BAB I

STATUS PENDERITA NEUROLOGI

1.1 IDENTIFIKASI
Nama : Tn. S
Umur : 60 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Alamat : Jalur 8 jembatan 2 Kecamatan Muara Telang Desa Telang
Agama : Islam
MRS Tanggal : 14 Mei 2018
No. Rek. Med : 55.50.71

1.2 ANAMNESA (Alloanamnesa)

Penderita di rawat di RSUD Palembang Bari karena mengalami kelemahan
pada tungkai dan lengan sebelah kiri yang terjadi secara tiba-tiba.
Kurang lebih 2 hari SMRS pada saat istirahat penderita mengalami
kelemahan pada tungkai kiri dan lengan kiri tanpa disertai penurunan kesadaran.
Saat serangan penderita tidak merasa sakit kepala, mual dan muntah serta tanpa
disertai kejang. Saat serangan penderita tidak mengalami jantung bedebar-debar
dan tidak mengalami sesak nafas. Kelemahan pada tungkai kiri dan lengan kiri
dirasakan sama beratnya. Penderita tidak mengalami gangguan sensibilitas pada sisi
yang lemah. Sehari-hari penderita bekerja menggunakan tangan kanan. Penderita
masih dapat mengungkapkan isi pikirannya secara lisan, tulisan dan isyarat.
Penderita masih dapat mengerti isi pikiran orang lain yang diungkapkan baik secara
lisan, tulisan dan isyarat. Saat bicara mulut penderita tidak mengot dan bicaranya
tidak pelo.
Saat serangan penderita tidak mengalami jantung yang berdebar-debar
disertai sesak napas. Penderita tidak pernah mengalami bercak merah di kulit yang
tidak gatal, tidak nyeri dan sembuh sendiri. Penderita memiliki riwayat hipertensi
dan kencing manis selama 3 tahun. Riwayat penyakit jantung disangkal.
Penyakit seperti ini diderita untuk pertama kalinya.

1
 2

1.3 PEMERIKSAAN (Tanggal 14 Mei 2018 Pukul 13.00 wib)

Status Praesens Status Internus
Kesadaran : E4M6V5 Jantung: HR: 70x/menit. BJ 1-II normal, gallop(-)
murmur (-)
Gizi : kurus Paru-paru : Vesikuler (-), wheezing (-), ronkhi (-)
Suhu Badan : 37,4ºC Hepar : Tidak teraba
Nadi : 70 x/m Lien : Tidak teraba
Pernapasan : 20 x/m Anggota Gerak : Akral hangat, edema (-)
TD : 160/120 mmHgGenitalia : Tidak diperiksa
Berat Badan : Belum diperiksa
Tinggi Badan : Belum diperiksa

Status Psikiatrikus
Sikap : Kooperatif Ekspresi Muka : wajar
Perhatian : Ada Kontak Psikis : Ada

Status Neurologikus
A. KEPALA
Bentuk : Brachiocephaly
Ukuran : Normocephaly
Simetris : Simetris

B. LEHER
Sikap : Lurus Deformitas : Tidak ada
Torticolis : Tidak ada Tumor : Tidak ada
Kaku kuduk : Tidak ada Pembuluh darah : Tidak melebar
 3

C. SYARAF-SYARAF OTAK
N. Olfaktorius Kanan Kiri
Penciuman : tidak ada kelainan tidak ada kelainan
Anosmia : tidak ada tidak ada
Hyposmia : tidak ada tidak ada
Parosmia : tidak ada tidak ada

N.Opticus Kanan Kiri

Visus : Tidak diperiksa Tidak diperiksa
Campus visi

- Anopsia : Tidak ada Tidak ada

- Hemianopsia : Tidak ada Tidak ada
Fundus Oculi
- Papil edema : Tidak diperiksa Tidak diperiksa
- Papil atrofi : Tidak diperiksa Tidak diperiksa
- Perdarahan retina : Tidak diperiksa Tidak diperiksa

Nn. Occulomotorius, Trochlearis dan Abducens

Kanan Kiri
Diplopia : tidak ada tidak ada
Celah mata : Normal Normal
Ptosis : tidak ada tidak ada
Sikap bola mata
- Strabismus : tidak ada tidak ada
- Exophtalmus : tidak ada tidak ada
- Enophtalmus : tidak ada tidak ada
- Deviation conjugae : tidak ada tidak ada
Gerakan bola mata : ke segala arah ke segala arah
 4

