Lap Gilut New Puskesmas2018

Formulir I
IDENTITAS PUSKESMAS
Periode/Kondisi Data : 30 Juni ...................... / 31 Desember ...................... *)

Waktu Pelaporan : ………… / ………….........… (Bulan / Tahun)
Kabupaten/Kota : …………………….
Propinsi : …………………….
Jumlah Kunjungan
Jenis Puskesmas Titik Koordinat Wilayah Kerja Letak Administrasi Kriteria
Pasien/ Tahun
Nomor Kode No. Telp
No. Nama Puskesmas Kecamatan Alamat Jumlah Ibukota Ibukota Kota Sangat
Puskesmas Puskesmas Luas Jumlah Ibukota Dasar No. SK Rawat Rawat
Perawatan Non Perawatan Garis Lintang Garis Bujur Keca Kabu Metro Biasa Terpencil Terpenci
Wilayah Desa Kelurahan Penduduk Provinsi Bupati/Walikota Jalan Inap
matan paten politan l
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 21 21 21
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
dst
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Catatan:
1. Diisi sesuai dengan jumlah Puskesmas di Kab/Kota
Formulir II
SARANA

Luas Bangunan Kondisi Bangunan Puskesmas Kondisi Rumah Dinas Medis (Dokter) Kondisi Rumah Dinas Non Medis
No. Nama Puskesmas Rawat Jalan

Rusak Rusak Rusak Rusak Rusak Rusak Rusak Rusak Rusak Rusak Rusak Rusak
(Poli + Rawat Inap Luas Tanah Baik Jumlah Baik Jumlah Baik Jumlah
Ringan Sedang Berat Total Ringan Sedang Berat Total Ringan Sedang Berat Total
Kantor)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
1 0 0 0 0
2 0 0 0 0
3 0 0 0 0
4 0 0 0 0
5 0 0 0 0
6 0 0 0 0
7 0 0 0 0
8 0 0 0 0
9 0 0 0 0
10 0 0 0 0
11 0 0 0 0
12 0 0 0 0
13 0 0 0 0
14 0 0 0 0
15 0 0 0 0
16 0 0 0 0
17 0 0 0 0
18 0 0 0 0
19 0 0 0 0
20 0 0 0 0
dst 0 0 0 0
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Formulir III
PRASARANA PUSKESMAS

KONDISI JALAN MENUJU

SUMBER AIR SUMBER LISTRIK AMBULANS SEPEDA MOTOR
Jumlah PUSKESMAS
No. Nama Puskesmas Tempat
Tidur Tenaga Rusak Rusak Rusak Rusak Rusak Rusak Rusak Rusak
PAM Sumur Mata Air PAH Lainnya PLN Generator Lainnya Baik Jumlah Baik Jumlah Aspal Tanah Lainnya
Surya Ringan Sedang Berat Total Ringan Sedang Berat Total
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
1 0
2 0
3 0
4 0
5 0
6 0
7 0
8 0
9 0
10 0
11 0
12 0
13 0
14 0
15 0
16 0
17 0
18 0
19 0
20 0
dst 0
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Formulir IX
AKSESIBILITAS

AKSES KE PUSKESMAS AKSES KE RUJUKAN

No. Nama Puskesmas Jarak ke Waktu tempuh ke
Jarak ke desa Waktu tempuh ke Transportasi yang digunakan Transportasi yang digunakan Jenis tempat rujukan
tempat rujukan tempat rujukan Puskesm
terjauh (KM2) desa terjauh (Menit R4 R2 Perahu Lainnya R4 R2 Perahu Lainnya RSUD RS Swasta
(KM2) (Menit) as
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1 0 0 0 0
2 0 0 0 0
3 0 0 0 0
4 0 0 0 0
5 0 0 0 0
6 0 0 0 0
7 0 0 0 0
8 0 0 0 0
9 0 0 0 0
10 0 0 0 0
11 0 0 0 0
12 0 0 0 0
13 0 0 0 0
14 0 0 0 0
15 0 0 0 0
16 0 0 0 0
17 0 0 0 0
18 0 0 0 0
19 0 0 0 0
20 0 0 0 0
dst 0 0 0 0
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Formulir
KELENGKAPAN ALAT GIGI
Periode/Kondisi Data : Januari

Waktu Pelaporan : 2018
Puskesmas : Plosoklaten
Kabupaten : Kediri
SET SET
DENTAL UNIT SET DIAGNOSTIK SET ART SET SKELING STERILISASI KETERANGAN KEBUTUHAN
PENAMBALAN PENCABUTAN
No. Nama Puskesmas
Jumlah Kondisi Jumlah Kondisi Jumlah Kondisi Jumlah Kondisi Jumlah Kondisi Jumlah Kondisi Jumlah Kondisi Nama Alat Jumlah Minimal
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1 Plosoklaten 1 Baik 10 Baik 5 Baik 5 Baik 1 Baik 0 1 baik Set skeling

2
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
dst
Jumlah 1 0 10 0 5 0 5 0 1 0 0 0 1 0
Keterangan
*) = Data per bln
KEBUTUHAN BAHAN HABIS KEBUTUHAN ALAT PELAYANAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT
PAKAI GIGI DAN MULUT
Bahan Tambal dan Endodontik Set Diagnostik
Eugenol Kaca Mulut
Formokresol Pinset
Gutta Pecha dan Paper Point Excavator
Calxyl Sonde (Lurus + Lengkung)
CHKM Set Tambal
Pasta Devitalisasi (non Arsen) Bur Bundar
Pasta Pengisi Saluran Akar Bur Fissure
Fletcher Bur Inverted
GIC Bur Arkansas
Komposit Agate Spatel
Articulating Paper Sement Spatel
Bahan Anestesi Glass Lab
Lidocain Cement Stopper
Pehacain Plastic Filling Instrument
Clorethyl Spray Matriks Band
Disposible Spuit Seluloid Strip
Bahan Cetak Prosto Endodonti Set
Impression Set Pencabutan
Gips Set Tang Anak
Wax Set Tang Dewasa
Bahan Lain Bein
Alkohol Crayer
Bethadin Knabel Tang
Sarung Tangan Scalpel (Handle + Blade)
Masker Klem
Kasa Cheek & Lip Retactor
Kasa Steril Finger Protector
Kapas Set Skalling
Kapas Steril Hoe Scaller ( Ki & Ka)
Scaller Standar bentuk Tombak
Scaller Standar Bulan Sabit
Chisel Scaller ( Ki & Ka)
Bone Curetase
Periodontal Probe
Set Prostodonsi
Sendok cetak RA dan RB ukuran
A, B, C
Spatel pengaduk bahan cetak/
stone gips
Mangkuk karet tempat adukan
bahan cetak/stone gips
Le Cron
Pisau Gips
Sliding calipers (jangka sorong)
Okludator/Artikulator
Set ART
Kaca mulut datar no 5
Sonde lengkung (half moon)
Pinset dental
Hatchet
Spoon excavator kecil
Spoon excavator medium
Spoon excavator besar
Double ended aplier & carver
Spatula plastik
Batu asah
Set Alat Lain

