Bagian 1 – Instruksi Kepada Peserta Lelang

LAMPIRAN A:
CONTOH FORMULIR

Section 1 – Instruction to Bidder

ATTACHMENT A:
SAMPLE FORMS

PERTAGAS
 Formulir-1

SURAT PENAWARAN ADMINISTRASI DAN TEKNIS

No.
Kepada Yth:
PANITIA PELELANGAN
PT. PERTAMINA GAS

Oil Center Building 1st Jalan MH Thamrin Kav 55

Jakarta Pusat -10350
PENAWARAN ADMINISTRASI DAN TEKNIS PEKERJAAN :

"Jasa Perancangan, Pengadaan, dan Konstruksi Stasiun Metering Gas Muara Karang & Muara Tawar.”

Dengan hormat,
Sesuai Surat Undangan Panitia Lelang PERUSAHAAN, No /-----/-----/-------, tanggal-----perihal di atas, kami yang
bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Jabatan :

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama :

Perusahaan / Konsorsium :
Akte Pendirian No :
Alamat :
NPWP No. :
No. Telp/Facsimile :

Setelah mempelajari dengan teliti dan seksama semua Dokumen Pengadaan nomor --- tanggal ----- termasuk
lampirannya, dengan ini kami menyatakan sanggup dan bersedia untuk melaksanakan dan menyelesaikan seluruh
pekerjaan dengan uraian sebagai berikut :

I. MASA BERLAKU PENAWARAN,

Penawaran ini mengikat dan berlaku selama 90 (sembilan puluh) Hari Kalender terhitung mulai tanggal
pemasukan penawaran.

II. Jumlah Waktu Pelaksanaan Kontrak "Jasa Perancangan, Pengadaan, dan Konstruksi Stasiun Metering
Gas Muara Karang & Muara Tawar” sampai dengan penyelesaian commissioning / start-up / beroperasi
dengan normal (dinyatakan dengan Berita Acara) adalah (-----) bulan.

III. Data yang kami sertakan tersebut pada lampiran, kami sanggupi sebagai pendukung penawaran harga dan
dasar penentuan peralatan, bahan-bahan untuk menunjang seluruh kegiatan Proyek.

Demikian Penawaran ini kami ajukan dengan penuh rasa tanggung jawab, sesuai dengan hukum yang berlaku di
Indonesia.

Perusahaan/Konsorsium :.
Materai
Rp. 6000,-
&tanggal
(Nama Pimpinan Perusahaan)*
Tanda tangan di atas materai, Stempel, nama jelas dan jabatan yang bersangkutan.

PERTAGAS
 Formulir-2

SURAT PERNYATAAN IZIN TENAGA KERJA ASING

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :
NPWP :
Jabatan :
Nama Perusahaan :
NPWP :
Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa:

Bersedia melampirkan salinan Izin Tenaga Kerja Asing yang akan kami serahkan kepada panitia lelang
PERUSAHAAN untuk lelang dari pekerjaan:

“Jasa Perancangan, Pengadaan, dan Konstruksi Stasiun Metering Gas Muara Karang & Muara
Tawar".

Salinan Izin Tenaga Kerja Asing akan kami serahkan, bila kami ditunjuk sebagai Pemenang Lelang.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya dan kepada yang berkepentingan agar menjadi maklum.

Dibuat di Tgl
Yang membuat pernyataan PT ....

Materai
Rp. 6000,-
&tanggal

(Nama Pimpinan Perusahaan)*

* Tanda tangan di atas materai, Stempel, nama jelas dan jabatan yang bersangkutan.

PERTAGAS
 Formulir-3

SURAT PERNYATAAN
TUNDUK KEPADA PEDOMAN PENGADAAN BARANG DAN JASA PT PERTAMINA GAS
No. A-001/PG0300/2013-S0
DAN KETENTUAN DALAM DOKUMEN LELANG

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama :
Jabatan :
Alamat :

Bertindak untuk dan atas nama:

Perusahaan/Konsorsium :

Menyatakan Bahwa,

Kami tunduk dan patuh pada :

1. Ketentuan pada SK No. A-001/PG0300/2013-S0
2. Semua ketentuan yang disebut dalam dokumen lelang ”Jasa Perancangan, Pengadaan, dan Konstruksi
Stasiun Gas Metering Muara Karang & Muara Tawar”.
3. Semua addendum yang dikeluarkan oleh PERUSAHAAN.

Dibuat di Tgl
Yang membuat pernyataan PT ....

Materai
Rp. 6000,-
&tanggal

(Nama Pimpinan Perusahaan)*

* Tanda tangan di atas materai, Stempel, nama jelas dan jabatan yang bersangkutan.

PERTAGAS
 Formulir-4

SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN MENGIKUTI KETENTUAN EKSPOR/IMPOR

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :
NPWP :
Jabatan :
Nama Perusahaaan :
NPWP :
Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

Menyatakan Kesanggupan untuk mengikuti ketentuan Export/Import sebagaimana dinyatakan dalam
peraturan perundangan yang berlaku untuk lelang dari pekerjaan :

" Jasa Perancangan, Pengadaan, dan Konstruksi Stasiun Metering Gas Muara Karang&Muara Tawar ".

