LAPORAN KASUS

ILMU KESEHATAN ANAK

Disusun untuk Melaksanakan Tugas Kepaniteraan Klinik Lab/SMF

Ilmu Kesehatan Anak RSD dr. Soebandi Jember

Disusun oleh:
Erdito Muro Suyono
NIM. 122011101030

Dokter Pembimbing:
dr. H. Ahmad Nuri, Sp.A
dr. B. Gebyar Tri Baskara, Sp.A
dr. Saraswati, Sp.A
dr.Lukman Oktadianto, Sp.A
dr. Ali Shodikin, M.Kes, Sp.A

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS JEMBER

SMF/LAB ILMU KESEHATAN ANAK
RSD DR. SOEBANDI JEMBER
2017
LAPORAN KASUS
Nama : Erdito Muro Suyono
NIM : 122011101030

I.IDENTITAS PASIEN
- Nama : An. K
- Umur : 3 tahun
- Jenis kelamin : Laki-laki
- Alamat : Andongsari Krajan Ambulu
- Suku : Jawa
- Agama : Islam
- Tanggal MRS : 5 April 2017
- Tanggal Pemeriksaan : 5 April 2017
- No RM : 163764

II.IDENTITAS ORANGTUA PASIEN

Identitas Ayah
- Nama Ayah : Tn. T
- Umur : 32 tahun
- Alamat : Andongsari Krajan Ambulu, Jember
- Suku : Jawa
- Agama : Islam
- Pendidikan : SMA
- Pekerjaan : Teknisi HP

Identitas Ibu
- Nama Ibu : Ny. B
- Umur : 29 tahun
- Alamat : Andongsari Krajan Ambulu, Jember
- Suku : Jawa
 - Agama : Islam
- Pendidikan : SMA
- Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

III.ANAMNESIS
Heteroanamnesis dilakukan kepada orang tua pasien pada hari Pertama pasien
MRS di Ruang Aster RS S.

Riwayat Penyakit
a) Keluhan Utama : Nyeri pada perut
b) Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien (An. K, Laki-laki, 3 tahun) pada H14MRS dikeluhkan nyeri pada
perut, mual (-), muntah (-), diare (-), . Pada H5SMRS pasien dikeluhkan
mengalami pembesaran pada perut disertai BAB berwarna hitam, lunak dan tidak
berlendir, pasien juga terlihat lemas dan gelisah. H2SMRS pasien mengalami
demam dan pucat disertai dengan pegal linu pada bagian sendi tangan dan sendi
kaki. Demam menurun ketika diberi obat penurun demam. Riwayat gusi berdarah
dan mimisan disangkal.
c) Perjalanan Penyakit
H14SMRS H5SMRS H2SMRS HMSRS
-Nyeri perut (+) -Nyeri perut (+) -Nyeri perut (+) -Nyeri perut (+)
-Mual (-) -Perut membesar (+) -Pucat (+) -Pucat (+)
-Muntah (-) -Mual (-) -Perut membesar -Perut membesar
-Lemas (-) -Muntah (-) (+) (+)
-Pusing (-) -Demam (-) -Mual (-) -Mual (-)
-Gelisah (-) -Lemas (+) -Muntah (-) -Muntah (-)
-Gelisah (+) -Demam (+) -Demam (+)
-Lemas (+) -Lemas (+) -Lemas (+)
-Gelisah (+) -Gelisah (+)
-sendi tangan & -sendi tangan &
kaki pegal (+) kaki pegal (+)
e) Riwayat Pemberian Obat :
- Obat penurun demam
- Sangobion anak H2SMRS

f) Riwayat Penyakit Dahulu :

- Batuk dan Pilek 3 minggu yang lalu

g) Riwayat Penyakit Keluarga :

- Keluarga menyangkal ada riwayat anggota keluarga yang menderita
penyakit seperti pasien

h) Riwayat Penyakit Lingkungan :

- Keluarga menyangkal adanya riwayat penyakit seperti penderita
dilingkungan sekitar

Silsilah Keluarga
i) Riwayat Kehamilan: Pasien meruapakan anak kedua dari kehamilan
kedua saat ini. Ibu berusia 27 tahun tahun dan pada saat hamil ibu berusia 24
tahun. Tidak ada riwayat keguguran sebelumnya (G2P2A0). Usia Kehamilan
hingga 9 bulan. Ibu pasien rutin memeriksaan kehamilan selama 4 kali selama
masa kehamilan. Selama hamil ibu tidak pernah mengalami tekanan darah tinggi,
tidak kejang, tidak muntah berlebih, tidak demam, tidak mengonsumsi jamu
selama hamil, tidak merokok dan tidak pernah minum-minuman yang
mengandung alkohol. Kuantitas dan kualitas makanan yang dikonsumsi baik,
makan 2-3 kali sehari, seporsi lengkap dengan nasi, lauk dan sayur.