Sterilisator
Neir bekken
Deppen disk
Deppen Glas
Bak Instrument
Korentang
UKGS Kit
Formulir
Periode/Kondisi Data : Februari

Kabupaten : Kediri
SET SET
No. Nama Puskesmas
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

2
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Jumlah 1 0 10 0 5 0 5 0 1 0 0 0 1 0
Keterangan
*) = Data per bln
Formulir
Periode/Kondisi Data : Maret

Kabupaten : Kediri
SET SET
No. Nama Puskesmas
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

2
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Jumlah 1 0 10 0 5 0 5 0 1 0 0 0 1 0
Keterangan
*) = Data per bln
Formulir
Periode/Kondisi Data : April

Kabupaten : Kediri
SET SET
No. Nama Puskesmas
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1 Plosoklaten 1 Baik 10 Baik 5 Baik 5 Baik 1 Baik 0 1 baik Set Cabut anak
2 Set Scaler Elektric
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Jumlah 1 0 10 0 5 0 5 0 1 0 0 0 1 0
Keterangan
*) = Data per bln
Formulir
Periode/Kondisi Data : Mei

Kabupaten : Kediri
SET SET
No. Nama Puskesmas
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Jumlah 1 0 10 0 5 0 5 0 1 0 0 0 1 0
Keterangan
*) = Data per bln
Formulir
Periode/Kondisi Data : Juni

Kabupaten : Kediri
SET SET
No. Nama Puskesmas
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1 Plosoklaten 1 Baik 10 Baik 5 Baik 5 Baik 1 Baik 0 1 baik Set Cabut anak 1 Set
2 Set Scaler Elektric 1 Set
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Jumlah 1 0 10 0 5 0 5 0 1 0 0 0 1 0
Keterangan
*) = Data per bln
Formulir
Periode/Kondisi Data : Juli

Kabupaten : Kediri
SET SET
No. Nama Puskesmas
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Jumlah 1 0 10 0 5 0 5 0 1 0 0 0 1 0
Keterangan
*) = Data per bln
Formulir
Periode/Kondisi Data : Agustus

Kabupaten : Kediri
SET SET
No. Nama Puskesmas
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Jumlah 1 0 10 0 5 0 5 0 1 0 0 0 1 0
Formulir
DIAGNOSA DAN TINDAKAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT
Periode/Kondisi Data : ...................... / ...................... *)

Waktu Pelaporan : JANUARI / 2018
Kabupaten/Kota : Kediri
Propinsi : Jawa Timur
JUMLAH KASUS
JUMLAH KASUS BARU (UMUR DAN JENIS KELAMIN)
LAMA
NO URAIAN KEGIATAN 13- 15- 19- 35- 45-
0-4 5-6 7-11 12 >65
14 18 34 44 64 L P JMLH L P JMLH
THN THN THN THN THN
THN THN THN THN THN
I DATA PASIEN
1 Jumlah Kunjungan Baru Rawat Jalan Gigi 2 9 24 2 11 53 29 29 3 3 46 122 168
2 Jumlah Kunjungan Lama Rawat Jalan Gigi 1 3 1 3 12 5 6 1 2 28 30
II PENYAKIT JARINGAN KERAS GIGI/KARIES GIGI

Gangguan perkembangan dan 1 1 1 1 2
1 K00
erupsi gigi
2 K01 Gigi terbenam dan gigi impaksi 2 1 2 2 1 1
Karies Dini/karies email tanpa
3 K02.0
kavitas
4 K02.1
karies email/karies dentin/karies 3 10 5 2 2 2 17 19 5 5
sementum/akar
5 K02.2
6 K02.3 Karies terhenti/arested caries

karies mencapai pulpa vital gigi
7 K02.8
suslung
K03,K03.1
8 Atrisi ,Abrasi,Erosi
, K03.2
III PENYAKIT PULPA DAN PERIAPIKAL

1 K04.0 Iritasi pulpa gigi tetap muda
2 K04.0 Hyperemi pulpa gigi tetap muda
3 K04.00 Pulpitis reversible 1 2 3 21 12 9 10 21 31 5 5
4 K04.1 Nekrosis pulpa/gangren pulpa 1 1 3 3 6 7 7 2 5 7
JUMLAH KASUS
LAMA
0-4 5-6 7-11 12 >65
14 18 34 44 64 L P JMLH L P JMLH
THN THN THN THN THN
THN THN THN THN THN
Nekrosis pulpa/gangren pulpa gigi 2 3 1 4 4 4 1
5 K04.1
tinggal akar
6 KO44.01 Pulpitis irreversible
IV PENYAKIT PERIODONTAL
1 K05.1 Gingivitis akibat plak mikrobial
Periodontitis kronis dengan

2 K05.3 kehilangan jaringan periodontal 1 2 1 3 12 6 10 3 6 29 35 3 3
ringan/ sedang
3 K03.66 Oral hygine buruk 3 9 4 5 10
4 K12.0 Stomatitis aftosa
5 K.13.01 Angular cellitis
V KEGAWATDARURATAN
1 K04.7 Abces periapikal 1 3 4 3 1 1 1 3 3 6 12
2 K05.2 Abces periodontal
VI LAIN - LAIN
1 K0.49 Nyeri orofasial
2 K0063 Persistensi gigi sulung 2 16 1 9 11 20
Akar gigi tertinggal facial 1 1
3 K08.3
fenetrasi/ulcus dekubitus
K03.71,
4 K.03.1, Perubahan warna ekstrim
K.00.83
S.02.51, S 1 1 1 2 1
5 Fraktur korona
02.52
6 K07.5 Kelainan fungsi dentofasial
Anomali letak gigi karena