Pupil
- Bentuk : Bulat Bulat
- Diameter : Ø 3 mm Ø 3 mm
- Isokor/anisokor : Isokor Isokor
- Midriasis/miosis : tidak ada tidak ada
- Refleks cahaya
- Langsung : Positif Positif
- Konsensuil : Positif Positif
- Akomodasi : Positif Positif
- Argyl Robertson : tidak ada tidak ada

N.Trigeminus
Kanan Kiri
Motorik
- Menggigit : Kuat Kuat
- Trismus : tidak ada tidak ada
- Refleks kornea : baik baik
Sensorik
- Dahi : Normal Normal
- Pipi : Normal Normal
- Dagu : Normal Normal

N.Facialis Kanan Kiri

Motorik
Mengerutkan dahi simetris
Menutup mata lagophtalmus tidak ada lagophtalmus tidak ada
Menunjukkan gigi tidak ada kelainan tidak ada kelainan
Lipatan nasolabialis simetris
Bentuk Muka
- Istirahat simetris
- Berbicara/bersiul simetris
 5

Sensorik
- 2/3 depan lidah : tidak ada kelainan tidak ada kelainan
Otonom
- Salivasi : normal normal
- Lakrimasi : normal normal
Chvostek’s sign : Tidak ada Tidak ada

N. Cochlearis Kanan Kiri

Suara bisikan : terdengar terdengar
Detik arloji : terdengar terdengar
Tes Weber : Tidak dilakukan pemeriksaan
Tes Rinne : Tidak dilakukan pemeriksaan

N. Glossopharingeus dan N. Vagus Kanan Kiri

Arcus pharingeus : Lurus
Uvula : ditengah
Gangguan menelan : tidak ada
Suara serak/sengau : tidak ada
Denyut jantung : Reguler
Refleks
- Muntah : tidak dilakukan
- Batuk : tidak dilakukan
- Okulokardiak : normal
- Sinus karotikus: normal
Sensorik
- 1/3 belakang lidah : tidak ada kelainan

N. Accessorius Kanan Kiri

Mengangkat bahu : kuat belum dapat dinilai
Memutar kepala : tidak ada hambatan tidak ada hambatan
 6

N. Hypoglossus Kanan Kiri

Menjulurkan lidah : lurus
Fasikulasi : tidak ada
Atrofi papil : tidak ada
Disartria : tidak ada kelainan
D. COLUMNA VERTEBRALIS
Kyphosis : tidak ada
Scoliosis : tidak ada
Lordosis : tidak ada
Gibbus : tidak ada
Deformitas : tidak ada
Tumor : tidak ada
Meningocele : tidak ada
Hematoma : tidak ada
Nyeri ketok : tidak ada

E. BADAN DAN ANGGOTA GERAK

FUNGSI MOTORIK
LENGAN Kanan Kiri
Gerakan : cukup Kurang
Kekuatan : 5 1
Tonus : eutoni hipertoni
Refleks fisiologis
- Biceps : normal meningkat
- Triceps: normal normal
- Periost radius : normal meningkat
- Periost ulna : normal normal
Refleks patologis
- Hoffman Tromner : Negatif Negatif
Trofik : Eutrofik Eutrofik
 7

TUNGKAI Kanan Kiri

Gerakan : cukup kurang
Kekuatan : 5 1
Tonus : eutoni hipertoni
Klonus : Negatif Negatif
- Paha : Negatif Negatif
- Kaki : Negatif Negatif
Refleks fisiologis
- KPR : normal meningkat
- APR : normal normal
Refleks patologis
- Babinsky : Negatif Negatif
- Chaddock : Negatif Negatif
- Oppenheim : Negatif Negatif
- Gordon : Negatif Negatif
- Schaeffer : Negatif Negatif
- Rossolimo : Negatif Negatif
- Mendel Bechterew : Negatif Negatif
Refleks kulit perut
- Atas : Normal
- Tengah : Normal
- Bawah : Normal
- Tropik : eutrofik

SENSORIK
Tidak ada kelainan sensori
 8

F. GAMBAR

Gerakan : Kurang Gerakan : Kurang

Kekuatan : 1 Kekuatan : 1
Refleks fisiologis : Refleks fisiologis :
Biceps : periost radii :
Hiperefleks Hiperefleks

