Majalah Kedokteran Nusantara Volume 41 y No. 1 y Maret 2008 Universitas Sumatera Utara77
Laporan Kasus
Gambar 1. Foto toraks PA dan lateral kanan sewaktu masuk ke RS H. Adam Malik Medan
radiasi berupa kulit menjadi hitam kemerahan Sedangkan oedem pada lengan kanan, leher
dan nyeri. Juga ditemukan batuk darah dan dan wajah tinggal sedikit. Keadaan umum
wheezing. Tetapi keluhan sesak, oedem baik. Sensorium: kompos mentis, TD:120/70,
0
kepala, leher dan lengan kanan, juga vena HR 72x/mnt, RR:20x/mnt, t:36,8 C. Skala
kolateral di dada semakin berkurang. Terapi Karnofsky 2 atau sama dengan 1 menurut
yang diberikan adalah metilprednisolon skala WHO.TB: 165 cm, BB: 60 kg.
3x4mg, analgetik, roborantia, bronkodilator Dilakukan foto toraks pada tanggal 5-2-
dan antibiotik. 2002 dengan hasil sama seperti foto tanggal
Hasil foto toraks tanggal 31-12-2001 16-1-2002. Hasil lab tanggal 6-2-2002:
setelah dilakukan radioterapi sebanyak 18 kali Hb:13g%, LED:35 mm/jam,
3
menunjukkan adanya kemajuan terapi dengan lekosit:5100/mm , Hitung jenis:
3
deskripsi sebagai berikut. Pelebaran mediastinum 3/0/2/80/14/1, trombosit:249.000/mm , Ht:
sangat berkurang di mana mediasinum 46%, morfologi sel darah merah, lekosit dan
superior masih melebar sedikit, trakea masih trombosit normal. Ureum: 17 mg/dl,
menyempit, sudut kostoprenikus kanan sudah ceratinin: 0,71 mg/dl, asam urat: 5,30 mg/dl.
tidak tumpul lagi (lancip), sudut kiri tidak Bilirubin total: 0,98 mg/dl, bil direct: 0,23
dapat dinilai karena film terpotong, kubah mg/dl, alkalin pospatase: 347 U/l, SGOT : 40
diapragma kanan bentuknya sudah baik U/l, SGPT: 23 U/l, total protein: 7,79 g/l,
dibanding foto sebelumnya dan letak albumin: 4,39 g/l, globulin: 3,40 g/l, KGD ad
diapragma kanan sudah tidak setinggi random: 118 mg/dl.Waktu perdarahan: 3’,
sebelumnya. Lapangan paru kanan dan kiri PT: 11,7”, APTT: 34,6”, TT: 10,4”. Hasil EKG
atas, tengah dan bawah tidak ditemukan normal. Tanggal 7-2-2002: creatinin clearance:
kelainan. Sesudah selesai radioterapi sebanyak 168 ml/mnt.
25 kali pada tanggal 16-1-2002 dilakukan Pada tanggal 12-2-2002 dilakukan
foto toraks dengan hasil sama seperti foto bronkoskopi ulang dengan hasil: Carina
toraks tanggal 31-12-2001. hiperemis tapi tidak terlalu tumpul lagi.
Pada tanggal 5-2-2002 pasien masuk Lumen bronkus sudah terbuka dibandingkan
kembali ke rumah sakit untuk persiapan dengan bronkoskopi sebelum radioterapi.
kemoterapi. Keluhan sewaktu masuk: sesak Tetapi mukosa bronkus tampak hiperemis
masih ada sedikit, tapi sudah sangat jauh dengan vaskularisasi yang bertambah.
berkurang. Batuk dan nyeri dada masih ada.
Majalah Kedokteran Nusantara Volume 41 y No. 1 y Maret 2008 Universitas Sumatera Utara79
Laporan Kasus
leher, vena dada depan, edema wajah dan yang berhubungan dengan obstruksi vena kava
ekstremitas atas, plethora dan takipnu. superior adalah obstruksi jalan nafas dan
Cyanosis, sindrom Horner, paralisis pita suara perdarahan intraserebral. Jika tidak ada tanda
1
bisa juga terjadi tapi jarang. obstruksi saluran nafas yang signifikan dan
Pada penderita ini sindrom vena kava tanda peningkatan tekanan intra kranial yang
superior terjadi akibat kanker paru jenis hebat maka diagnosis pasti dapat dicari
karsinoma bukan sel kecil dan didapatkan sebelum terapi diberikan. Kebanyakan
tanda dan gejala sesak nafas, batuk, penderita sindrom vena kava superior akibat
pembengkakan wajah, leher, ekstremitas atas kanker paru mengalami perbaikan gejala
dan dada, vena kolateral pada dada. setelah radioterapi initial atau kemoterapi.