7 K07.3
kehilangan prematur gigi sulung
JUMLAH KASUS
LAMA
0-4 5-6 7-11 12 >65
14 18 34 44 64 L P JMLH L P JMLH
THN THN THN THN THN
THN THN THN THN THN
8 K07.3 Maloklusi kelas I
9 K07.4 Anomali letak gigi
10 K.07.22 Jarak gigi berlebih
11 K07.22 Defiasi garis tengah
12 K07.27 Oklusi lingual gigi posterior
13 K07.25 Gigitan bersilang depan/belakang
14 K07.23 Tumpang gigi berlebih
K08.0, Gangguan fungsi sistem

15
K08.1 stomagenatik
K08.1, Kelainan fungsi sistem

16 K08.0X,K. stomagenatik akibat kehilangan
08.0 satu atau lebih gigi asli
Mahkota rusak dan tidak kuat

K.002,K02
17 diperbaiki secara konsultasi gigi
, K.03.2
dengan akar kuat/gigi tidak estetis
18 K07.35 Impaksi M3 klasifikasi IA
19 B.001 Recurrent herpes labialis
20 K.12.04 Lesitraumatik
Kandidiasis mulut tanpa faktor
21 B.37.0
predisposisi
22 ANUG
23 D.70 Mukositis
24 K.12.0 Reccurent aftosa ulser
VII TINDAKAN
1 Pemeriksaan dan konsultasi 2 1 1 1 3
2 Pengobatan (Resep) 1 7 3 3 2 3 20 14 14 3 18 41 59 66
3 Premedikasi 4 4 17 6 7 3 29 32 1 56
4 Kegawatdaruratan oro-dental
JUMLAH KASUS
LAMA
0-4 5-6 7-11 12 >65
14 18 34 44 64 L P JMLH L P JMLH
THN THN THN THN THN
THN THN THN THN THN
5 Pencabutan gigi sulung (topikal/infiltrasi)

2 14 1 9 9 18
6 Pencabutan gigi permanen tanpa penyulit

5 2 8 1 3 10 13 3 3
7 Obat pasca ekstraksi
8 tumpatan komposit/gic 1 1 3 14 6 6 5 14 19 12 12
9 Pembersihan Karang Gigi 5 8 4 5 11 1
10 Pearawatan Saluran Akar
11 Odontectomy
12 Prothesa
a. Sebagian
b. Penuh
c. Reparasi
VIII DATA TENAGA KESEHATAN GIGI

1 Jumlah Dokter Gigi PNS di puskesmas 1 1
2 Jumlah Dokter Gigi PTT di puskesmas
1 Jumlah Perawat Gigi PNS di puskesmas 1 1
2 Jumlah Perawat Gigi Honorer di puskesmas
KEDIRI, 31 Januari 2018
Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Plosoklaten Kediri
drg. Dyah Arifianti

NIP. 19800104 200701 2 004
JUMLAH KASUS
LAMA
0-4 5-6 7-11 12 >65
14 18 34 44 64 L P JMLH L P JMLH
THN THN THN THN THN
THN THN THN THN THN
Formulir

Waktu Pelaporan : Februari / 2018
JUMLAH KASUS
13- 15- 19- 35- 45- LAMA
NO URAIAN KEGIATAN 0-4 5-6 7-11 12 >65
14 18 34 44 64 L P JMLH L P JMLH
THN THN THN THN THN
THN THN THN THN THN
I DATA PASIEN
2 Jumlah Kunjungan Lama Rawat Jalan Gigi 1 1 1 2 14 5 6 1 25 26
Gangguan perkembangan dan
1 K00
erupsi gigi
2 K01 Gigi terbenam dan gigi impaksi 2 1 1 2
3 K02.0
kavitas
4 K02.1 karies email/karies dentin/karies 1 3 1 1 7 7 2 1 7 12 60 4 4
5 K02.2 sementum/akar
7 K02.8
suslung
K03,K03.1
, K03.2

3 K04.00 Pulpitis reversible 2 1 2 2 4 33 9 6 12 43 55 4 4
Nekrosis pulpa/gangren pulpa gigi 2 3 1 14 2 5 1 2 24 1
5 K04.1 26 1
tinggal akar
2 K05.3 kehilangan jaringan periodontal 3 1 5 6 12 6 9 6 12 31 5
ringan/ sedang 43 5
3 K03.66 Oral hygine buruk 5 19 3 4 5 22 27 2 2 4
JUMLAH KASUS
LAMA
0-4 5-6 7-11 12 >65
14 18 34 44 64 L P JMLH L P JMLH
THN THN THN THN THN
THN THN THN THN THN
V KEGAWATDARURATAN
1 K04.7 Abces periapikal
2 K05.2 Abces periodontal 1 2 1 7 3 2 1 3 14 17
VI LAIN - LAIN
2 K0063 Persistensi gigi sulung 1 4 18 2 14 10 24
Akar gigi tertinggal facial
3 K08.3
K03.71,
K.00.83
S.02.51, S 2 2 2 2
5 Fraktur korona
02.52 4
6 K07.5 Kelainan fungsi dentofasial 1 1 1
7 K07.3
15
K08.1 stomagenatik

K.002,K02
, K.03.2

21 B.37.0
predisposisi
22 ANUG
23 D.70 Mukositis
VII TINDAKAN
2 Pengobatan (Resep) 4 4 5 1 2 5 21 13 10 5 11 18 35 3 3
JUMLAH KASUS
LAMA
0-4 5-6 7-11 12 >65
14 18 34 44 64 L P JMLH L P JMLH
THN THN THN THN THN
THN THN THN THN THN
3 Premedikasi 1 1 2 3 2 23 7 5 13 28 41 2 2
5 Pencabutan gigi sulung (topikal/infiltrasi) 1 5 21 1 2 16 14 30
6 Pencabutan gigi permanen tanpa penyulit 2 12 2 9 3 5 18 23 5 5
7 Obat pasca ekstraksi 2 12 2 9 3 5 18 23 5 5
8 tumpatan komposit/gic 2 3 1 1 13 11 2 1 9 28 37 3 3
9 Pembersihan Karang Gigi 3 11 2 4 5 11 16 4
11 Odontectomy
12 Prothesa
a. Sebagian
b. Penuh
c. Reparasi
Kediri, 28 Februari 2018