Gerakan : Kurang Gerakan : Kurang

Kekuatan : 1 Kekuatan : 1
Refleks patologis : Refleks patologis :
Babinsky (-) Babinsky (-)
Chaddock (-) Chaddock (-)
Oppenheim (-) Oppenheim (-)
Gordon (-) Gordon (-)
Schaeffer (-) Schaeffer (-)
Rossolimo (-) Keterangan: Hemiparese sinistra tipe spastik Rossolimo (-)
Mendel Bechterew Mendel Bechterew
(-) (-)

G. GEJALA RANGSANG MENINGEAL

Kanan Kiri
Kaku kuduk : tidak ada tidak ada
Kernig : tidak ada tidak ada
Lasseque : tidak ada tidak ada
Brudzinsky
- Neck : tidak ada tidak ada
- Cheek : tidak ada tidak ada
- Symphisis : tidak ada tidak ada
- Leg I : tidak ada tidak ada
- Leg II : tidak ada tidak ada
 9

H. GAIT DAN KESEIMBANGAN

Gait Keseimbangan
Ataxia : belum dapat diperiksa Romberg: belum dapat diperiksa
Hemiplegic : belum dapat diperiksa Dysmetri
Scissor : belum dapat diperiksa - Jari-jari :belum dapat diperiksa
Propulsion : belum dapat diperiksa - Jari hidung :belum dapat diperiksa
Histeric : belum dapat diperiksa - Tumit-tumit :belum dapat diperiksa
Limping : belum dapat diperiksa - Dysdiadochokinesia : belum dapat
diperiksa
Steppage : belum dapat diperiksa - Trunk Ataxia : belum dapat diperiksa
Astasia-abasia : belum dapat diperiksa - Limb Ataxia : belum dapat diperiksa

I. GERAKAN ABNORMAL
Tremor : Tidak ada Ballismus : Tidak ada
Chorea : Tidak ada Dystoni : Tidak ada
Athetosis : Tidak ada Myoclonic : Tidak ada
J. FUNGSI VEGETATIF
Miksi : normal
Defekasi : normal
Ereksi : Tidak diperiksa
K. FUNGSI LUHUR
Afasia motorik : tidak ada Apraksia : tidak ada
Afasia sensorik : tidak ada Agrafia : tidak ada
Afasia nominal : tidak ada Alexia : tidak ada
KOLUMNA VERTEBRALIS
Kyphosis : tidak ada Tumor : tidak ada
Lordosis : tidak ada Meningocele : tidak ada
Gibbus : tidak ada Hematoma : tidak ada
Deformitas : tidak ada Nyeri ketok : tidak ada
 10

SKOR SIRIRAJ

(2,5 X DK) + (2 X MT) + (2 X NK) + (0,1 X TD) – (3 X TA) – 12

1 Kesadaran ( x 2,5 ) Bersiaga 0

Pingsan 1
Semi koma, koma 2
2 Muntah ( x 2 ) No 0
Yes 1
3 Nyeri kepala dalam No 0
2 jam ( x 2 ) Yes 1
4 Tekanan Diastolik ( DBP ) DBP x 0,1
5 Atheroma markers ( x 3 ) none 0
diabetes, angina, 1/> 1
claudicatio intermitten

Konstanta - 12

(2,5 x 0) + (2 x 0) + (2 x 0) + (0,1 x 120) - (3 x 1) – 12 = -3

Interpretasi : Stroke Non Hemoragik

Gajah Mada:

1. Penurunan kesadaran
Penderita Stroke Akut  2. Sakit kepala
3. Refleks patologi

Ketiganya atau 2 dari ketiganya ada

Penurunan kesadaran (+), sakit kepala (-), refleks patologis (-) Stroke
Hemoragi
Penurunan kesadaran (-), sakit kepala (+), reflek patolgi (-)
Penurunan kesadaran (-), sakit kepala (-), refleks patologi (+)  Stroke non
hemoragik
Pada pasien ini didapatkan :
Nyeri kepala (-), Penurunan kesadaran (-), Refleks Babinski(-)  tidak
ditemukan gejala dari 3 itu menandakan bahwa stroke non hemoragik.
 11