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagai mana
mestinya dan kepada yang berkepentingan agar menjadi maklum.

Dibuat di Tgl
Yang membuat pernyataan PT ....

Materai
Rp. 6000,-
&tanggal

(Nama Pimpinan Perusahaan)*

Tanda tangan di atas materai, Stempel, nama jelas dan jabatan yang bersangkutan.

PERTAGAS
 Formulir-5

SURAT PERNYATAAN
KEABSAHAN DOKUMEN PENAWARAN

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :
Jabatan :
Nama Perusahaaan :
NPWP :
Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

Semua dokumen yang kami serahkan kepada panitia lelang PERUSAHAAN untuk lelang dari pekerjaan:

" Jasa Perancangan, Pengadaan, dan Konstruksi Stasiun Metering Gas Muara Karang&Muara Tawar ".

Adalah benar-benar asli, tidak palsu/dipalsukan serta tidak cacat hukum.

Jika ternyata dikemudian hari dokumen ini tidak asli, palsu/dipalsukan, tidak absah atau cacat hukum,
maka kami bersedia dikenakan sanksi yang berlaku di PERUSAHAAN serta bersedia dituntut menurut
hukum yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagai mana
mestinya dan kepada yang berkepentingan agar menjadi maklum.

Dibuat di Tgl
Yang membuat pernyataan PT ....

Materai
Rp. 6000,-
&tanggal

(Nama Pimpinan Perusahaan)*

Tanda tangan di atas materai, Stempel, nama jelas dan jabatan yang bersangkutan.

PERTAGAS
 Formulir-6

SURAT KUASA

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :
NPWP :
Jabatan :

Nama Perusahaaan :
NPWP :
Alamat :

Dengan ini menyatakan memberikan kuasa dengan sebenarnya kepada :

Nama :
NPWP :
Jabatan :
Nama Perusahaaan :
NPWP :
Alamat :

Untuk mewakili Direktur Perusahaan pada Pelelangan :

" Jasa Perancangan, Pengadaan, dan Konstruksi Stasiun Metering Gas Muara Karang&Muara Tawar ".

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagai mana
mestinya dan kepada yang berkepentingan agar menjadi maklum.

Dibuat di Tgl
Yang membuat pernyataan PT ....

Materai
Rp. 6000,-
& tanggal

(Nama Pimpinan Perusahaan)*

Tanda tangan di atas materai, Stempel, nama jelas dan jabatan yang bersangkutan.

PERTAGAS
 Formulir-7

SALINAN CSMS KATEGORI HIGH RISK

PESERTA LELANG melampirkan Salinan CSMS yang masih berlaku Kategori High Risk dari PERTAMINA, atau
Anak Perusahaannya.

PERTAGAS
 Formulir-8

SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN PENYEDIAAN JAMINAN PELAKSANAAN

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :
NPWP :
Jabatan :
Nama Perusahaaan :
NPWP :
Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa:

Kami menyanggupi untuk menyediakan Jaminan Pelaksanaan minimal 5% dan setinggi-tingginya

20% dari nilai penawaran (sesuai dengan SK No. A-001/PG0300/2013-S0), yang akan diserahkan
kepada panitia lelang PERUSAHAAN untuk lelang dari pekerjaan :

" Jasa Perancangan, Pengadaan, dan Konstruksi Stasiun Metering Gas Muara Karang&Muara Tawar”
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagai mana mestinya
dan kepada yang berkepentingan agar menjadi maklum.

Dibuat di Tgl
Yang membuat pernyataan PT ....

Materai
Rp. 6000,-
& tanggal

(Nama Pimpinan Perusahaan)*

Tanda tangan di atas materai, Stempel, nama jelas dan jabatan yang bersangkutan.

PERTAGAS
 Formulir-09

JADWAL RENCANA PELAKSANAAN PEKERJAAN

PESERTA LELANG memasukkan dokumen sebagai berikut :

1. Jadwal Rencana Pelaksanaan Pekerjaan dalam Format Microsoft Project sampai dengan Level 3
2. Kurva S
3. Deskripsi Strategi Penyelesaian Proyek
4. Rencana Pemulihan

PERTAGAS
 Formulir-10

MAN POWER LOADING

PERSIAPAN
ENGINEERING
PROCUREMENT
CONSTRUCTION
PRE-KOMISIONING, COMMISSIONING & START-UP
MOBILIZATION AND DEMOBILIZATION
TRAINING
PERIJINAN DAN SERTIFIKASI

JUMLAH MAN BULAN

NO KETERANGAN JUMLAH MAN
POWER 1 2 3 4 5
MONTH
Indirect Man Power
1 Project Manager
2 Engineering Manager
3 Procurement Manager

Dan seterusnya……

SUB TOTAL I

Direct Man Power

1 Foreman
2 Welder
3 Rigger

Dan seterusnya…..

SUB TOTAL II

TOTAL

Catatan:
- PESERTA LELANG harus melengkapi table “Man Power Loading”, seperti tersebut diatas.
- Kolom Jumlah Man Power diisi dengan Jumlah Man Power maximum.

Dibuat di Tgl
PT....