Mengetahui,
drg. Dyah Arifianti

NIP. 19800104 200701 2 004
JUMLAH KASUS
LAMA
0-4 5-6 7-11 12 >65
14 18 34 44 64 L P JMLH L P JMLH
THN THN THN THN THN
THN THN THN THN THN
Formulir

Waktu Pelaporan : Maret / 2018
JUMLAH KASUS
13- 15- 19- 35- 45- LAMA
14 18 34 44 64 L P JMLH L P JMLH
THN THN THN THN THN
THN THN THN THN THN
I DATA PASIEN
1 K00
erupsi gigi
2 K01 Gigi terbenam dan gigi impaksi 1 1 1 0
3 K02.0
kavitas
4 K02.1 karies email/karies dentin/karies 2 18 9 5 3 26 29 2 3 5
7 K02.8
suslung
K03,K03.1
, K03.2

3 K04.00 Pulpitis reversible 1 1 3 19 14 8 2 8 24 32 17 17
4 K04.1 Nekrosis pulpa/gangren pulpa 4 2 17 5 5 1 5 17 22 5 7 12
Nekrosis pulpa/gangren pulpa gigi 13 1 2 1 14 1
5 K04.1 15 1
tinggal akar
2 K05.3 kehilangan jaringan periodontal 1 3 1 3 10 5 9 3 7 27 1
ringan/ sedang 34 1
3 K03.66 Oral hygine buruk 2 21 5 3 5 12 17 1 1
4 K12.0 Stomatitis aftosa 1 1 1
JUMLAH KASUS
LAMA
0-4 5-6 7-11 12 >65
14 18 34 44 64 L P JMLH L P JMLH
THN THN THN THN THN
THN THN THN THN THN
V KEGAWATDARURATAN
VI LAIN - LAIN
2 K0063 Persistensi gigi sulung 15 25 1 1 17 24 41 1 1
Akar gigi tertinggal facial 1 1 1
3 K08.3
K03.71,
K.00.83
S.02.51, S 1 1 1
5 Fraktur korona
02.52
7 K07.3
15
K08.1 stomagenatik

K.002,K02
, K.03.2

21 B.37.0
predisposisi
22 ANUG
23 D.70 Mukositis
VII TINDAKAN
1 Pemeriksaan dan konsultasi 2 40 2 2 46 46
JUMLAH KASUS
LAMA
0-4 5-6 7-11 12 >65
14 18 34 44 64 L P JMLH L P JMLH
THN THN THN THN THN
THN THN THN THN THN
3 Premedikasi 1 3 1 18 10 8 8 22 30 2 9 11
5 Pencabutan gigi sulung (topikal/infiltrasi) 23 16 1 16 24 40
6 Pencabutan gigi permanen tanpa penyulit 2 7 1 5 3 5 10 15 1 1 2
7 Obat pasca ekstraksi 2 7 1 5 3 5 10 15 1 1 2
8 tumpatan komposit/gic 2 4 14 18 9 2 8 25 33 2 14 16
9 Pembersihan Karang Gigi 3 9 2 2 4 11 15
11 Odontectomy
12 Prothesa
a. Sebagian
b. Penuh
c. Reparasi
.Kediri, 31 Maret 2017

Mengetahui,
drg. Dyah Arifianti

NIP. 19800104 200701 2 004
JUMLAH KASUS
LAMA
0-4 5-6 7-11 12 >65
14 18 34 44 64 L P JMLH L P JMLH
THN THN THN THN THN
THN THN THN THN THN
Formulir

Waktu Pelaporan : April / 2017
JUMLAH KASUS
13- 15- 19- 35- 45- LAMA
14 18 34 44 64 L P JMLH L P JMLH
THN THN THN THN THN
THN THN THN THN THN
I DATA PASIEN
1 Jumlah Kunjungan Baru Rawat Jalan Gigi 3 10 37 1 5 70 29 27 1 44 133 177
2 Jumlah Kunjungan Lama Rawat Jalan Gigi 1 10 8 5 8 14 22
Gangguan perkembangan dan 1 1 1
1 K00
erupsi gigi
2 K01 Gigi terbenam dan gigi impaksi 2 1 1 2 3
3 K02.0
kavitas
4 K02.1 karies email/karies dentin/karies 2 2 10 8 2 1 1 23 24
7 K02.8
suslung
K03,K03.1 2 2 2
, K03.2

4 K04.1 Nekrosis pulpa/gangren pulpa 1 15 6 3 14 17 1 4 5
Nekrosis pulpa/gangren pulpa gigi 9 3 1 10 10 2 1 3
5 K04.1
tinggal akar
2 K05.3 kehilangan jaringan periodontal
ringan/ sedang
3 K03.66 Oral hygine buruk
JUMLAH KASUS
LAMA
0-4 5-6 7-11 12 >65
14 18 34 44 64 L P JMLH L P JMLH
THN THN THN THN THN
THN THN THN THN THN
V KEGAWATDARURATAN
2 K05.2 Abces periodontal 5 2 5 4 6 9 15 1 1
VI LAIN - LAIN
2 K0063 Persistensi gigi sulung 5 22 14 13
3 K08.3
K03.71,
K.00.83
S.02.51, S
5 Fraktur korona
02.52
7 K07.3
15
K08.1 stomagenatik

K.002,K02
, K.03.2

21 B.37.0
predisposisi
22 ANUG
23 D.70 Mukositis
VII TINDAKAN
JUMLAH KASUS
LAMA
0-4 5-6 7-11 12 >65
14 18 34 44 64 L P JMLH L P JMLH
THN THN THN THN THN
THN THN THN THN THN
2 Pengobatan (Resep) 3 6 12 1 16 16 18 20 48 68 2 4 6
3 Premedikasi 3 1 17 1 6 5 20 25 1 1
6 Pencabutan gigi permanen tanpa penyulit 1 3 3 1 2 3 2 2 4
8 tumpatan komposit/gic 1 2 9 9 4 1 2 19 21 5 5
9 Pembersihan Karang Gigi 1 1 1 1
11 Odontectomy
12 Prothesa
a. Sebagian
b. Penuh
c. Reparasi
Kediri, 30 April 2017