j) Riwayat Persalinan : Anak lahir dari ibu G2P1A0 melalui vagina dengan
cara spontan ditolong ole bidan, usia kehamilan cukup bulan, lahir kepala dulu, air
ketuban jernih, bayi langsung menangis, berat badan lahir 3100 gram.

k) Riwayat Pasca Persalinan: Tali pusat dirawat dengan oleh bidan dan
dipotong dengan gunting steril, ASI ibu lancar, tidak terjadi perdarahan pada tali
pusat

Kesan: Riwayat kehamilan baik. Riwayat persalinan kurang baik karena lahir
spontan, dan riwayat pasca persalinan baik

Riwayat Imunisasi
Imunisasi PPI
Hepatitis B : (+)
Polio : (+)
BCG : (+)
DPT : (+)
Campak : (+)

Imunisasi non PPI

PCV : tidak dilakukan
 Rotavirus : tidak dilakukan
Varisela : tidak dilakukan
MMR : tidak dilakukan
HPV : tidak dilakukan
Tifoid : tidak dilakukan
Hepatitis A : tidak dilakukan

Kesan: Riwayat imunisasi cukup baik

Riwayat Makan Minum

- 0 – 6 bulan : ASI 10-12x sehari
- 6 – 9 bulan : PASI + pisang, pepaya, 3-4x sehari
- 9 – 12 bulan : PASI + bubur kasar, 3-4x sehari
- 24 – 36 bulan : makanan keluarga berupa nasi sayur tahu tempe
telor terkadang ikan ayam. Makan 2 – 3x sehari,
makanan sering tidak habis

Kesan: Kualitas makanan cukup dan kuantitas makanan kurang baik

Riwayat Tumbuh Kembang

a) Riwayat Pertumbuhan :
- BB lahir : 3100 gram
- BB sekarang : 10 kg
- BB ideal : 13 kg
- PB lahir : 49 cm
- TB sekarang : 86 cm
- PB sekarang : 95 cm

Kesan : Riwayat pertumbuhan kurang baik sesuai anak seusianya

b) Riwayat Perkembangan

Kuesioner Pra Skrining Perkembangan (KPSP) untuk usia 9 bulan

No kuesioner ya tidak
1 Bila diberi pensil apakah anak mencoret kertas tanpa
bantuan/ petunjuk?

2 Dapatkah anak meletakkan 4 buah kubus satu

persatu diatas kubus yang lain tanpa menjatuhkan
kubus itu? Kubus yg digunakan ukuran 2,5 5 cm
3 Dapatkah anak menggunakan 2 kata pada saat
berbicara seperti “minta minum, mau tidur”?
“Terima kasih, dadag” tidak dikut dinilai
4 Apakah anak dapat menyebutkan 2 diantara gambar-
gambar ini tanpa bantuan?

5 Dapatkah anak melemparkan bola lurus ke arah

perut atau dada anda dari jarak 1,5 meter?
Ikuti perintah ini dengan seksama. Jangan memberi
6 isyarat dengan telunjuk atau mata pada saat memberi
perintah berikut ini:
“letakkan kertas ini dilantai”
“letakkan kertas ini dikursi”
“berikan kertas ini kepada ibu”
Dapatkah anak melaksanakan ketiga perintah tadi?
7 Buat garis lurus kebawah sepanjang sekurang
kurangnya 2,5 cm. Suruh anak menggambar garis
lain disamping garis tsb

8 Letakkan selembar kertas seukuran buku dilantai.

 Apakah anak dapat melompati bagian lebar kertas
dengan mengangkat kedua kakinya secara
bersamaan tanpa didahului lari?
9 Dapatkah anak mengenakan sepatunya sendiri?
10 Dapatkah anak mengayuh sepeda roda tiga sejauh
sedikitnya 3 meter?

Kesan : Riwayat perkembangan baik sesuai anak seusianya

Riwayat Sosial Ekonomi dan Lingkungan

a) Sosial Ekonomi: Ayah bekerja sebagai teknisi HP dan ibu sebagai ibu rumah
tangga. Jumlah penghasilan ± 2000.000 untuk menghidupi 4 orang anggota
keluarga .

b) Lingkungan: Pasien tinggal bersama kedua orang tua dirumah berukuran

10m x 5m x 3m, terdiri dari 2 kamar tidur dengan ukuran ± 3x3m. memiliki 4
buaah jendela, lantai semen, atap genteng, ventilasi dan pencahayaan kurang
baik, sumber air minum dari sumur tetapi diolah menggunakan pure it
sebelum diminum, memiliki kamar mandi/WC dirumah. Rumah berdekatan
dengan tetangga dan tidak berdekatan dengan pabrik serta sungai, tidak dekat
dengan peternakan namun ayam peliharaan tetangga dibiarkan lepas

