DINAS KESEHATAN KABUPATEN SOLOK

PUSKESMAS KEC.IX KOTO SUNGAI LASI

JLN LINTAS SUMATRA KM 12 SUNGAI LASI KABUPATEN SOLOK TELP(0755)91431

SURAT PENGANTAR
NO : 235 /TU-Kepeg/Pusk-SL/VI-2014

Kepada Yth :
Bapak Kepala Dinas Kesehatan Kab Solok

Di

Arosuka

No Jenis – Jenis Surat yg dikirim Banyaknya Keterangan

.

1. Surat Pengantar DUPAK a/n: 1 ( Satu ) Dengan hormat,

Kasmiwarni Amd.Keb NIP: 19720202 Rangkap Bersama surat ini kami kirimkan
199302 2 001 kepada Bapak Surat Pengantar DUPAK
a/n : Kasmiwarni Amd.Keb NIP:
19720202 199302 2 001
Demikianlah disampaikan kepada
Bapak, atas perhatiannya kami ucapkan
terima kasih.

Sungai Lasi, 16 Juni 2014

a/n Kepala Puskesmas Sungai Lasi

ALI AMRAN, S.Kep

Nip. 19631004 198603 1 004

DINAS KESEHATAN KABUPATEN SOLOK

PUSKESMAS KEC.IX KOTO SUNGAI LASI
 JLN LINTAS SUMATRA KM 12 SUNGAI LASI KABUPATEN SOLOK TELP(0755)91431

SURAT PENGANTAR
NO : 234 /TU-Kepeg/Pusk-SL/VI-2014

Kepada Yth :
Bapak Kepala Dinas Kesehatan Kab Solok

Di

Arosuka

No Jenis – Jenis Surat yg dikirim Banyaknya Keterangan

.

1. Bahan-bahan untuk usulan kenaikan 1 ( Satu ) Dengan hormat,

pangkat setingkat dai golongan III/c ke Rangkap
III/d a/n: Kasmiwarni Amd.Keb NIP:
19720202 199302 2 001
Bersama surat ini kami kirimkan
kepada Bapak bahan-bahan untuk usulan
kenaikan pangkat setingkat dai golongan
III/c ke III/d a/n : Kasmiwarni Amd.Keb
NIP: 19720202 199302 2 001
Demikianlah disampaikan kepada
Bapak, atas perhatiannya kami ucapkan
terima kasih.

Sungai Lasi, 16 Juni 2014

a/n Kepala Puskesmas Sungai Lasi

ALI AMRAN, S.Kep

Nip. 19631004 198603 1 004

DINAS KESEHATAN KABUPATEN SOLOK

PUSKESMAS KEC.IX KOTO SUNGAI LASI
JLN LINTAS SUMATRA KM 12 SUNGAI LASI KABUPATEN SOLOK TELP(0755)91431
 SURAT PENGANTAR
NO : /TU-Kepeg/Pusk-SL/II -2014

Kepada Yth :
Bapak Kepala Dinas Kesehatan Kab Solok

Di

Arosuka

No Jenis – Jenis Surat yg dikirim Banyaknya Keterangan

.

1. Permohonan Pemberhentian 1 ( Satu ) Dengan hormat,

Sementera Jabatan Fungsional
Perawat Penyelia a/n Gusnial
Merida. SKM NIP. 19730819
199303 2 003
Rangkap Bersama ini kami kirimkan kepada Bapak
Permohonan Pemberhentian Sementera Jabatan
Fungsional Perawat Penyelia a/n Gusnial Merida.
SKM NIP. 19730819 199303 2 003
Demikianlah disampaikan kepada Bapak, atas
perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Sungai Lasi, 20 Februari 2014

Kepala Puskesmas Sungai Lasi

GUSNIAL MERIDA. SKM

NIP. 19730819 199303 2 003

DINAS KESEHATAN KABUPATEN SOLOK

PUSKESMAS KEC.IX KOTO SUNGAI LASI
JLN LINTAS SUMATRA KM 12 SUNGAI LASI KABUPATEN SOLOK TELP(0755)91431

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT
 SEDANG/BERAT
NO : /TU-Kepeg/Pusk-SL/III-2014

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Gusnial Merida, SKM

NIP : 19730819 199303 2 003
Pangkat/Golongan : Penata / IIIc
Jabatan : Kepala Puskesmas Sungai Lasi
Alamat : Puskesmas Sungai Lasi

Dengan ini menyatakan sesungguhnya, bahwa Pegawai Negeri Sipil

Nama : Linda Siska Fitri

NIP : 19770916 200012 2 001
Pangkat’Golongan : Penata Muda / IIIa
Jabatan : Perawat Pelaksana Lanjutan
Alamat : Puskesmas Sungai Lasi

Selama menjalankan tugas sebagai Pegawai Negeri Sipil tidak pernah dijatuhi Hukuman dtingkat
sedang/berat.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya mengigat sumpah jabatan dan apabila
dikemudian hari ternyata isi surat pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian bagi Negara,
maka saya bersedia menanggung resiko kerugian tersebut.