(Nama Pimpinan Perusahaan)

PERTAGAS
 Formulir-11

DAFTAR PERSONIL INTI

PESERTA LELANG harus melampirkan data tenaga ahli yang diperlukan sesuai struktur organisasi proyek lengkap
dengan curriculum vitae-nya.

PESERTA LELANG harus menentukan tenaga ahli yang menjadi personil inti, yang tidak boleh diganti selama
pelaksanaan proyek. Personil bisa diganti dengan personil baru yang setara atas persetujuan PERUSAHAAN.

Setiap penggantian personil tanpa persetujuan PERUSAHAAN yang dilakukan akan dikenakan penalti oleh
PERUSAHAAN sebagai beirkut :
1. Project Manager sebesar USD 150.000
2. Engineering Manager sebesar USD 100.000
3. Construction Manager sebesar USD 80.000
4. Procurement Manager sebesar USD 60.000

BIDANG JABATAN DALAM

NO NAMA PENDIDIKAN KETERANGAN
KEAHLIAN PROYEK
1
2
3
4
5
6
7
8
9

Catatan : Curiculum vitae harus harus ditandatangani oleh yang bersangkutan.

Dibuat di Tgl
Yang membuat pernyataan PT....

(Nama Pimpinan Perusahaan)

PERTAGAS
 Formulir-12

BAGAN ORGANISASI PROYEK

PESERTA LELANG harus melampirkan Bagan Organisasi Proyek dan ditandatangani oleh Pimpinan Perusahaan
serta diterakan Cap Perusahaan.

PERTAGAS
 Formulir - 13

DAFTAR PERALATAN KERJA KONSTRUKSI

PESERTA LELANG diminta untuk melampirkan data-data peralatan utama dan penunjang yang akan digunakan
didalam pelaksanaan proyek ini.
Data peralatan dimaksud lengkap dengan status kepemilikan, kondisi dan alamat keberadaan peralatan
dimaksud.
Jika diperlukan, PERUSAHAAN akan melaksanakan pemeriksaan kondisi atas daya kerja peralatan dimaksud.

Jenis/ Lokasi Sewa/Milik Tanggal

No Quantity Tahun Kondisi
Merek/Type Sekarang Sendiri Mobilisasi
1
2
3

Catatan:
Jika Diperlukan PESERTA LELANG dapat melampirkan halaman tambahan.

Dibuat di Tgl
Yang membuat pernyataan PT....

(Nama Pimpinan Perusahaan)

PERTAGAS
 Formulir – 13a
HEAVY EQUIPMENT LOADING

PERSIAPAN
ENGINEERING
PROCUREMENT
CONSTRUCTION
PRE-KOMISIONING, COMMISSIONING &
START-UP

NO KETERANGAN JUMLAH BULAN JUMLAH UNIT MONTH

1 2 3 4 5
Crawler Crane 25-45
1
ton
2 Bulldozer D6 Class
3 Bore Pile Machine
4 Forklisft 5T
Dan seterusnya……

TOTAL

Catatan:
- PESERTA LELANG harus melengkapi table “Heavy Equipment Loading”, seperti tersebut diatas.
- Daftar equipment tersebut pengertiannya adalah minimum yang dibutuhkan untuk menyelesaikan pekerjaan sesuai dengan
jadwal yang disepakati /direncanakan
- Apabila terjadi delay pada jadwal yang telah disepakati, maka penambahan equipment menjadi tanggung jawab Kontraktor

Dibuat di Tgl
PT....

(Nama Pimpinan Perusahaan)

PERTAGAS
 Formulir-14

RINCIAN DAFTAR MATERIAL DAN PERALATAN UTAMA

Peserta Lelang diminta untuk melampirkan DAFTAR MATERIAL DAN PERALATAN UTAMA yang akan dipasang
dalam proyek ini, termasuk dengan jumlahnya.

No Deskripsi Unit Spesifikasi Brand Keterangan

1 Ultrasonic Gas Meter
2
3 etc
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
.......................

Catatan:
- Jika Diperlukan PESERTA LELANG dapat Melampirkan halaman tambahan.
- PESERTA LELANG melampirkan Material/Peralatan Utama untuk Proses/Mechanical Equipment,
Electrical Equipment, Control Equipment, Automation Equipment, & Comunication Equipment

Dibuat di Tgl
Yang membuat pernyataan PT....

(Nama Pimpinan Perusahaan)

PERTAGAS
 Formulir-15

DAFTAR DESKRIPSI KERJA UNTUK SUBKONTRAKTOR LOKAL

No DESKRIPSI KERJA SUB-KONTRAKTOR KETERANGAN

1 Engineering
...............................................
Pengadaan Ultrasonic Gas
2
Meter
...............................................
3 Etc
...............................................
4
...............................................
5
...............................................
6

Catatan:
Jika Diperlukan PESERTA LELANG dapat Melampirkan halaman tambahan.

Dibuat di Tgl
Yang membuat pernyataan PT....