Mengetahui,
drg. Dyah Arifianti

NIP. 19800104 200701 2 004
JUMLAH KASUS
LAMA
0-4 5-6 7-11 12 >65
14 18 34 44 64 L P JMLH L P JMLH
THN THN THN THN THN
THN THN THN THN THN
Formulir

Waktu Pelaporan : Mei / 2017
JUMLAH KASUS
13- 15- 19- 35- 45- LAMA
14 18 34 44 64 L P JMLH L P JMLH
THN THN THN THN THN
THN THN THN THN THN
I DATA PASIEN
2 Jumlah Kunjungan Lama Rawat Jalan Gigi 2 2 1 10 5 13 2 38 40
Gangguan perkembangan dan 1 1 1
1 K00
erupsi gigi
2 K01 Gigi terbenam dan gigi impaksi 4 3 3 1 1
3 K02.0
kavitas
4 K02.1 karies email/karies dentin/karies 1 1 6 5 7 8 7 17 24 1 2 3
7 K02.8
suslung
K03,K03.1
, K03.2

3 K04.00 Pulpitis reversible 1 7 10 8 5 16 21 5 5
4 K04.1 Nekrosis pulpa/gangren pulpa 1 10 8 2 3 17 20 1
Nekrosis pulpa/gangren pulpa gigi
5 K04.1
tinggal akar
2 K05.3 kehilangan jaringan periodontal
ringan/ sedang
3 K03.66 Oral hygine buruk
JUMLAH KASUS
LAMA
0-4 5-6 7-11 12 >65
14 18 34 44 64 L P JMLH L P JMLH
THN THN THN THN THN
THN THN THN THN THN
V KEGAWATDARURATAN
VI LAIN - LAIN
2 K0063 Persistensi gigi sulung
3 K08.3
K03.71,
K.00.83
S.02.51, S
5 Fraktur korona
02.52
7 K07.3
15
K08.1 stomagenatik

K.002,K02
, K.03.2

21 B.37.0
predisposisi
22 ANUG
23 D.70 Mukositis
VII TINDAKAN
1 Pemeriksaan dan konsultasi 3 1 2 2 4 4 8
JUMLAH KASUS
LAMA
0-4 5-6 7-11 12 >65
14 18 34 44 64 L P JMLH L P JMLH
THN THN THN THN THN
THN THN THN THN THN
3 Premedikasi 1 1 1 12 15 6 8 21 29 1 5 6
6 Pencabutan gigi permanen tanpa penyulit 7 5 5 3 4 14 18
8 tumpatan komposit/gic 1 1 3 4 6 7 2 14 16 1 5 6
11 Odontectomy
12 Prothesa
a. Sebagian
b. Penuh
c. Reparasi
Kediri, 31 Mei 2017

Mengetahui,
drg. Dyah Arifianti

JUMLAH KASUS
LAMA
0-4 5-6 7-11 12 >65
14 18 34 44 64 L P JMLH L P JMLH
THN THN THN THN THN
THN THN THN THN THN
Formulir

Waktu Pelaporan : Juni / 2017
JUMLAH KASUS
13- 15- 19- 35- 45- LAMA
14 18 34 44 64 L P JMLH L P JMLH
THN THN THN THN THN
THN THN THN THN THN
I DATA PASIEN
1 K00
erupsi gigi
2 K01 Gigi terbenam dan gigi impaksi
3 K02.0
kavitas
4 K02.1 karies email/karies dentin/karies 1 2 3 5 7 6 2 2 6 18 16 2 2 16
7 K02.8
suslung
K03,K03.1
, K03.2

Nekrosis pulpa/gangren pulpa gigi 5 1 6 6 0
5 K04.1
tinggal akar
2 K05.3 kehilangan jaringan periodontal 3 2 4 1 5 10 4 8 2 7 26 33 3 2 5
ringan/ sedang
3 K03.66 Oral hygine buruk 1 12 3 1 14 15 1
JUMLAH KASUS
LAMA
0-4 5-6 7-11 12 >65
14 18 34 44 64 L P JMLH L P JMLH
THN THN THN THN THN
THN THN THN THN THN
V KEGAWATDARURATAN
VI LAIN - LAIN
3 K08.3
K03.71,
K.00.83
S.02.51, S 1 1 1 1 2
5 Fraktur korona
02.52
7 K07.3
15
K08.1 stomagenatik

K.002,K02
, K.03.2

21 B.37.0
predisposisi
22 ANUG
23 D.70 Mukositis
VII TINDAKAN
JUMLAH KASUS
LAMA
0-4 5-6 7-11 12 >65
14 18 34 44 64 L P JMLH L P JMLH
THN THN THN THN THN
THN THN THN THN THN
2 Pengobatan (Resep) 3 5 5 1 3 10 4 11 5 12 24 36 1 4 5
3 Premedikasi 3 2 7 4 4 1 2 17 19 2 1 3
4 Kegawatdaruratan oro-dental 0 0
5 Pencabutan gigi sulung (topikal/infiltrasi) 11 8 2 8 9 17 0
6 Pencabutan gigi permanen tanpa penyulit 7 3 3 2 7 9 2 2 4
7 Obat pasca ekstraksi 0 0
11 Odontectomy
12 Prothesa
a. Sebagian
b. Penuh
c. Reparasi
Kediri, 30 Juni 2017

Mengetahui,
drg. Dyah Arifianti

NIP. 19800104 200701 2 004
JUMLAH KASUS
LAMA
0-4 5-6 7-11 12 >65
14 18 34 44 64 L P JMLH L P JMLH
THN THN THN THN THN
THN THN THN THN THN
Formulir