Pemeriksaan initial yang harus dilakukan Sebelum pemberian radioterapi, pengobatan
adalah foto toraks. Gambaran foto toraks simptomatis seperti pemberian oksigen,
adalah pelebaran mediastinum atau massa elevasi kepala tempat tidur berguna untuk
2,5
hillus kanan atau pada dada kanan. Juga untuk sementara. Kortikosteroid dan diuretik
melihat adanya efusi pleura atau kolaps kadang-kadang digunakan untuk menghilangkan
1,5,8,12
paru. Pemeriksaan CT scan toraks edema laring atau serebral walaupun
5
memberikan informasi yang lebih akurat dari efikasinya masih dipertanyakan.
lokasi obstruksi dan dapat menuntun Pada penderita sindrom vena kava
dilakukan biopsi dengan mediastinoskopi, superior akibat kanker paru jenis karsinoma
bronkoskopi atau aspirasi jarum halus bukan sel kecil, radioterapi adalah pengobatan
perkutan. Pemeriksaan dengan MRI belum yang utama. Jadwal radiasi biasanya 2-4 fraksi
banyak diteliti tapi kelihatan menjanjikan. initial yang besar yaitu 300–400 cGy diikuti
Venografi menggunakan kontras adalah dengan fraksi konvensional yaitu 150–200
pemeriksaan diagnostik yang konklusif yang cGy perhari sehingga dosis total mencapai
2,5
dapat menunjukkan penyebab obstruksi. 3000–5000 cGy. Pemberian dosis perfraksi
Pemeriksaan ini penting jika penanganan lebih tinggi dari dosis konvensional yakni 300
operasi atau pemasangan stent atau 400 cGy perfraksi sebanyak 5 atau 4 kali
dipertimbangkan pada obstruksi vena kava terlebih dahulu memberikan respon kurang
3,5,13
superior. Pemeriksaan yang tidak terlalu dari 2 minggu pada 70% penderita sindrom
invasif dapat menegakkan diagnosis dengan vena kava superior, dibandingkan dengan 56%
14
persentasi yang tinggi. Sitologi sputum dapat yang memperoleh radiasi konvensional. Tapi
menegakkan 68% dari kasus, biopsi kelenjar pada studi lain pemberian dosis initial yang
1
supraklavikula yang teraba positip pada 87% besar tidak perlu. Pemberian radioterapi
kasus, bronkoskopi mempunyai angka paliatif dapat mengurangi gejala obstruksi
kesuksesan 60% dan torakotomi dapat vena kava superior pada 70% penderita
5
menegakkan pada 100% kasus. sindrom vena kava superior akibat kanker
5
Pada pasien ini dilakukan foto toraks paru. Komplikasi yang sering terjadi pada
dengan gambaran pelebaran mediastinum. pemberian radiasi adalah pneumonitis radiasi
Juga dilakukan bronkoskopi dengan hasil dan fibrosis. Pneumonitis akibat radiasi
carina yang tumpul dan lumen bronkus yang biasanya timbul 1-4 bulan setelah radiasi
menyempit. Diagnosis pasti jenis sel dilakukan walaupun dapat juga terjadi selama dilakukan
dengan cara biopsi transtorakal dengan hasil radiasi yang intensif dan kadang-kadang ketika
kanker paru jenis karsinoma bukan sel kecil digabung dengan kemoterapi. Sesak nafas
yaitu Large Cell. Sayangnya tidak dilakukan adalah gejala yang paling karakteristik,
CT scan toraks karena alasan biaya. walaupun batuk, demam yang tidak tinggi,
15
Penatalaksanaan sindrom vena kava dan nyeri dada juga bisa dijumpai.
superior dapat secara pengobatan, radiasi, Kemoterapi biasanya bermanfaat jika sindrom
kemoterapi, trombolisis, pemasangan stent vena kava superior disebabkan oleh kanker
dan operatif. Tetapi bertentangan dengan paru jenis karsinoma sel kecil, walaupun
kebijaksanaan dahulu, sekarang sindrom vena radioterapi digunakan pada kasus–kasus
2
kava superior tidak memerlukan penanganan tertentu.
2 16
emergensi tanpa adanya diagnosis secara Antikoagulan, trombolitik dan
2,4,5 17
patologi. Penyebab kematian yang cepat trombektomi dapat berguna pada penderita
Majalah Kedokteran Nusantara Volume 41 y No. 1 y Maret 2008 Universitas Sumatera Utara81
Laporan Kasus
sindrom vena kava superior akibat trombosis Dari kemoterapi I hingga ke III dilakukan
intra luminal. Penatalaksanaan menggunakan foto toraks kontrol beberapa kali dengan hasil
stent telah banyak dilaporkan dari beberapa hampir sama dengan sesudah radioterapi.
institusi dan kelihatan efektif.