(Nama Pimpinan Perusahaan)

PERTAGAS

DAFTAR ENGINEERING DELIVERABLE
No Document Number
A. Process Engineering
1 ..................................
2 ..................................
3 ..................................
4 ..................................
... ..................................
B Mechanical Engineering
1 ..................................
2 ..................................
3 ..................................
4 ..................................
... ..................................
C Electrical Engineering
....dst.....
Catatan:
PESERTA LELANG diwajibkan membuat daftar engineering deliverables sesuai dengan lingkup kerja. Penambahan atau
pengurangan engineering deliverables ini tidak mempengaruhi nilai kontrak yang akan disepakati (lumpsum).
Formulir-16
Document Title
..................................
..................................
..................................
..................................
..................................
..................................
..................................
..................................
..................................
..................................
PERTAGAS
 Formulir-17

PROSES FLOW DIAGRAM, P & ID, DAN MATERIAL HEAT BALANCE

PESERTA LELANG diwajibkan untuk menyerahkan Dokumen sebagai berikut :

1. Proses Flow Diagram di Muara Karang & Muara Tawar
2. P & ID Metering di Muara Karang
3. P & ID Metering di Muara Tawar
4. Material Heat Balance di Metering Muara Karang & Muara Tawar

PERTAGAS
 Formulir-18

PROGRAM QA/QC PLAN

PESERTA LELANG menyerahkan Program QA/QC Plan yang akan dilaksanakan untuk proyek ini.

Dibuat di Tgl
Yang membuat pernyataan PT....

(Nama Pimpinan Perusahaan)

PERTAGAS
 Formulir-19

SURAT PERNYATAAN DAN DUKUNGAN

PENYEDIAAN SISTEM GAS METERING ULTRASONIC

Yang bertandatangan dibawah ini

Nama Perusahaaan : ... (nama perusahaan perakit perekayasa yang mempunyai SKT MIGAS)...
NPWP Perusahaaan :
Alamat Perusahaaan :

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa:

Kami mendukung PT…(nama PESERTA LELANG)… dalam pelaksanaan pekerjaan Jasa

Perancangan, Pengadaan, dan Konstruksi Stasiun Metering Gas Muara Karang & Muara Tawar
apabila PT…(nama PESERTA LELANG)… ditunjuk sebagai pemenang pekerjaan tersebut oleh PT.
PERTAMINA GAS, dan menyanggupi untuk menyediakan Sistem Gas Metering Ultrasonic, sesuai
jadwal pengadaan selama …(…) bulan, terhitung sejak diterbitkan SPMP dari PT. PERTAMINA GAS
kepada PT…(nama PESERTA LELANG)..

Terlampir kami sertakan Salinan Surat Keterangan Terdaftar di MIGAS yang masih berlaku sebagai
Perakit Perekayasa.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagai mana
mestinya dan kepada yang berkepentingan agar menjadi maklum.

Dibuat di
Tgl
Yang membuat pernyataan PT....

Materai
Rp. 6000,-
&tanggal

(Nama Pimpinan Perusahaan)*

* Tanda tangan di atas materai, Stempel, nama jelas dan jabatan yang bersangkutan.
* PESERTA LELANG melampirkan SKT MIGAS yang masih berlaku

PERTAGAS
 Formulir-20

PROGRAM HEALTH SAFETY & ENVIRONTMENT

PESERTA LELANG menyerahkan Program Health, Safety and Environment khusus untuk proyek ini
dengan ketentuan-ketentuan seperti pada Section 2 Scope of Work, Lampiran E

PERTAGAS
 Formulir-21

METODE KONSTRUKSI

PESERTA LELANG menyerahkan rencana metode konstruksi khusus untuk proyek ini. Metode konstruksi
ini sekurang-kurangnya mencakup hal-hal sebagai berikut:

1. Sehubungan dengan Lokasi Proyek dekat dengan Fasilitas Eksisting,maka PESERTA LELANG
diwajibkan untuk membuat Tata cara kerja Kontraktor didalam melaksanakan pekerjaan piling di Muara
Karang & Muara Tawar
2. Tata cara kerja Kontraktor untuk instalasi Gas Metering di Muara Karang
3. Perhitungan Sizing Gas Metering di Muara Karang & Muara Tawar (Referensi P&ID di Muara Karang &
Muara Tawar)
4. PESERTA LELANG diwajibkan untuk membuat presentasi (yang dilengkapi dengan slide) di PT
Pertamina Gas pada waktu yang akan ditentukan kemudian

PERTAGAS
 Formulir-22

SURAT CREDITLINE YANG MASIH BERLAKU

Peserta Lelang melampirkan Sertifikat Deposito yang berlaku sampai Desember 2014 atau creditline yang masih berlaku
dari Bank Umum senilai US$ 3,000,000

Formulir-23

PERTAGAS
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK AKAN MENUNTUT KEPADA PERUSAHAAN JIKA PROYEK TIDAK JADI DILAKSANAKAN

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :
NPWP :
Jabatan :
Nama Perusahaaan :
NPWP :
Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

Menyatakan untuk tidak akan menuntut kompensasi atas segala material dan jasa yang telah dikeluarkan kepada
PERUSAHAAN jika proyek tidak jadi diiaksanakan, untuk pekerjaan:

" Jasa Perancangan, Pengadaan, dan Konstruksi Pembangunan Sistem Gas Meter Muara Karang &
Muara Tawar ".

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagai mana
mestinya dan kepada yang berkepentingan agar menjadi maklum.