Waktu Pelaporan : Juli / 2017
JUMLAH KASUS
13- 15- 19- 35- 45- LAMA
14 18 34 44 64 L P JMLH L P JMLH
THN THN THN THN THN
THN THN THN THN THN
I DATA PASIEN
2 Jumlah Kunjungan Lama Rawat Jalan Gigi 1 1 2 2 21 11 16 2 12 44 56
Gangguan perkembangan dan 3 1 3 1 4
1 K00
erupsi gigi
2 K01 Gigi terbenam dan gigi impaksi 1 1 1
3 K02.0
kavitas
4 K02.1 karies email/karies dentin/karies 2 20 3 1 3 21 24 1 1 2
7 K02.8
suslung
K03,K03.1
, K03.2

3 K04.00 Pulpitis reversible 1 1 1 3 4 32 14 15 3 10 44 54 2 17 19
4 K04.1 Nekrosis pulpa/gangren pulpa 1 3 17 9 10 3 20 23 5 11 16
Nekrosis pulpa/gangren pulpa gigi 12 3 1 1 13 14 2 2
5 K04.1
tinggal akar
2 K05.3 kehilangan jaringan periodontal 2 5 4 5 12 16 19 2 18 43 61 3 3
ringan/ sedang
3 K03.66 Oral hygine buruk 9 30 10 4 4 45 49 1 3 4
JUMLAH KASUS
LAMA
0-4 5-6 7-11 12 >65
14 18 34 44 64 L P JMLH L P JMLH
THN THN THN THN THN
THN THN THN THN THN
V KEGAWATDARURATAN
2 K05.2 Abces periodontal 2 1 1 4 4 3 3 9 12 2 1 3
VI LAIN - LAIN
2 K0063 Persistensi gigi sulung 13 20 1 3 3 20 19 39 0
3 K08.3
K03.71,
K.00.83
S.02.51, S 1 3 3 1 4
5 Fraktur korona
02.52
7 K07.3
15
K08.1 stomagenatik

K.002,K02
, K.03.2

21 B.37.0
predisposisi
22 ANUG
23 D.70 Mukositis
VII TINDAKAN
JUMLAH KASUS
LAMA
0-4 5-6 7-11 12 >65
14 18 34 44 64 L P JMLH L P JMLH
THN THN THN THN THN
THN THN THN THN THN
2 Pengobatan (Resep) 4 7 5 5 14 19 21 5 22 55 77
3 Premedikasi 1 1 3 5 26 15 13 1 9 41 50
6 Pencabutan gigi permanen tanpa penyulit 2 1 1 6 7 9 10 10 20 1 5 6
9 Pembersihan Karang Gigi 8 14 1 4 4 20 24 3 3
11 Odontectomy
12 Prothesa
a. Sebagian
b. Penuh
c. Reparasi
1 Jumlah Dokter Gigi PNS di puskesmas 1
1 Jumlah Perawat Gigi PNS di puskesmas 1
Kediri, 31 Juli 2017

Mengetahui,
drg. Dyah Arifianti

NIP. 19800104 200701 2 004
JUMLAH KASUS
LAMA
0-4 5-6 7-11 12 >65
14 18 34 44 64 L P JMLH L P JMLH
THN THN THN THN THN
THN THN THN THN THN
Formulir

Waktu Pelaporan : Agustus / 2017
Propinsi : JAWA TIMUR
JUMLAH KASUS
13- 15- 19- 35- 45- LAMA
14 18 34 44 64 L P JMLH L P JMLH
THN THN THN THN THN
THN THN THN THN THN
I DATA PASIEN
1 Jumlah Kunjungan Baru Rawat Jalan Gigi 4 18 21 1 15 78 42 37 5 40 175
2 Jumlah Kunjungan Lama Rawat Jalan Gigi 2 1 5 15 22 5 10 38
Gangguan perkembangan dan 1 2 1 2
1 K00
erupsi gigi
2 K01 Gigi terbenam dan gigi impaksi 2 2
3 K02.0
kavitas
4 K02.1 karies email/karies dentin/karies 2 10 2 3 4 18 3
7 K02.8
suslung
K03,K03.1
, K03.2

Nekrosis pulpa/gangren pulpa gigi
5 K04.1
tinggal akar
1 K05.1 Gingivitis akibat plak mikrobial 1 2 1 5 2 5 2
2 K05.3 kehilangan jaringan periodontal 3 5 6 3 12 16 8 2 12 45 2 6
ringan/ sedang
3 K03.66 Oral hygine buruk 6 28 5 2 3 30 1 5
4 K12.0 Stomatitis aftosa 1 1 2
JUMLAH KASUS
LAMA
0-4 5-6 7-11 12 >65
14 18 34 44 64 L P JMLH L P JMLH
THN THN THN THN THN
THN THN THN THN THN
V KEGAWATDARURATAN
1 K04.7 Abces periapikal 1 2 1 1 3 2
VI LAIN - LAIN
3 K08.3
K03.71,
K.00.83
S.02.51, S 1 1
5 Fraktur korona
02.52
7 K07.3
15
K08.1 stomagenatik

K.002,K02
, K.03.2

21 B.37.0
predisposisi
22 ANUG
23 D.70 Mukositis
VII TINDAKAN
JUMLAH KASUS
LAMA
0-4 5-6 7-11 12 >65
14 18 34 44 64 L P JMLH L P JMLH
THN THN THN THN THN
THN THN THN THN THN
2 Pengobatan (Resep) 4 5 6 4 18 16 11 1 9 41 2 10
3 Premedikasi 2 2 5 14 15 13 10 22 2 6
5 Pencabutan gigi sulung (topikal/infiltrasi) 9 13 1 1 9 15 24
9 Pembersihan Karang Gigi 5 18 5 1 4 17 21 1 5 6
11 Odontectomy
12 Prothesa
a. Sebagian
b. Penuh
c. Reparasi
1 Jumlah Dokter Gigi PNS di puskesmas
1 Jumlah Perawat Gigi PNS di puskesmas
Kediri, 31 Agustus 2017

Mengetahui,
drg. Dyah Arifianti

NIP. 19800104 200701 2 004
JUMLAH KASUS
LAMA
0-4 5-6 7-11 12 >65
14 18 34 44 64 L P JMLH L P JMLH
THN THN THN THN THN
THN THN THN THN THN
Formulir