1.4. PEMERIKSAAN LABORATORIUM (tanggal 14 Mei 2018 )

Darah
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI NORMAL
Hb 20 g/dl 14-16
Hematokrit 63 % 40-48
Leukosit 12.900 /ul 5000-10000
Trombosit 299.000 /ul 150.000-400.000
Hitung jenis
 Basofil 0 % 0-1
 Eosinofil 0 % 1-3
 Batang 0 % 2-6
 Segmen 78 % 50-70
 Limfosit 16 % 20-40
 Monosit 6 % 2-8

PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI NORMAL

Glukosa sewaktu 150 mg/dl <180
Trigliserida 101 mg/dl <200
Kolesterol total 101 mg/dl <200
Creatinine 1,09 mg/dl 0,6-1,1
Kolesterol LDL 55 mg/dl <130
Kolesterol HDL 25 mg/dl >50

Urine : Tidak diperiksa

Faeces : Tidak diperiksa
Liquor cerebrospinalis : Tidak diperiksa
 12

1.5. PEMERIKSAAN KHUSUS

Rontgen foto cranium : Tidak diperiksa
Rontgen foto thoraks : Tidak diperiksa
Rontgen foto columna vertebralis : Tidak diperiksa
Electro Encephalo Graphy : Tidak diperiksa
Arteriography : Tidak diperiksa
Pneumography : Tidak diperiksa
Lain-lain (CT-Scan) : Diperiksa
CT-Scan Kepala Non Kontras (tanggal 14 Mei 2018 )
 13

Hasil Ekspertise:
- Tampak lesi hypodens disertai bagian hiperdens minimal di Parietoocipital
kanan, lesi hypodens di Frontoparietal kanan dan Corona radiata kanan..
Differensiasi gray dan white matter baik.
- Sistem ventrikel baik, sulci/gyri baik
- Tak tampak pergeseran garis tengah
- Infratentorial : cerebellum dan CPA baik
- Tak tampak perselubungan pada sinus paranasal
- Pneumatisasi air cell mastoid kanan dan kiri baik
- Bulbus occuli dan ruang retroorbita kanan kiri baik
- Tulang-tulang cranium baik
Kesan: Infark cerebri ischemic di frontoparietal kanan dan corona radiata
kanan.
 14

1.6. RINGKASAN ANAMNESA

Penderita di rawat di RSUD Palembang Bari karena mengalami kelemahan
pada tungkai dan lengan sebelah kiri yang terjadi secara tiba-tiba.
Kurang lebih 2 hari SMRS pada saat penderita akan buang air kecil tiba-tiba
penderita mengalami kelemahan pada tungkai kiri dan lengan kiri tanpa disertai
penurunan kesadaran. Saat serangan penderita tidak merasa sakit kepala, mual dan
muntah serta tanpa disertai kejang. Saat serangan penderita tidak mengalami
jantung bedebar-debar dan tidak mengalami sesak nafas. Kelemahan pada tungkai
kiri dan lengan kiri dirasakan sama beratnya. Penderita tidak mengalami gangguan
sensibilitas pada sisi yang lemah. Sehari-hari penderita bekerja menggunakan
tangan kanan. Penderita masih dapat mengungkapkan isi pikirannya secara lisan,
tulisan dan isyarat. Penderita masih dapat mengerti isi pikiran orang lain yang
diungkapkan baik secara lisan, tulisan dan isyarat. Saat bicara mulut penderita tidak
mengot dan bicaranya tidak pelo.
Penderita memiliki riwayat kencing manis selama 3 tahun. Riwayat
hipertensi disangkal. Riwayat penyakit jantung disangkal
Penyakit seperti ini di derita untuk pertama kalinya.