Dibuat di Tgl
Yang membuat pernyataan PT....

Materai
Rp. 6000,-
& tanggal

(Nama Pimpinan Perusahaan)*

* Tanda tangan di atas materai, Stempel, nama jelas dan jabatan yang bersangkutan.

Formulir-24

PERTAGAS
 SURAT PERNYATAAN
STATEMENT LETTER
UNTUK PELAKSANAAN
UNDANG-UNDANG NO.13 TAHUN 2003 TENTANG
KETENAGAKERJAAN
Sehubungan dengan berlakunya Undang-undang No. 13 Tahun
2003 tentang Ketenagakerjaan tertanggal 25 Maret 2003
(selanjutnya disebut “UUTK”) dan peraturan pelaksananya, saya
yang bertanda tangan di bawah ini untuk dan atas nama:
Saya yang bertanda tangan di bawah ini, untuk dan atas nama:
PT. ---
Jl. ----
Telp: ----
Fax: ----
(selanjutnya disebut "Kontraktor")
Dengan ini menyatakan bahwa Kontraktor akan mematuhi
UUTK untuk Kontrak/Perjanjian Nomor ----- untuk" Jasa
Perancangan, Pengadaan, dan Konstruksi
Pembangunan Sistem Gas Meter Muara Karang &
Muara Tawar ".
("Perjanjian").
Ketentuan-ketentuan tersebut termasuk, tetapi tidak terbatas
pada yang berikut:
1. Kontraktor telah berbentuk badan hukum sesuai
dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku,
antara lain “PT” atau “Konsorsium” (Pasal 65 Ayat 3
dan Pasal 66 Ayat 3 UUTK);
2. Kontraktor penyedia jasa pekerja/buruh harus memiliki
ijin operasional dari instansi yang bertanggung jawab
di bidang ketenagakerjaan (Pasal 66 Ayat 3 UUTK dan
Pasal 2 Ayat (1) Kepmenakertrans No. 101/2004);
3. Kontraktor yang mempekerjakan pekerja/buruh
sekurang-kurangnya 10 (sepuluh) orang wajib
membuat Peraturan Perusahaan yang mulai berlaku
setelah disahkan oleh Menteri/pejabat yang ditunjuk,
atau Perjanjian Kerja Bersama (Pasal 108 UUTK);
FOR IMPLEMENTATION OF
LAW NO. 13 YEAR 2003
ON MANPOWER
With regard to the enactment of Law No. 13 year 2003 on
Manpower, dated 25 March 2003 (hereinafter called
"Manpower Law”), and its implementing regulations, I, the
undersigned, acting for and on behalf of:
I the undersigned, for and on behalf of:
PT. ---
Jl. ----
Telp: ----
Fax: ----
(hereinafter called the " Contractor "),
Herewith acknowledge that the CONTRACTOR shall comply
with the Manpower Law for the Contract/Agreement Number ----
- for Engineering, Procurement, Construction, for Gas
Metering System Muara Karang & Muara Tawar.
("Agreement”).
The requirements shall include but not be limited to the
followings:
1. Contractor has become a legal entity, in accordance
with the existing laws and regulations, among others
“PT” or Consortium (Article 65 Section 3 and Article 66
Section 3 of Manpower Law);
2. Contractor providing worker/labor service must have
operational permit/license from the institution in charge
of manpower (Article 66 Section 3 of Manpower Law
and Article 2 Paragraph (1) Kepmenakertrans No.
101/2004);
3. Contractor employing worker/labor at least 10 (ten)
persons is obliged to make a CLIENT’s regulation
which will be effective after being ratified by the
Minister/the appointed functionary or Joint Working
Agreement (Article 108 of Manpower Law);
PERTAGAS
4. Kontraktor wajib membuat perjanjian kerja secara
tertulis (Pasal 51 UUTK) yang mengatur hubungan
kerja antara Kontraktor dengan pekerja/buruhnya,
serta ketentuan lainnya yang diatur dalam Pasal 52
sampai dengan Pasal 66 UUTK;
5. Kontraktor dalam menerapkan waktu kerja, dan
pengupahan, harus mematuhi ketentuan-ketentuan,
namun tak terbatas pada, Pasal-pasal 77 sampai
dengan Pasal 85, dan Pasal 88 sampai dengan Pasal
94 UUTK, dan ketentuan-ketentuan serta peraturan-
peraturan lain yang berlaku yang mengatur tentang
waktu kerja, dan pengupahan.
6. Kontraktor dalam melaksanakan pekerjaan/jasa-jasa
sebagaimana diminta dalam Perjanjian ini, harus
mematuhi ketentuan-ketentuan lainnya yang diatur
dalam UUTK, termasuk tapi tidak terbatas kepada
penggunaan tenaga kerja asing (Pasal 42 sampai
dengan Pasal 49), dan perselisihan hubungan
industrial (Pasal 136 sampai dengan Pasal 149).
7. Kontraktor dalam melaksanakan pekerjaan/jasa-jasa
sebagaimana ditentukan dalam Perjanjian ini,
mengakui bahwa hubungan kerja yang terjadi adalah
antara Kontraktor dan pekerja/buruh Kontraktor
sehingga perlindungan upah dan kesejahteraan,
syarat-syarat kerja serta perselisihan yang timbul
menjadi tanggung jawab Kontraktor semata-mata
(Pasal 4 huruf b, Kepmenakertrans No. 101/2004).
8. Kontraktor bersedia menerima pekerja/buruh dari
Kontraktor sebelumnya untuk jenis pekerjaan/jasa-jasa
yang terus menerus ada di Perusahaan (Pasal 4 huruf
c, Kepmenakertrans No. 101/2004).
9. Kontraktor akan mendaftarkan Perjanjian ini pada
instansi yang bertanggung jawab di bidang
ketenagakerjaan kabupaten/kota tempat pelaksanaan
pekerjaan (Pasal 5 Kepmenakertrans No. 101/2004).
4. Contractor shall make a written working agreement
between Contractor and its worker/labor (Article 51 of
Manpower Law), and other provisions regulated in
Article 52 through Article 66 of Manpower Law;
5. Contractor in performing Services Hours, and defining
salary, shall comply with, but not be limited to, Articles
77 up to 85 and 88 up to 94 of Manpower Law, and
other applicable decrees and regulations with regard
to working hours, and salary.
6. Contractor in performing the work/services required in
this Agreement, shall comply with other provisions
regulated in the Manpower Law including but not be
limited to the use of expatriate (Articles 42 through 49)
and industrial relations dispute (Article 136 up to 149).
7. Contractor, in performing the work/services required in
this Agreement, admits that the employment
relationship is solely between Contractor and its
employees and therefore salary and benefits
protection, employment terms and conditions, as well
as employment disputes arising in performing the
agreement, shall be the sole responsibility of
Contractor (Article 4 letter b, Kepmenakertrans No.
101/2004).
8. Contractor will accept employees of previous
Contractor for the continuous work/services available
in CLIENT (Article 4 letter c, Kepmenakertrans No.
101/2004).
9. Contractor will register this Agreement to the institution
responsible for manpower affairs in the regency/city
where the work/services performed (Article 5
Kepmenakertrans No. 101/2004).
PERTAGAS
10. Kontraktor wajib memenuhi semua hak-hak 10. Contractor shall satisfy the rights of its employees as
pekerja/buruh dalam hubungan kerja sebagaimana set forth in the prevailing laws and regulations (Article
diatur dalam peraturan perundang-undangan (Pasal 5 5 Kepmenakertrans No. 220/2004).
Kepmenakertrans No. 220/2004).