18,19
Operatif Hasil bronkoskopi ketiga kalinya juga sama
bypass lebih sesuai pada penderita yang dengan bronkoskopi sesudah radioterapi.
disebabkan kasus benigna dibanding obstruksi
akibat keganasan, walaupun tindakan operasi KESIMPULAN
bypass juga dapat dan pernah dilakukan pada Telah dilaporkan satu kasus kanker paru
penderita akibat keganasan.
1,20,21 disertai sindrom vena kava superior pada
Walaupun kebanyakan terapi sindrom seorang pria berumur 30 tahun. Diagnosis
vena kava superior akibat keganasan ditujukan ditegakkan berdasarkan manifestasi klinis
sebagai terapi paliatif pernah dilaporkan satu yaitu sesak nafas, batuk, pembengkakan pada
kasus seorang pria 47 tahun dengan sindrom wajah, leher dan lengan kanan, adanya
vena kava superior disebabkan kanker paru pembuluh darah yang timbul di dada dan
telah dirasakan selama 2 bulan sebelum
jenis bukan sel kecil. Penderita tersebut
datang ke rumah sakit. Pada pemeriksaan fisik
diberikan kemoradioterapi neoadjuvant yang
didapat adanya oedem pada wajah, leher dan
berhasil menurunkan staging dari stadium IIIB
lengan kanan, vena kolateral pada dada dan
(dengan keterlibatan kelenjar peritrakeal
pada paru kanan atas dan tengah didapat
ipsilateral) menjadi stadium I. Kemudian
perkusi sonor memendek dan suara pernafasan
dilakukan reseksi kelenjar getah bening melemah. Pada foto toraks didapat pelebaran
mediastinum dan lobektomi lobus atas kanan mediastinum dan pada bronkoskopi didapat
paru tanpa tindakan bedah pada vena kava lumen bronkus yang menyempit dan
superior. Hasilnya pasien tetap hidup sampai hiperemis. Diagnosis pasti didapat dari biopsi
60 bulan kemudian tanpa adanya tanda jarum halus trans torakal dengan hasil
7
rekuren tumor. karsinoma paru jenis bukan sel kecil yaitu
Kembali pada pasien yang kami rawat di Large Cell.
RS. H. Adam Malik. Pada pasien ini dilakukan Penatalaksanaan yang diberikan adalah
radioterapi sebanyak 25 kali, 5 hari berturut- radioterapi dengan dosis total 5000 cGy.
turut setiap minggu, dengan dosis total 5000 Setelah radioterapi didapatkan pelebaran
cGy. Sesudah pasien mendapatkan radioterapi mediastinum pada foto toraks, gejala sesak
sebanyak 18 kali pasien datang berobat jalan nafas dan vena kolateral pada dinding dada
ke poli paru. Dilakukan pemeriksaan foto sangat berkurang walaupun didapatkan
toraks terlihat pelebaran mediastinum sangat beberapa efek samping. Hasil bronkoskopi
jauh berkurang dan keluhan sesak nafas dan ulang juga menunjukkan lumen sudah terbuka
vena kolateral di dada sangat berkurang. dibanding sebelum radioterapi. Setelah
Setelah selesai 25 kali radioterapi dilakukan radioterapi diberikan kemoterapi dengan
pemeriksaan foto toraks dan bronkoskopi. Cisplatin dan Etoposide sebanyak 3 siklus.
Hasil foto toraks sama seperti sesudah
mendapat radioterapi 18 kali dan pada
bronkoskopi terlihat lumen bronkus sudah DAFTAR RUJUKAN
terbuka. Efek samping radioterapi pada pasien 1. National Cancer Institute. Superior vena
ini adalah adanya demam yang diduga cava syndrome. Available from
disebabkan oleh obstruktif pneumonitis, kulit http://www.cancer.gov/cancerinformation/d
pada daerah radiasi menjadi hitam kemerahan oc.aspx.
serta terasa nyeri, juga timbul batuk darah. 2. Tonato M, Minotti V. Complication of lung
Kemudian penderita diberikan kemoterapi cancer. In: Hansen HH, editors. Textbook of
dengan regimen Cisplatin dan Etoposide lung cancer. London: Martin Dunitz LTD;
sebanyak 3 siklus. Efek samping dari 2000.p.311-35.
kemoterapi adalah mual dan muntah tetapi
3. Ferguson RJ. Lung cancer. In: Seaton A,
keluhan ini tidak terlalu berat. Setelah
Seaton D, Leitch AG, editors. Crofton and
mendapat kemoterapi siklus ketiga, pasien PBJ , th
Douglas s Respiratory Diseases II, 5 Ed,
dan tidak datang lagi untuk kontrol. London:Blackwell Science; 2000.p.1077-
123.