Status Praesens Status Internus

Kesadaran : E4M6V5 Jantung :
HR: 70x/menit. BJ 1-II normal, gallop (-),
murmur(-)
Gizi : kurus Paru-paru : Vesikuler (-), wheezing (-), ronkhi (+)
Suhu Badan : 37,4 ºC Hepar : Tidak teraba
Nadi : 70 x/m Lien : Tidak teraba
Pernapasan : 20 x/m Anggota Gerak : Akral hangat, edema (-)
TD : 160/120 mmHg Genitalia : Tidak diperiksa
Berat Badan : Belum diperiksa
Tinggi Badan : Belum diperiksa
 15

Status Psikiatrikus
Sikap : kooperatif Ekspresi Muka : wajar
Perhatian : Ada Kontak Psikis : Ada

FUNGSI MOTORIK
LENGAN Kanan Kiri
Gerakan : cukup Kurang
Kekuatan : 5 1
Tonus : eutoni Hipertoni
Refleks fisiologis
- Biceps : normal Hiperrefleks
- Triceps : normal normal
- Periost radius : normal Hiperrefleks
- Periost ulna : normal normal
Refleks patologis
- Hoffman Tromner : Negatif Negatif
Trofik : Eutrofik Eutrofik

TUNGKAI Kanan Kiri

Gerakan : cukup kurang
Kekuatan : 5 1
Tonus : eutoni Hipertoni
Klonus : Negatif Negatif
- Paha : Negatif Negatif
- Kaki : Negatif Negatif
Refleks fisiologis
- KPR : normal Hiperrefleks
- APR : normal normal
Refleks patologis
- Babinsky : Negatif Negatif
- Chaddock : Negatif Negatif
 16

- Oppenheim : Negatif Negatif

- Gordon : Negatif Negatif
- Schaeffer : Negatif Negatif
- Rossolimo : Negatif Negatif
- Mendel Bechterew : Negatif Negatif
Refleks kulit perut
- Atas : Normal
- Tengah : Normal
- Bawah : Normal
- Tropik : eutrofik

DIAGNOSA KLINIK : Hemiparese sinistra tipe spastik

DIAGNOSA TOPIK : Lesi di kapsula interna hemisferium cerebri dextra
DIAGNOSA ETIOLOGI : Stroke Non Hemoragik (Trombosis Cerebri)
DIAGNOSA TAMBAHAN : Hipertensi Emergensi + Diabetes Mellitus tipe 2

V. PENGOBATAN
• IVFD RL gtt. 20 x/menit • Amlodipine 1x10 mg
• Injeksi ranitidin 2x1 amp (iv) • Neurodex 1x1 tab
• Injeksi citicoline 2x500 mg (iv) • Metformin 2x1 mg
• Aspilet 2x80 mg • Asam mefenamat 3x500 mg
• Valsartan 1x160mg • CT Scan kepala

VI. PROGNOSA
Quo ad Vitam : dubia ad bonam
Quo ad Functionam : dubia ad bonam
 17

LEMBAR FOLLOW UP
TANGGAL /
PERJALANAN PENYAKIT INSTRUKSI
PUKUL
15 Mei 2018 Keluhan: lengan dan tungkai kiri sulit • IVFD RL gtt. 20
pukul 06.00 digerakkan x/menit
Status Generalis • Injeksi ranitidin 2x1
• Kesadaran : E4M6V5 amp (iv)
• TD : 140/90 mmHg • Injeksi citicoline
• HR : 72 x/menit 2x500 mg (iv)
• RR : 20 x/menit • Aspilet 2x80 mg
• Temp : 36,8oC • Valsartan 1x160mg
Nervi Cranialis • Amlodipine 1x10 mg
N.I: normal • Neurodex 1x1 tab
N.II: normal
• Metformin 2x500 mg
N.III, IV, VI: normal
• Asam mefenamat
N.V: normal
3x500 mg
N.VII: normal
N. VIII: normal
N.IX, X: normal
N.XII: normal
Columna Vertebralis: tidak diperiksa
Fungsi Motorik
LENGAN Kanan Kiri
Gerakan : cukup kurang
Kekuatan : 5 1
Tonus : eutoni Hipertoni
Refleks fisiologis
- Biceps : Normal Hiperefleks
- Triceps : Normal Normal
- P. Radius : Normal Hiperefleks
 18

- P. Ulna : Normal Normal

Refleks patologis
- Hoffman T : tidak ada tidak ada
TUNGKAI Kanan Kiri
Gerakan : cukup Kurang
Kekuatan : 5 1
Tonus : Eutoni Hipertoni
Klonus
- Paha : tidak ada tidak ada
- Kaki : tidak ada tidak ada
Refleks fisiologis
- KPR : Normal Hiperefleks
- APR : Normal Normal
Refleks patologis
- Babinsky : negatif Positif
- Chaddock : negatif negatif
- Oppenheim : negatif negatif
- Gordon : negatif negatif
- Schaeffer : negatif negatif
- Rossolimo : negatif negatif
- Mendel B : negatif negatif
Gejala rangsang meningeal : kaku kuduk
(-)
Fungsi luhur : normal
Gerakan abnormal : tidak ada
Fungsi vegetatif:
Miksi: normal
Defekasi: normal
Ereksi: tidak diperiksa
Diagnosis Klinik :
Hemiparese sinistra tipe spastik
 19