Apabila Kontraktor tidak melaksanakan atau lalai dalam
melaksanakan ketentuan-ketentuan diatas dan ketentuan-
ketentuan lain yang diatur dalam UUTK dan peraturan
pelaksananya, maka semua akibat dari tidak dilaksanakannya
dan/atau kelalaian melaksanakan UUTK dan peraturan
pelaksananya yang berdampak terhadap Perusahaan menjadi
beban dan tanggung jawab Kontraktor sepenuhnya.
If Contractor does not comply with or neglects to carry out the
above requirements and other requirements in the Manpower
Law and its implementing regulations, Contractor shall be fully
responsible for, and shall indemnify and hold CLIENT harmless
from any impact that arises from non-compliance or negligence
to such Law.

PT. -----

Duty Stamp Rp. 6000,-

Signature &
Contractor’s CLIENT Stamp

----------------------------------
President Director

PERTAGAS
 Formulir-25

CHECK LIST KELENGKAPAN PERSYARATAN ADMINISTRASI, TEKNIS DAN HARGA

NO URAIAN Y atau X
SAMPUL 1 (SATU)

Dokumen Persyaratan Administrasi

Formulir - 01 Surat Penawaran Administrasi dan Teknis
1
Formulir - 02 Surat Pernyataan Izin Tenaga Kerja Asing
2
Surat Pernyataan Tunduk Kepada Pedoman Pengadaan Barang Dan Jasa Pt Pertamina
3 Formulir - 03 Gas No. A-001/PG0300/2013-S0 dan Ketentuan Dalam Dokumen Pengadaan

4 Formulir - 04 Surat Pernyataan Kesanggupan Mengikuti Ketentuan Ekspor / Impor

Formulir – 05 Surat Pernyataan Keabsahan Dokumen Penawaran

5
Formulir – 06 Surat Kuasa
6
Formulir – 07 Salinan CSMS Kategori High Risk
7

9 Formulir – 08 Surat pernyataan kesanggupan menyediakan JaminanPelaksanaan

10 Formulir - 22 Creditline yang masih berlaku

Surat Pernyataan Tidak Akan Menuntut Kepada Perusahaan Jika Proyek Tidak Jadi
11 Formulir – 23
Dilaksanakan
Surat Pernyataan ”Untuk Pelaksanaan Undang-Undang No.13 Tahun 2003 Tentang
12 Formulir – 24 Ketenagakerjaan”

13 Formulir – 25 Check List Persyaratan Administrasi, Teknis, dan Harga

Dokumen Persyaratan Teknis

Strategi Pelaksanaan Proyek, dilengkapi Jadwal pelaksanaan pekerjaan sampai dengan
14 Formulir – 09
level 3 dan Kurva S.
15 Formulir – 10 Man Power Loading