Anamnesis Sistem

a) Sistem serebrospinal : demam (+), kejang (-)

b) Sistem jantung dan pembuluh darah : takikardi (+)

c) Sistem pernapasan : batuk (-), pilek (-), nafas cepat (-)

d) Sistem pencernaan : nyeri perut (+), BAB (+) berwarna hitam, darah (+),
lendir (-), mual (-), muntah (-)

e) Sistem muskuloskeletal: nyeri otot dan sendi (+)

f) Sistem saluran kemih : BAK (+) kuning, tidak ada darah, nyeri (-).

g) Sistem integumen : tidak kuning, pucat (+), tidak ada bintik-bintik merah, tidak
mimisan.

IV. PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan Umum

Kesadaran umum
 a. Kesadaran :
Kualitatif : Composmentis
Kuantitatif : E:4 V:5 M: 6
b. Tanda-Tanda Vital :
Frekuensi Nadi : 140 x/menit, reguler, kuat angkat
Frekuensi Pernapasan : 36 x/menit, reguler, suara napas vesikuler
Suhu : 37,9 0C suhu aksila
Waktu pengisian kapiler : < 2 detik
c. Status Gizi :
Umur : 3 tahun
BB Sekarang : 10 kg
BB Ideal : 13 kg
TB : 86 cm
PB Ideal : 95 cm
Status gizi : Gizi Kurang (77%)

d. Kulit : turgor kulit kembali cepat, sianosis (-), ikterus (-), ptekiae (-),
purpura (-)
e. Kelenjar limfe : nodul (-) pembesaran KGB (-)
f. Otot : tidak ada deformitas dan tanda tanda peradangan
g. Sendi : Tidak ada deformitas dan tanda tanda peradangan

Kesan keadaan umum pasien lemah, kesadaran composmentis, status gizi

kurang

Pemeriksaan Khusus
a) Kepala
Ukuran : Normocephal
Rambut : Lurus warna hitam kemerahan, tipis
Muka : Raut wajah datar
 Mata : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, tidak ada edema
palpebra, reflek cahaya +/+, mata tidak cowong
Hidung : Sekret -/-, darah -/-, mukosa tidak hiperemis, pernafasan
cuping hidung (-)
Telinga : Sekret -/-, darah -/-
Mulut : Sianosis (-)
Faring : Tidak hiperemi
Tonsil : Tidak hiperemi, tidak tampak pembesaran
Leher : Bentuk simetris (+), pembesaran KGB (-)

b) Thorax
Bentuk normal, simetris, tidak ada ketertinggalan gerak, terdapat retraksi.
c) Jantung
Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak
Palpasi : Iktus kordis teraba
Perkusi : Redup
Batas kanan atas : ICS II garis parasternal dextra
Batas kanan bawah : ICS IV garis parasternal dextra
Batas kiri atas : ICS II garis parasternal sinistra
Batas kiri bawah : ICS IV garis midklavikula sinistra
Auskultasi : S1S2 tunggal reguler, ekstrasistol (-), gallop (-),murmur (-)

d) Paru-Paru

Kanan Kiri

Insp : Simetris, Retraksi (-) Insp : Simetris, Retraksi (-)

Depan
Palp : fremitus raba sde Palp : fremitus raba sde

Perk : sonor Perk : sonor

 Ausk : Ves (+), Rho (-), Whe (-
Ausk : Ves (+), Rho (-), Whe (-)
)

Insp : Simetris, Retraksi (-) Insp : Simetris, Retraksi (-)

Palp : fremitus raba sde Palp : fremitus raba sde

Belakang
Perk : sonor Perk :sonor

Ausk : Ves (+), Rho (-), Whe (-

Ausk : Ves (+), Rho (-), Whe (-)
)

e) Abdomen
Inspeksi : permukaan dinding perut cembung
Auskultasi : bising usus positif normal
Perkusi : timpani
Palpasi : soepel, nyeri tekan (+), hepatomegali (+),
splenomegali(+), asites (-)

f) Anggota gerak
Atas : akral hangat +/+, edema -/-, sianosis (-), pengecilan jaringan otot
(-)
Bawah : akral hangat +/+, edema -/-, sianosis (-), pengecilan jaringan
otot (-), spasme -/-

g) Anus dan Kelamin

Anus : dalam batas normal, tidak ada kelainan
Kelamin : jenis kelamin laki-laki, dalam batas normal, tidak ada
kelainan
Pemeriksaan Penunjang

H1MRS (5 Mei 2017)