Diagnosis Topik :
Lesi di capsula interna hemisferium cerebri
dextra
Diagnosis Etiologi :
Stroke Non Hemoragik (Trombosis
Cerebri)

TANGGAL /
PERJALANAN PENYAKIT INSTRUKSI
PUKUL
16 Mei 2018 Keluhan: susah BAB • IVFD RL gtt. 20
pukul 07.00 Status Generalis x/menit
• Kesadaran : E4M6V5 • Injeksi ranitidin 2x1
• TD : 140/90 mmHg amp (iv)
• HR : 80 x/menit • Injeksi citicoline
• RR : 20 x/menit 2x500 mg (iv)

• Temp : 36,7oC • Aspilet 2x80 mg

Nervi Cranialis • Valsartan 1x160mg
N.I: normal • Amlodipine 1x10 mg
N.II: normal • Neurodex 1x1 tab
N.III, IV, VI: normal
• Metformin 2x500 mg
N.V: normal
• Asam mefenamat
N.VII: normal
3x500 mg
N. VIII: normal
• Dulcolax supp
N.IX, X: normal
N.XII: normal
Columna Vertebralis: tidak diperiksa
Fungsi Motorik
LENGAN Kanan Kiri
Gerakan : cukup kurang
Kekuatan : 5 1
 20

Tonus : eutoni Hipertoni

Refleks fisiologis
- Biceps : Normal Hiperefleks
- Triceps : Normal Normal
- P. Radius : Normal Hiperefleks
- P. Ulna : Normal Normal
Refleks patologis
- Hoffman T : tidak ada tidak ada
TUNGKAI Kanan Kiri
Gerakan : cukup Kurang
Kekuatan : 5 1
Tonus : Eutoni Hipertoni
Klonus
- Paha : tidak ada tidak ada
- Kaki : tidak ada tidak ada
Refleks fisiologis
- KPR : Normal Hiperefleks
- APR : Normal Normal
Refleks patologis
- Babinsky : negatif Positif
- Chaddock : negatif negatif
- Oppenheim : negatif negatif
- Gordon : negatif negatif
- Schaeffer : negatif negatif
- Rossolimo : negatif negatif
- Mendel B : negatif negatif
Gejala rangsang meningeal : kaku kuduk
(-)
Fungsi luhur : normal
Gerakan abnormal : tidak ada
Fungsi vegetatif:
 21

Miksi: normal
Defekasi: normal
Ereksi: tidak diperiksa
Diagnosis Klinik :
Hemiparese sinistra tipe spastik
Diagnosis Topik :
Lesi di capsula interna hemisferium cerebri
dextra
Diagnosis Etiologi :
Stroke Non Hemoragik (Trombosis
Cerebri)
TANGGAL / PERJALANAN PENYAKIT INSTRUKSI
PUKUL
17 Mei 2018 Keluhan: tidak ada • IVFD RL gtt. 20
pukul 07.00 Status Generalis x/menit
• Kesadaran : E4M6V5 • Injeksi ranitidin 2x1
• TD : 140/90 mmHg amp (iv)
• HR : 72 x/menit • Injeksi citicoline
• RR : 20 x/menit 2x500 mg (iv)

• Temp : 36,7oC • Aspilet 1x80 mg

Nervi Cranialis • Amlodipine 1x10 mg
N.I: normal • Valsartan 1x160mg
N.II: normal • Clopidogrel 1x75 mg
N.III, IV, VI: normal
• Neurodex 1x1 tab
N.V: normal
• Metformin 2x500 mg
N.VII: normal
• Asam mefenamat
N. VIII: normal
3x500 mg
N.IX, X: normal
• Sucralfat syrup 3x1
N.XII: normal
sendok
Columna Vertebralis: tidak diperiksa
 22