16 Formulir – 11 Daftar Personil Inti

17 Formulir – 12 Bagan Organisasi Proyek

18 Formulir – 13 Daftar peralatan kerja konstruksi

19 Formulir- 13a Heavy Equipment Loading

20 Formulir – 14 Rincian daftar Material dan Peralatan utama

21 Formulir – 15 Daftar deskripsi kerja yang akan diberikan kepada Sub-Kontraktor Lokal

22 Formulir – 16 Daftar Engineering Deliverable

23 Formulir – 17 Proses Flow Diagram dan Material Heat Balance

24 Formulir – 18 Program QA/QC Plan

25 Formulir – 19 Surat Pernyataan dan Dukungan Penyediaan Ultrasonic Gas Meter

26 Formulir – 20 Program Health Safety & Environment

27 Formulir -21 Metode Konstruksi

Catatan :

Bagi peserta lelang yang tidak melengkapi dokumen (formulir-formulir) di atas akan didiskualifikasi

PERTAGAS
 Formulir-26

DAFTAR PENILAIAN TEKNIS

Jasa Perancangan, Pengadaan, dan Konstruksi Pembangunan Sistem Gas Meter Muara Karang-Muara Tawar

No. Description
1 Jadwal pelaksanaan pekerjaan (Formulir - 09) Nilai 0 – 60
2 Kurva S (Formulir -09) Nilai 0 – 50
3 Man Power Loading (Formulir 10) Nilai 0 – 50
4 Daftar Personal Inti (Formulir11) Nilai 0 – 40
5 Bagan Organisasi Proyek (Formulir 12) Nilai 0 – 30
6 Daftar Peralatan Kerja Konstruksi (Formulir 13) Nilai 0-30
7 Heavy Equipment Loading (Formulir 13-a) Nilai 0-40
8 Rincian daftar Material dan Peralatan utama (Formulir 14) Nilai 0 – 60
Daftar deskripsi kerja yang akan diberikan kepada Sub-Kontraktor Lokal (Formulir 15) Nilai
9
0 – 30
10 Daftar Engineering Deliverable (Formulir 16) Nilai 0 – 60
11 Proses Flow Diagram, P&ID, dan Material Heat Balance (Formulir 17) Nilai 0 – 80
12 Program QA/QC Plan (Formulir18) Nilai 0 - 70
Peserta lelang memasukkan seluruh 18 item kebijakan, proseur, dan standar PROGRAM HEALTH
13 SAFETY & ENVIRONMENT PROGRAM HEALTH SAFETY & ENVIRONMENT (Formulir 20 dan Section
2 Scope of Work Lampiran E) Nilai 0-30
Program Health Safety & Environment Management ((Formulir 20 dan dan Section 2 Scope of Work
14
Lampiran E) Nilai 0 – 30
Pernyataan komitmen terhadap HSE (Formulir 20 dan dan Section 2 Scope of Work Lampiran E)
15
Nilai 0-20
Prosedur Tanggap Darurat (Formulir 20 dan dan Section 2 Scope of Work Lampiran E item 4.6 )
16
Nilai 0-20
Prosedur Investigasi Kecelakaan (Formulir 20 dan dan Section 2 Scope of Work Lampiran E item
17
2.0) Nilai 0-20
18 Metode Konstruksi di Muara Karang & Muara Tawar (Formulir 21) Nilai 0 – 100
19 Perhitungan Sizing Gas Metering di Muara Karang & Muara Tawar (Formulir 21) Nilai 0 – 90
20 Presentasi (Formulir 21) Nilai 0 – 90
Syarat Kelulusan : Scoring 750 dari 1000

PERTAGAS
 Formulir - 27
Nomor : Jakarta, ........................
Hal : Penawaran
Lampiran : ……..(terbilang)…….lembar

Kepada Yth:
PANITIA PELELANGAN
PT. PERTAMINA GAS

Oil Center Building 1stJalan MH Thamrin Kav 55

Jakarta Pusat -10350

SURAT PENAWARAN

Untuk Pelelangan Pekerjaan : “Jasa Perancangan, Pengadaan, dan Konstruksi Stasiun

Metering Gas Muara Karang&Muara Tawar ”
Yang diadakan pada hari : ………………Tanggal………Jam……………
Bertempat di : ………………………………………………...
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Perusahaan : ............................................................................
Alamat : ............................................................................
No. Telepon/ Fax : ...........................................................................
Akte Notaris : ..........................................No............................
: Tanggal...........................di................................
NPWP : ...........................................................................
Bank : ...........................................................................
Cabang : ...........................................................................
No. Rekening : ...........................................................................

Menyatakan :

1. Sanggup dan bersedia melaksanakan pekerjaan seperti tersebut diatas sesuai dengan Dokumen Pengadaan No.........
Tanggal.........Dan Dokumen terkait lainnya.
2. Sanggup menyelesaikan dan melaksanakan seluruh pekerjaan tersebut diatas selama.....Hari Kalender.
3. Sanggup melaksanakan seluruh pekerjaan tersebut dengan harga borongan sebesar US$............(Terbilang......) dan
Rupiah........(Terbilang....) belum termasuk PPN (perincian harga terlampir).
4. Penawaran tersebut diatas mengikat dan berlaku selama 90 (sembilan puluh) hari kalender terhitung sejak tanggal
penutupan pemasukan penawaran.