Pemeriksaan Hasil Rujukan

Hematologi

Hemoglobin 4,5 11,5 – 13,5 gr/dL

Lekosit 7,5 5,5 – 15,5 x 109/L

Hitung Jenis -/-/-/63/18/19 Eos/Bas/Stab/Seg/Lim/Mono

0-4/0-1/3-5/54-62/25-33/2-6

Hematokrit 14,1 34 – 40 %

Trombosit 30 150 – 450 109L

Eritrosit 1,55 3,9 – 5,3 /L

MCV 91,0 75 – 86 fl

MCH 29,0 pq

MCHC 31,9 31-37 gr/dL

Evaluasi Hapusan Hipokromik

Darah Tepi anisopoikilositosis
(makrosit (+), mikrosit
(+), tear drop (+))

Faal Hati

SGOT 40 10 – 35 U/L (37oC)

SGPT 10 9 – 43 U/L (37oC)

H4MRS (8 Mei 2017)

Pemeriksaan Hasil Rujukan

Hematologi

Hemoglobin 9,6 11,5 – 13,5 gr/dL

Lekosit 5,1 5,5 – 15,5 x 109/L

Hitung Jenis Sampel tidak cukup u/ Eos/Bas/Stab/Seg/Lim/Mono

diperiksa
0-4/0-1/3-5/54-62/25-33/2-6

Hematokrit 28,3 34 – 40 %

Trombosit 53 150 – 450 109L

RESUME

Anamnesis

RPS:
Pasien (An. K, Laki-laki, 3 tahun) pada H14MRS dikeluhkan nyeri pada
perut, mual (-), muntah (-), diare (-), batuk (-) pilek (-). Pada H5SMRS
pasien dikeluhkan mengalami pembesaran pada perut disertai BAB
berwarna hitam, lunak dan tidak berlendir, pasien juga terlihat lemas
dan gelisah, BAK (+). H2SMRS pasien mengalami demam dan pucat
disertai dengan pegal linu pada bagian sendi tangan dan sendi kaki.
Demam menurun ketika diberi obat penurun demam. HMRS pasien ke
IGD RS S dengan keluhan nyeri perut meningkat, disertai dengan
demam, nyeri pada sendi tangan dan sendi kaki, pucat, BAB berwarna
hitam. Riwayat gusi berdarah dan mimisan disangkal.
RPD : batuk dan pilek 3 minggu yang lalu
RPO : obat penurun demam dan sangobion anak
 RPK : (-)

Pemeriksaan Fisik
 Keadaan umum : Lemah
 Kesadaran : Composmentis (GCS: 4-5-6)
 Tanda-tanda vital : tanda syok (+) febris (+) takipnea (-)
 Kepala/leher : pembesaran KGB (-)
 Thorax : jantung dalam batas normal, paru dalam
batas normal
 Abdomen : cembung, bising usus normal (10 x/menit),
soepel, timpani, hepatosplenomegali (+)
 Anggota gerak : Akral hangat (+) ekstremitas superior et
inferior
Oedem (-) ekstermitas superior et inferior
 Kulit : Turgor kulit normal
 Status Gizi : Gizi kurang

Pemeriksaan Lab
 Darah Lengkap : Anemia, Trombositopeni
 Faal hati : SGOT meningkat

I. DIAGNOSIS KERJA
Anemia, Trombositopenia, Hepatosplenomegali
II. TATALAKSANA
 Planning diagnostik:
- Tes Feritin
 Planning monitoring:
- keadaan umum
- tanda-tanda vital
- respon terapi, efek samping, dan komplikasi
 Planning terapi:
 a. Transfusi PRC
( Hb Target – Hb Inisial ) 80% x BB
Kadar Hb Donor (PRC)
(10-4,5) 80% x 10
22
= 200 cc
b. Trannfusi TC
1 unit/5kgBB (1 unit = 50mL)
10kg = 2 unit (100mL)
c. Inf D5 ¼ NS 750 cc/ 24 jam
d. Inj Paracetamol 4x100mg k/p
e. p/o sucralfate 3x1cth
 Cairan dan nutrisi
1. Kebutuhan Cairan : 1000 cc/hari
2. Kebutuhan Kalori : 1000 kkal/hari
3. Kebutuhan Protein : 25 gram/hari

III. EDUKASI
 Menjelaskan kepada orang tua pasien tentang penyakit yang
diderita pasien: penyebab, perjalanan penyakit, perawatan,
prognosis, serta kemungkinan komplikasi dari penyakit yang
diderita.
 Menjelaskan kepada orangtua bahwa pasien harus patuh terhadap
diet yang telah ditentukan.

IV. PROGNOSIS
Ad Vitam : dubia
Ad Sanationam : dubia
Ad Functionam : dubia