Waktu Pelaporan : September / 2017
Propinsi : JAWA TIMUR
JUMLAH KASUS
13- 15- 19- 35- 45- LAMA
14 18 34 44 64 L P JMLH L P JMLH
THN THN THN THN THN
THN THN THN THN THN
I DATA PASIEN
2 Jumlah Kunjungan Lama Rawat Jalan Gigi 1 2 13 14 13 1 8 36 44
1 K00
erupsi gigi
2 K01 Gigi terbenam dan gigi impaksi 1 2 1 1 2 1 1
Karies Dini/karies email tanpa 1 1
3 K02.0
kavitas 1
4 K02.1 karies email/karies dentin/karies 9 6 2 14 16 1 1 2
7 K02.8
suslung
K03,K03.1
, K03.2

Nekrosis pulpa/gangren pulpa gigi 1 8 11 1 17 2
5 K04.1
tinggal akar 18 2
2 K05.3 kehilangan jaringan periodontal 1 5 3 3 12 8 15 1 10 37 1 10
ringan/ sedang 47 11
3 K03.66 Oral hygine buruk 1 19 13 3 1 20 21 4 4
4 K12.0 Stomatitis aftosa 1 1 1 0
JUMLAH KASUS
LAMA
0-4 5-6 7-11 12 >65
14 18 34 44 64 L P JMLH L P JMLH
THN THN THN THN THN
THN THN THN THN THN
5 K.13.01 Angular cellitis 0 0
V KEGAWATDARURATAN 0 0
1 K04.7 Abces periapikal 2 1 1 2 2 1 6 7 1 1
2 K05.2 Abces periodontal 0 0
VI LAIN - LAIN 0 0
1 K0.49 Nyeri orofasial 0 0
2 K0063 Persistensi gigi sulung 14 24 2 5 35 40 0
3 K08.3 3 0
K03.71,
K.00.83 0 0
S.02.51, S 6 1 2 1 7 3
5 Fraktur korona
02.52 10 0
7 K07.3
15
K08.1 stomagenatik

K.002,K02
, K.03.2

21 B.37.0
predisposisi
22 ANUG
23 D.70 Mukositis
VII TINDAKAN
JUMLAH KASUS
LAMA
0-4 5-6 7-11 12 >65
14 18 34 44 64 L P JMLH L P JMLH
THN THN THN THN THN
THN THN THN THN THN
1 Pemeriksaan dan konsultasi 22 15 1 3 32 35 3 3
3 Premedikasi 1 2 16 8 3 1 2 21 23 2 4 6
8 tumpatan komposit/gic 7 5 6 2 6 8 2 9 11
9 Pembersihan Karang Gigi 1 15 9 5 1 22 23 2 4 6
11 Odontectomy
12 Prothesa
a. Sebagian
b. Penuh
c. Reparasi
Kediri, 30 September 2017

Mengetahui,
drg. Dyah Arifianti

NIP. 19800104 200701 2 004
Formulir
Formulir
Formulir
Formulir
Formulir
Formulir
Formulir
Formulir
Formulir
Formulir
KEGIATAN USAHA KESEHATAN GIGI MASYARAKAT
Periode/Kondisi Data : Januari

Kabupaten/Kota : Kab. Kediri
NO URAIAN KEGIATAN LAKI PRM JML
DATA UKGS (USAHA KESEHATAN GIGI SEKOLAH)

1 Jml. SD/MI UKGS 22
2 a. Tahap I
3 b. Tahap II
4 c. Tahap III
Jml. Murid SD/MI yang telah menerima Penyuluhan

5 Kesehatan Gigi dan Mulut 291 273 564
6 Jml. Murid SD/MI yang melaksanakan Sikat Gigi Massal
Jml. Murid SD/MI kls. I yang telah menjalani Skrining

7 Kesehatan Gigi 291 273 564
8 Jml. Murid SD/MI yang membutuhkan Perawatan 40 38 78
9 Jml. Murid SD/MI yang mendapatkan Perawatan
10 Jml. Pencabutan Gigi Sulung 13 8 21

Jml. Murid SD/MI yang telah mendapatkan Pembersihan
11 Karang gigi
12 Jml. Murid Kelas I - VI yang dirujuk
13 Nilai DMF-T rata - rata
14 Nilai OHI-S rata - rata
DATA UKGM (USAHA KESEHATAN GIGI MASYARAKAT)
1 Jml. Kel./desa Binaan UKGM 9 9

2 Jml. Posyandu yang Binaan UKGM 40 40
3 Jml. Bumil yang diperiksa Kesehatan Gigi 32 32
4 Jml. Balita dengan Karies Gigi
5 Jml. Rujukan
Data dibuat per bulan dan dikirim ke Seksi Yankesprimer
Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Plosoklaten
drg. DYAH ARIFIANTI

Nip. 19800104 200701 2 004
Formulir
Periode/Kondisi Data : Februari


2 a. Tahap I 291 273 564
3 b. Tahap II
4 c. Tahap III



11 Karang gigi
1 Jml. Kel./desa Binaan UKGM 9 9

2 Jml. Posyandu yang Binaan UKGM 40 40
4 Jml. Balita dengan Karies Gigi 6 10 16
5 Jml. Rujukan
Mengetahui,
drg. DYAH ARIFIANTI

Nip. 19800104 200701 2 004
Formulir
Periode/Kondisi Data : Maret


2 a. Tahap I 842 783 1625
3 b. Tahap II 842 783 1625
4 c. Tahap III

5 Kesehatan Gigi dan Mulut

7 Kesehatan Gigi
8 Jml. Murid SD/MI yang membutuhkan Perawatan
9 Jml. Murid SD/MI yang mendapatkan Perawatan 11 17 28

11 Karang gigi
1 Jml. Kel./desa Binaan UKGM 1

2 Jml. Posyandu yang Binaan UKGM 3
5 Jml. Rujukan
Mengetahui,
drg. DYAH ARIFIANTI

Nip. 19800104 200701 2 004
Formulir
Periode/Kondisi Data : April


2 a. Tahap I
3 b. Tahap II
4 c. Tahap III


7 Kesehatan Gigi
10 Jml. Pencabutan Gigi Sulung

11 Karang gigi
1 Jml. Kel./desa Binaan UKGM
2 Jml. Posyandu yang Binaan UKGM

5 Jml. Rujukan
Mengetahui,
drg. DYAH ARIFIANTI

Nip. 19800104 200701 2 004
Formulir
Periode/Kondisi Data : Mei


2 a. Tahap I
3 b. Tahap II
4 c. Tahap III


7 Kesehatan Gigi

11 Karang gigi

5 Jml. Rujukan
Mengetahui,
drg. DYAH ARIFIANTI

Nip. 19800104 200701 2 004
Formulir
Periode/Kondisi Data : Juni


2 a. Tahap I
3 b. Tahap II
4 c. Tahap III


7 Kesehatan Gigi

11 Karang gigi

5 Jml. Rujukan
Mengetahui,
drg. DYAH ARIFIANTI

Nip. 19800104 200701 2 004
Formulir
Periode/Kondisi Data : Juli.