Hormat kami,

(Nama Perusahaan, Materai Rp. 6.000,-diberi tanggal,

tanda tangan, nama jelas dan Cap Perusahaan)

PERTAGAS
 Formulir – 29

FORM 29

UNIT RATES FOR CHANGE ORDER FOR JAKARTA PROJECT OFFICE

UNIT RATE
CATEGORY TITLE NATIONALITY
(RUPIAH/DAY)
Resident Project Manager
Deputy Resident Project Manager
Senior Project Manager
Project
Project Engineer
Management &
Administration Manager
Control (1)
Administration
Clerk
Secretary
Lead Discipline Engineer
Senior Discipline Engineer
Discipline Engineer I
Discipline Engineer II
Engineering
CAD Operator
Draftsman
Technical Clerk
Secretary

Note:

(1) Management & Control mandays will not be considered in any CHANGE ORDER unless the
project is extended past the SCHEDULE COMPLETION DATE by CHANGE ORDER
(2) Bidder shall add categories of personnel as required
(3) This form is only a reference

PERTAGAS
 Formulir –30

FORM 30

UNIT RATES FOR CHANGE ORDER FOR SITE PROJECT OFFICE

UNIT RATE
TITLE NATIONALITY
(RUPIAH/DAY)
Construction Manager
Construction General Superintendent
Area Superintendent
Area Superintendent
Category Discipline Manager

Category Discipline Manager

Supervisor
Supervisor
Supervisor

Field Project Control Manager

Field Project Control
Field Project Control
Field Cost Controller
Field Purchaser
Accountant
Accountant
Field QC Manager
Inspector

Safety and Security Manager

Safety Officer
Material Control
Assist. Material Control
Logistic Manager
Const. Equipment Control Supervisor
Mechanic
Field Administration Manager
Camp Manager
Clerk
Secretary
Driver

Note:

(1) Management & Control mandays will not be considered in any CHANGE ORDER unless the
project is extended past the SCHEDULE COMPLETION DATE by CHANGE ORDER
(2) Bidder shall add categories of personnel as required
(3) This form is only a reference

PERTAGAS
 Formulir –31

FORM 31
UNIT RATES FOR CHANGE ORDER FOR SITE LABOR

CHANGE RATE
TITLE NATIONALITY
(RUPIAH/DAY)

Note:
(1) Bidder to complete title as required for the project specification
(2) This form is only a reference

PERTAGAS
 Formulir –32

FORM 32

UNIT RATES FOR CHANGE ORDER FOR CONSTRUCTION EQUIPMENT

UNIT RATE
TITLE NATIONALITY
(RUPIAH/DAY)

Transportation Personnel
Station Wagon 2WD (Avanza) Indonesia 506.500
Station Wagon 2WD (Inova) Indonesia 506.500
Manhaul Vehicle / Minibus Indonesia 506.500

Transport, Hauling and Loading

Dump Truck Indonesia 2.052.100
Truck PS120 Indonesia 1.604.900
Forklift Indonesia 5.709.300
Pipe Trailer Indonesia 4,323,700
Crawler Crane Indonesia
Telescope Crane Indonesia

Civil Earth Work

Vibro Roller Indonesia
Excavator Indonesia
Buldozer Indonesia
Stamper Indonesia
Mixer Truck + Vibrator Indonesia
Concrete Mixer Indonesia

Mechanical Piping Work

Welding Machine Indonesia
Welding Machine Indonesia
Submersible Pump Indonesia
Beveling Machine Indonesia
Drill Machine Portable, Black & Dekker Indonesia
Winch Hoise Indonesia
Air Compressor Indonesia
Generator Set Indonesia
Indonesia
Generator Set Indonesia
Grinding Machine Indonesia
Tripod + Chain Block Indonesia
Water Pump, Robin & Kato YKC Indonesia
Water Truck Indonesia
Dolli Indonesia

Instrument & Electrical Work

Testing & Inspection

PERTAGAS
Filling Water Pump Diesel Engine Indonesia
Pressure Pump Diesel Engine Indonesia
Air Compressor Indonesia
Temporary Pig Launcher/Receiver Indonesia
Pressure & Temp Recorder Indonesia
Pressure Gauge Indonesia
Temperture Gauge Indonesia
Flowmeter Dia. 2" Indonesia
Fitting 1/2, 1/4. 1 dan 2" Indonesia
Rubber Hose 1/2" x 20m Indonesia
Rubber Hose 2"x 30m Indonesia
N2 Lorry Tank Indonesia
Detector O2 Indonesia
Dew Point meter (-15 S/D -70 deg C) Indonesia
Fitting & Manifold Indonesia
Thermometer & Pressure Gauge Indonesia
Pressure & Tep. Recorder Indonesia
Dead Wright Tester Indonesia
High Pressure Pump & Chart Indonesia
Indonesia
Holiday Detector Indonesia
Gas Detector Indonesia

PERTAGAS
Note:
(1) Bidder to complete title as required for the project specification
(2) This form is only a reference

PERTAGAS