Check List Pe

Berdasarkan Peraturan Mente

Tentang Syarat sy

Jangka Pemeriksaan :
Periode Pemeriksaan :

Tekanan Tabung Kondisi Luar Ta

No. Lokasi APAR Jenis APAR Berat APAR
Green Red Tabung Handle
1 Lt. 1 ( Pintu Masuk Pasien Radiologi )
2 Lt. 1 ( Ruang IGD )
3 Lt. 1 ( Hidran )
4 Lt. 1 ( Depan IGD )
5 Lt. 1 ( Koridon Depan R. Gas Medis )
6 Lt. 1 ( Ruang Gizi )
7 Lt. 1 ( Deket Ruang Linen )
8 Lt. 1 ( Dekat Informasi )
9 Lt. 1 (Ruang Kosong Belakang)
10 Lt. 2 ( Dekat Hydran )
11 Lt. 2 ( Depan Lift Barang)
12 Lt. 2 ( Nurse Station deket P. Mata )
13 Lt. 2 ( Ruang Laboratorium )
14 Lt. 2 ( Gudang Farmasi )
15 Lt. 2 ( Ruang Obat )
16 Lt. 2 ( Ruang Konsultasi )
17 Lt. 2 ( Ujung menuju Ram )
18 Lt. 3 ( Depan Tangga Darurat )
19 Lt. 3 ( Samping Tangga Darurat )
20 Lt. 3 ( Ujung nenuju Ram )
21 Lt. 3 ( Dalam Ruang ICCU )
22 Lt. 3 ( Dalam Ruang ICU )
23 Lt. 3 (Dalam ICU, dekat nurse station)
24 Lt. 3 ( Ruang OK )

1
 Tekanan Tabung Kondisi Luar Ta
No. Lokasi APAR Jenis APAR Berat APAR
Green Red Tabung Handle
25 Lt. 3 ( Ruang CSSD )
26 Lt. 3 ( Dalam Ruang Tunggu Pasien )
27 Lt. 3 ( Lift )
28 Lt. 5 ( Samping Tangga Darurat )
29 Lt. 5 ( Samping Ruang Konsultasi )
30 Lt. 5 ( Ujung menuju Ram )
31 Lt. 5 ( Depan Meja Security )
32 Lt. 5 ( Depan Lift Belakang )
33 Lt. 5 ( Samping Administrasi & Server )
34 Lt. 5 ( Nurse Station )
35 Lt. 6 ( Dalam R. Medical Chek Up )
36 Lt. 6 ( Tangga Darurat )
37 Lt. 6 ( Arah Koridor )
38 Lt. 6 ( Nurse Station Kelas 2 )
39 Lt. 6 ( Nurse Station Kelas 3 )
40 Lt. 6 ( ujung menuju Ram )
41 Lt. 6 ( Depan Lift )
42 Lt. 7 ( Deket Tangga Darurat )
43 Lt. 7 ( Arah Koridor )
44 Lt. 7 ( Nurse Sation Kelas 1 )
45 Lt. 7 ( Nurse Sation Kelas VVIP )
46 Lt. 7 ( Menuju Ram )
47 Lt. 7 ( Lift Belakang )
48 Lt. 7 ( Depan R. Komite Keperawatan )
49 Lt. 8 ( Menuju Ram )
50 Lt. 8 ( Dekat Tangga Darurat )
51 Lt. 8 ( Dekat Hydran )
52 Lt. 8 ( Arah Koridor )
53 Lt. 8 ( Samping HD )

2
 st Pemeriksaan Alat Pemadam Api Ringan
Menteri Tenaga Kerja dan Trasmigrasi No. Per 04/MEN/ 1980
at syarat Pemasangan dan Pemeliharaan APAR
Tim Kesehatan dan Ke

Diperiksa Oleh

Tanggal Pemeriksaan

Luar Tabung Kartu Bukti Pemeriksaan Metode Pemenuhan

PIC Tgl
Label Selang Label Berlaku sampai Isi ulang Ganti baru Tera ulang

3
Luar Tabung Kartu Bukti Pemeriksaan Metode Pemenuhan
PIC Tgl
Label Selang Label Berlaku sampai Isi ulang Ganti baru Tera ulang

4
sehatan dan Keselamatan Kerja

Tanda Tangan

Diketahui Oleh

Ket

5
Ket