2 a. Tahap I
3 b. Tahap II
4 c. Tahap III


7 Kesehatan Gigi

11 Karang gigi
3 Jml. Bumil yang diperiksa Kesehatan Gigi 56

5 Jml. Rujukan
Mengetahui,
drg. DYAH ARIFIANTI

Nip. 19800104 200701 2 004
Formulir
Periode/Kondisi Data : Agustus


1 Jml. SD/MI UKGS
2 a. Tahap I
3 b. Tahap II
4 c. Tahap III


7 Kesehatan Gigi

11 Karang gigi
3 Jml. Bumil yang diperiksa Kesehatan Gigi 36

5 Jml. Rujukan
Mengetahui,
drg. DYAH ARIFIANTI

Nip. 19800104 200701 2 004
Formulir
Periode/Kondisi Data : September


2 a. Tahap I
3 b. Tahap II
4 c. Tahap III


7 Kesehatan Gigi

11 Karang gigi

5 Jml. Rujukan
Mengetahui,
drg. DYAH ARIFIANTI

Nip. 19800104 200701 2 004
Formulir
Periode/Kondisi Data : Oktober


2 a. Tahap I
3 b. Tahap II
4 c. Tahap III


7 Kesehatan Gigi

11 Karang gigi

5 Jml. Rujukan
Mengetahui,
drg. DYAH ARIFIANTI

Nip. 19800104 200701 2 004
Formulir
Periode/Kondisi Data : Nopember

2 a. Tahap I
3 b. Tahap II
4 c. Tahap III


9 Jml. Murid SD/MI yang mendapatkan Perawatan 11 23 34
11 Karang gigi

5 Jml. Rujukan
Mengetahui,
drg. DYAH ARIFIANTI

Nip. 19800104 200701 2 004

Lap Gilut New Puskesmas2018

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Lap Gilut New Puskesmas2018

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Formulir I

Periode/Kondisi Data : 30 Juni ...................... / 31 Desember ...................... *)

Periode/Kondisi Data : 30 Juni ...................... / 31 Desember ...................... *)

No. Nama Puskesmas Rawat Jalan

Periode/Kondisi Data : 30 Juni ...................... / 31 Desember ...................... *)

KONDISI JALAN MENUJU

Periode/Kondisi Data : 30 Juni ...................... / 31 Desember ...................... *)

AKSES KE PUSKESMAS AKSES KE RUJUKAN

Periode/Kondisi Data : Januari

1 Plosoklaten 1 Baik 10 Baik 5 Baik 5 Baik 1 Baik 0 1 baik Set skeling

Set Alat Lain

Periode/Kondisi Data : Februari

1 Plosoklaten 1 Baik 10 Baik 5 Baik 5 Baik 1 Baik 0 1 baik Set skeling

Periode/Kondisi Data : Maret

1 Plosoklaten 1 Baik 10 Baik 5 Baik 5 Baik 1 Baik 0 1 baik Set skeling

Periode/Kondisi Data : April

Periode/Kondisi Data : Mei

Periode/Kondisi Data : Juni

Periode/Kondisi Data : Juli

Periode/Kondisi Data : Agustus

Periode/Kondisi Data : ...................... / ...................... *)

II PENYAKIT JARINGAN KERAS GIGI/KARIES GIGI

6 K02.3 Karies terhenti/arested caries

III PENYAKIT PULPA DAN PERIAPIKAL

1 K05.1 Gingivitis akibat plak mikrobial

Periodontitis kronis dengan

6 K07.5 Kelainan fungsi dentofasial

Anomali letak gigi karena

13 K07.25 Gigitan bersilang depan/belakang

14 K07.23 Tumpang gigi berlebih

K08.0, Gangguan fungsi sistem

K08.1, Kelainan fungsi sistem

Mahkota rusak dan tidak kuat

18 K07.35 Impaksi M3 klasifikasi IA

19 B.001 Recurrent herpes labialis

24 K.12.0 Reccurent aftosa ulser

5 Pencabutan gigi sulung (topikal/infiltrasi)

6 Pencabutan gigi permanen tanpa penyulit

VIII DATA TENAGA KESEHATAN GIGI

KEDIRI, 31 Januari 2018

Kepala UPTD Puskesmas Plosoklaten Kediri

drg. Dyah Arifianti

Periode/Kondisi Data : ...................... / ...................... *)

III PENYAKIT PULPA DAN PERIAPIKAL

Mahkota rusak dan tidak kuat

18 K07.35 Impaksi M3 klasifikasi IA

Kediri, 28 Februari 2018

drg. Dyah Arifianti

Periode/Kondisi Data : ...................... / ...................... *)

III PENYAKIT PULPA DAN PERIAPIKAL

Mahkota rusak dan tidak kuat

18 K07.35 Impaksi M3 klasifikasi IA

.Kediri, 31 Maret 2017

drg. Dyah Arifianti

Periode/Kondisi Data : ...................... / ...................... *)

III PENYAKIT PULPA DAN PERIAPIKAL

Mahkota rusak dan tidak kuat

18 K07.35 Impaksi M3 klasifikasi IA

Kediri, 30 April 2017

drg. Dyah Arifianti

Periode/Kondisi Data : ...................... / ...................... *)

III PENYAKIT PULPA DAN PERIAPIKAL

Mahkota rusak dan tidak kuat

18 K07.35 Impaksi M3 klasifikasi IA