4. Perhimpunan Dokter Paru Indonesia. 13. Flower CDR. Radiology. In: Grassi C,
Perhimpunan Onkologi Indonesia. Kanker Brambilla C, Costabel U, et al, editors.
Paru Jenis Karsinoma Bukan Sel Kecil. Pulmonary Diseases. London: Mc Graw-
Pedoman Nasional untuk Diagnosis dan Hill; 1999.p.17-25.
Penatalaksanaan di Indonesia. Jakarta: 14. Susworo R. Radioterapi. Dasar-dasar
Percetakan Indah Offset Citra Grafika, Radioterapi. Tatalaksana Radioterapi
2005.h.21-2. Penyakit Kanker. Jakarta: Penerbit
5. Kallab AM. Superior vena cava syndrome. Universitas Indonesia, 2007.h.118-9.
Available from 15. Margolis ML. Non-small Cell Lung Cancer
http://www.emedicine.com/emerg/topic56 – Clinical Aspect, Diagnosis, Staging and
1.htm. Natural History. In: Fishman AP, Elias JA,
Fishman JA, Grippi MA, Kaiser LR, Senior
6. Van Meerbeeck JP. Bronchogenic
RM, et al, editors. Fishman,s Pulmonary
carcinoma. In: Grassi C, Brambilla C, Diseases and Disorders, 3rd ed New York:
Costabel U, Stockley RA, Naeije R, Roisin Mc Graw-Hill;1998.p.1759-81.
RR, et al, editors. Pulmonary Diseases,
London: Mc Graw-Hill; 1999.p.325-46. 16. Gray BH, Olin JW, Graor RA, Young JR,
Bartholomew JR, Ruschhaupt WF. Safety
7. Roberts JR, Bueno R, Sugarbaker DJ. and Efficacy of Thrombolytic Therapy for
Multimodality treatment of malignant Superior Vena Cava Syndrome. Chest
superior venal caval syndrome. Chest 1999; 1991; 99:54-9.
116:835-7.
17. Ries M, Zenker M, Girisch M, Klinge J,
8. Mc Fadden PM, Jamplis RW. Superior vena Singer H. Percutaneus Endovasculer
cava syndrome. In: Shields TW, editor. Catheter Aspiration Thrombectomy of
General thorasic surgery, 3rd ed. Philadelpia: Severe Superior Vena Cava Syndrome. Arch
William & Wilkins; 1994.p. 1716-23. Dis Child Fetal Neonatal Ed 2002; 87: F64-
F66.
9. Stockton PA, Ledson MJ, Walshaw MJ.
Persistent superior vena caval syndrome due 18. Kee ST, Kinoshita L, Razavi MK, Nyman
to totaly implantable venous access system. UR, Semba CP, Dake MD. Superior Vena
J.R Soc Med 2001; 94:584-5. Cava Syndrome: Treatment with Catheter
Directed Thrombolysis and Endovascular
10. Roy D, Thompson KC, Price JP. Benign Stent Placement. Radiology 1998; 206:187-
Superior Vena Cava Syndrome Due to 93.
Suppurative Mediastinal Lymphadenitis:
19. Lau KY, Tan LTH, Wong WWC, Lee ASL.
Anterior Mediastinoscopy Management.
Brachiocephalic Superior Vena Cava
Mayo Clin Proc 1998; 73:1185-7. Metallic Stenting in Malignant Superior
11. Modal AK, Almon JC, Harding M, Cheng Vena Cava Obstruction. Ann Acad Med
S, Slakey DP. Dialysis Access-Induced Singapore 2003; 32:461-5.
Superior Vena Cava Syndrome. The 20. Venuta F, Rendina EA, Coloni GF. Surgery
American Surgeon 2002; 68,10; Proquest of the Superior Vena Cava: Resection and
Medical Library pg 904. Reconstruction. Available from
12. Olson EJ, Jett JR. Clinical Diagnosis and http://www.ctsnet.org/doc/8320.
Evaluation. In: Hansen HH, editor. 21. Lequaglie C, Conti B, Brega-Massone PP,
Textbook of lung cancer, London: Martin Giudice G. The Difficult Approach to
Dunitz LTD; 2000.p.141-61. Neoplastic Superior Vena Cava Syndrome:
Surgical Option. J. Cardiovasc Surg 2003;
44:667-71.
Majalah Kedokteran Nusantara Volume 41 y No. 1 y Maret 2008 Universitas Sumatera Utara83