. Kelas: …………. Tarif/hari(Rp Tgl Masuk Tgl Keluar Lama Rawat:
… ) ……………….. …………………………..… …………………………….. ………………..…… hari ……….……
…………
Aktifitas Hari Rawat 1 2 3 4 5 6 7
Hari Sakit … … … … … … …
Diagnosis Utama Pneumonia … … … … … … …
Penyerta ………….. … … … … … … …
Komplikasi Sepsis
… … … … … … …
Asessmen Klinis Visite □ □ □ □ □ □ □ ………….
Konsultasi □ □ ………….
Gizi Medik
Pemeriksaan Penunjang:
▪ Darah lengkap, urin Lengkap, SGOT, □
SGPT, BUN, SK
▪ Foto Thorax □
▪ EKG □ ………….
Tindakan IVFD…………cc/hr □ □ □ □ □ □ □ ………….
O2…………………. □ □ □ □ □ □ □ ………….
Nebulizer…………./hari □ □ □ □ □ □ □ ………….
Obat Levofloxacin 750 mg □ □ □ □ □ □ □ ………….
Ciprofloxacin 2 x 400 mg □ □ □ □ □ □ □ ………….
Cefotaxim 3x1 gram □ □ □ □ □ □ □
Cetfriaxon 1x2 gram □ □ □ □ □ □ □
Ceftazidim 3x1 gram □ □ □ □ □ □ □
Ampicillin/Sulbactam □ □ □ □ □ □ □
3x1,5 gram
Azithromisin 1x500 mg □ □ □ □ □ □ □
Ventolin □ □ □ □ □ □ □
nebul………../hari
Parasetamol 3x1 □ □ □ □ □ □ □
Ambroxol 3x1 □ □ □ □ □ □ □
Norepinehrin inj □ □ □ □ □ □ □ ………….
Nutrisi Diet TKTP □ □ □ □ □ □ □ ………….
Mobilisasi Bed Rest □ □ □ □ □ □ □
Duduk □
Jalan □
Hasil Kesadaran □ □ □ □ □ □ □
(Outcome)
Nafsu makan □ □ □ □ □ □ □

Demam □ □ □ □ □ □ □
Sesak □ □ □ □ □ □ □
Pendidikan Edukasi Penyakit □ □ □ □ □ □ □
& Rencana
pulang ①Istirahat, ②kontrol poli penyakit dalam 3 hari post KRS, ③Diet TKTP, ④ minum obat teratur
Kontrol Poli Penyakit
dalam ⑤Obat pulang: ciprofloxacin 2x1/Levofloxacin 1x500 mg (.............................), paracetamol 3x1
prn (..................................), Roborantia 1x1 sehari ( bila perlu) (...................................)

Varians …………………………….. … … … … … … …
…………………………….. … … … … … … …
Jumlah biaya
Nama perawat:….. Diagnosis Kode ICD 10 Jenis Tindakan Kode ICD 9 CM
DPJP:……………………….. Utama Pneumonia J18.9 Visite & Konsultasi

Verifikasi Keuangan: Penyerta ……………….. …………………………. IVFD dan injeksi

…………………………………… Komplikasi ………………... ………………………….