• Spironolakton 1x25
mg
Fungsi Motorik • Valisanbe 1x5 mg
LENGAN Kanan Kiri • Fisioterapi
Gerakan : cukup kurang
Kekuatan : 5 3
Tonus : eutoni Hipertoni
Refleks fisiologis
- Biceps : Normal Hiperefleks
- Triceps : Normal Normal
- P. Radius : Normal Hiperefleks
- P. Ulna : Normal Normal
Refleks patologis
- Hoffman T : tidak ada tidak ada
TUNGKAI Kanan Kiri
Gerakan : cukup Kurang
Kekuatan : 5 2
Tonus : Eutoni Hipertoni
Klonus
- Paha : tidak ada tidak ada
- Kaki : tidak ada tidak ada
Refleks fisiologis
- KPR : Normal Hiperefleks
- APR : Normal Normal
Refleks patologis
- Babinsky : negatif Positif
- Chaddock : negatif negatif
- Oppenheim : negatif negatif
- Gordon : negatif negatif
- Schaeffer : negatif negatif
- Rossolimo : negatif negatif
 23

- Mendel B : negatif negatif

Gejala rangsang meningeal : kaku kuduk (-)
Fungsi luhur : normal
Gerakan abnormal : tidak ada
Fungsi vegetatif:
Miksi: normal
Defekasi: normal
Ereksi: tidak diperiksa
Diagnosis Klinik :
Hemiparese sinistra tipe spastik
Diagnosis Topik :
Lesi di capsula interna hemisferium cerebri
dextra
Diagnosis Etiologi :
Stroke non hemoragik (Trombosis Cerebri)

TANGGAL /
PERJALANAN PENYAKIT INSTRUKSI
PUKUL
18 Mei 2018 Keluhan: tidak ada • IVFD RL gtt. 20
pukul 07.00 Status Generalis x/menit
• Kesadaran : E4M6V5 • Injeksi ranitidin 2x1
• TD : 140/90 mmHg amp (iv)
• HR : 78 x/menit • Injeksi citicoline
• RR : 20 x/menit 2x500 mg (iv)

• Temp : 36,5oC • Aspilet 1x80 mg

Nervi Cranialis • Amlodipine 1x10 mg
N.I: normal • Valsartan 1x160mg
N.II: normal • Neurodex 1x1 tab
N.III, IV, VI: normal
• Clopidogrel 1x75 mg
N.V: normal
 24

N.VII: normal • Spironolakton 1x25

N. VIII: normal mg
N.IX, X: normal • Valisanbe 1x5 mg
N.XII: normal • Metformin 2x500 mg
Columna Vertebralis: tidak diperiksa
• Asam mefenamat
Fungsi Motorik
3x500 mg
LENGAN Kanan Kiri
• Sucralfat syrup 3x1
Gerakan : cukup kurang
sendok
Kekuatan : 5 3
• Fisioterapi
Tonus : eutoni Hipertoni
Refleks fisiologis
- Biceps : Normal Hiperefleks
- Triceps : Normal Normal
- P. Radius : Normal Hiperefleks
- P. Ulna : Normal Normal
Refleks patologis
- Hoffman T : tidak ada tidak ada
TUNGKAI Kanan Kiri
Gerakan : cukup Kurang
Kekuatan : 5 3
Tonus : Eutoni Hipertoni
Klonus
- Paha : tidak ada tidak ada
- Kaki : tidak ada tidak ada
Refleks fisiologis
- KPR : Normal Hiperefleks
- APR : Normal Normal
Refleks patologis
- Babinsky : negatif Positif
- Chaddock : negatif negatif
- Oppenheim : negatif negatif
 25

- Gordon : negatif negative

- Schaeffer : negatif negatif
- Rossolimo : negatif negatif
- Mendel B : negatif negatif
Gejala rangsang meningeal : kaku kuduk
(-)
Fungsi luhur : normal
Gerakan abnormal : tidak ada
Fungsi vegetatif:
Miksi: normal
Defekasi: normal
Ereksi: tidak diperiksa
Diagnosis Klinik :
Hemiparese sinistra tipe spastik
Diagnosis Topik :
Lesi di capsula interna hemisferium cerebri
dextra
Diagnosis Etiologi :
Stroke Non Hemorrhagik (Trombosis
Cerebri)