Sungai Lasi, 25,Maret 2014

Kepala Puskesmas Sungai Lasi

GUSNIAL MERIDA. SKM

NIP. 19730819 199303 2 003

DINAS KESEHATAN KABUPATEN SOLOK

PUSKESMAS KEC.IX KOTO SUNGAI LASI
JLN LINTAS SUMATRA KM 12 SUNGAI LASI KABUPATEN SOLOK TELP(0755)91431

SURAT PENGANTAR
NO : 265 /TU-Kepeg/Pusk-SL/VII-2014

Kepada Yth :
Bapak Bupati Solok
Cq.BKD Kabupaten Solok
Di

Arosuka

No Jenis – Jenis Surat yg dikirim Banyaknya Keterangan

.

1. Daftar Nama-nama Validasi Data 1 ( satu ) Dengan hormat,

Kartu Pegawai Elektronik An.
Gusnial Merida,SKM Nip:
19730819 199302 2 003 dkk
(22 Orang )
Rangkap Bersama surat ini kami kirimkan
kepada Bapak Daftar Nma-nama Validasi
Data Kartu Pegawai Elektronik An.
Gusnial Merida,SKM Nip: 19730819
199302 2 003 dkk (22 Orang )
Demikianlah disampaikan kepada
Bapak, atas perhatiannya kami ucapkan
terima kasih.

Sungai Lasi, 08 Juli 2014

Kepala Puskesmas Sungai Lasi

GUSNIAL MERIDA,SKM
NIP. 19730819 199302 2 003

LAMPIRAN II : SURAT EDARAN KEPALA BADAN

ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 01/SE/1987
TANGGAL : 25 DESEMBER 1987

Kepada Yth :
Bapak Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Solok
di –
Aro Suka

Yang bertanda tangan dibawah ini :

 Nama : Linda Siska Fitri,S.Kep
NIP : 1977091602000120 2 001
Pangkat/Gol : Penata Muda/III.b
Jabatan : Perawat Pelaksana Lanjutan
Satuan Organisasi : Puskesmas Sungai Lasi

Dengan ini mengajukan permohonan cuti tahun 2014, mulai tanggal 1 Desember 2014 s/d 10 Desember
2014 dan alamat saya selama menjalankan cuti tersebut di Perumnas Asam Jao B 21 Subarang Koto
Baru Kab Solok.
Demikianlah surat permohonan cuti ini saya sampaikan kepada Bapak, semoga dapat dipertimbangkan
sebagaimana mestinya.

Sungai Lasi, 25 November 2014

Hormat saya

Linda Siska Fitri,S.Kep

NIP: 19770916 2000 12 2 00 1

NO CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN CATATAN PERTIMBANGAN ATASAN

Diketahui oleh :
Kepala Puskesmas Sungai Lasi

GUSNIAL MERIDA,SKM
NIP. 19730819 199302 2 003

PEMERINTAH KABUPATEN SOLOK

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUNGAI LASI
JLN LINTAS SUMATRA KM 12 SUNGAI LASI KABUPATEN SOLOK TELP(0755)91431
ATEN SOLOK
SURAT SERAH TERIMA TUGAS

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Erti Yusni

NIP : 19640403 198503 2 007
 Pangkat/Gol : Penata Tk I/ IIId
Jabatan : Bidan Penyelia
Satuan Organisasi : Puskesmas Sungai Lasi

Dengan ini menyerahkan tugas sehari hari, mulai tanggal 18 Agustus 2015 s /d 18 Oktober 2015
kepada yang tersebut namanya dibawah ini :

Nama : Era Madenis Amd Keb

NIP : 19780816 200604 2 006
Pangkat/Gol : Penatar Muda /III.a
Jabatan : Bidan Pelaksana Lanjutan
Satuan Organisasi : Puskesmas Sungai Lasi

Demikianlah surat penyerahan tugas ini saya buat dengan sebenarnya, agar dapat dipergunakan
seperlunya.

Sungai Lasi, 03 Agustus 2015

Yang menerima Tugas Yang menyerahkan Tugas

Era Madenis Amd Keb Erti Yusni

NIP. 19780816 200604 2 006 NIP.19640403 198503 2 007

Diketahui Oleh:
Kepala Puskesmas Sungai Lasi

Gusnial Merida, SKM

NIP. 19730819 199303 2 003

PEMERINTAH KABUPATEN SOLOK

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUNGAI LASI
JLN LINTAS SUMATRA KM 12 SUNGAI LASI KABUPATEN SOLOK TELP(0755)91431

SURAT PENGANTAR
NO : /TU-Kepeg/Pusk-SL/VIII-2015

Kepada Yth :
Bapak Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Solok
di
Arosuka

No Jenis – Jenis Surat yang dikirim Banyaknya Keterangan

.

1. Permohonan cuti besar tahun 2015 1 (satu) Dengan hormat,

a/n.Erti Yusni NIP.19640403 rangkap Bersama surat ini kami kirimkan
198503 2 007 kepada Bapak pemohonan cuti besar
tahun 2015 a/n Erti Yusni Nip:19640403
198503 2 007

Demikianlah disampaikan kepada

Bapak, atas perhatiannya kami ucapkan
terima kasih.

Sungai Lasi, 03 Agustus 2015

Kepala Puskesmas Sungai Lasi

GUSNIAL MERIDA ,SKM

NIP. 19730819 199303 2 003