D.

NURSING CARE PLAN

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik (post operasi SC) yang ditandai dengan TTV (T : 36,5 0C, P : 98 x/menit, R :
23x/menit, BP : 150 / 100 mmHg), pengkajian nyeri P : luka post operasi SC, Q : nyeri yang dirasakan terasa seperti merenyut-
renyut, R : Semua bagian perut menjalar sampai ke belakang dna kemaluanabdomen kiri bawah, menjalar sampai ke pinggang, S :
skala nyeri pasien 5 dari 0-10, T : nyeri dirasakan terus-menerus, ekspresi pasien nampak meringis menahan nyeri saat ingin
merubah posisi dan pasien mengatakan nyeri pada perut pasca operasi SC, badan terasa lemah, nyeri dirasakan pada perut sampai
tembus ke belakang dan ke kemaluan, nyeri terasa merenyut-renyut, dan dirasakan terus-menerus

Patient out come Intervensi Rasional Implementasi Jam Evaluasi

Setelah dilakukan Ukur TTV pasien Mengetahui Melakukan pengukuran TTV 16.00 19.00 WITA
tindakan kondisi awal pasien dengan cara, wita
keperawatan selama pasien, nyeri dapat menghitung denyut nadi S:
1x3 jam, nyeri pasien mempengaruhi arteri radialis kanan selama 1 Pasien mengatakan masih
dapat berkurang, peningkatan TTV menit, menghitung merasa nyeri pada area luka
dengan kriteria pasien pada pernafasan selama 1 menit, bekas operasi.
hasil : umumnya. mengukur suhu tubuh pasien
a. TTV pasien dengan thermometer digital, O:
berada dalam dan melakukan pengukuran - Hasil TTV : (T : 36,8˚C,
batas normal tekanan darah dengan posisi P : 90x/menit, R :
T = 36-37,5˚c pasien berbaring. 22x/menit, BP :
P = 60 – 100 Kaji secara Mengetahui tingkat Mengkaji secara 16.00 100/70mmHg)
x/menit komprehensip nyeri pasien dan komprehensip nyeri yang wita - Pasien mampu untuk
R = 12 – 20 nyeri termasuk sebagai acuan dirasakan pasien dengan melakukan teknik
x/menit lokasi, untuk mennetukan melakukan pengkajian distraksi dan relaksasi
BP = 100-140 /
karakteristik, intervensi PQRST nyeri. nyeri
 <85 mmHg durasi, frekuensi, selanjutnya - Pasien melaporkan
b. Skala nyeri kualitas, intensitas untuk saat ini nyeri
berkurang nyeri dan faktor yang dirasakan masih
menjadi 1 presipitas sama
c. Mampu Observasi reaksi Mengetahui tingkat Mengobservasi reaksi 16.00 - Pengkajian nyeri
menggunakan ketidaknyaman ketidaknyamanan ketidaknyamanan secara wita P : luka post operasi SC
teknik non secara nonverbal yang dirasakan nonverbal dan verbal dengan Q : nyeri yang dirasakan
farmakologi untuk dan verbal oleh pasien baik cara menanyakan kepada terasa seperti merenyut-
mengurangi nyeri. secara tidak klien tentang nyeri yang renyut
d. Menyatakan rasa langsung maupun dirasakan dan mengobservasi R : Semua bagian perut dan
nyaman setelah langsung yang reaksi pasien terhadap nyeri menjalar sampai ke
nyeri berkurang bersumber dari belakang dan kemaluan
pasien S : skala nyeri pasien masih
Tentukan Mengetahui sejauh Menentukan pengaruh 16.00 5 dari 0-10
pengaruh mana nyeri yang pengalaman nyeri terhadap wita T : nyeri timbul saat pasien
pengalaman nyeri dirasakan klien kualitas tidur, yaitu pasien tersadar setelah menjalani
terhadap kualitas berpengaruh mengaku sulit tidur jika nyeri operasi dan dirasakan terus-
hidup (napsu terhadap yang timbul. menerus
makan, tidur, lainnya
aktivitas, mood, A:
hubungan sosial) Masalah teratasi sebagian
Tentukan faktor Mengetahui factor Menentukan faktor yang 16.00
yang dapat yang dapat dapat memperburuk nyeri wita P : lanjutkan intervensi
memperburuk memperburuk dengan bertanya kepada - Ukur TTV pasien
nyeri nyeri, dapat pasien hal apa saja yang
 mencegah dapat menambah sakitnya - Kaji secara
memperparah nyeri nyeri komprehensip nyeri
Ciptakan Rangsangan yang Menciptakan lingkungan 16.00 yang dirasakan pasien
lingkungan yang berlebihan dari yang tenang bagi pasien wita - Observasi reaksi
tenang. lingkungan akan dengan cara meminta ketidaknyamanan secara
memperberat rasa keluarga yang menunggu agar nonverbal dan verbal
nyeri. tidak terlalu banyak, dan - Menentukan pengaruh
membatasi jumlah pengalaman nyeri
kunjungan. terhadap kualitas hidup
Ajarkan teknik Teknik distraksi Mengajarkan teknik distraksi 16.15 - Ciptakan lingkungan
distraksi dan dan relaksasi dapat dan relaksasi dengan wita yang tenang bagi pasien
relaksasi. mengurangi rasa meminta keluarga untuk hadir - Kolaborasi tindakan
nyeri yang dan menenangkan pasien jika dengan dokter untuk
dirasakan pasien. nyeri muncul dan pemberian obat
mengajarkan pasien untuk analgetik untuk
relaksasi dengan menarik mengurangi nyeri
nafas dalam dan pasien
menghembuskannya secara
perlahan.
Atur posisi pasien Posisi yang Mengatur posisi pasien pasca 16.15
senyaman nyaman akan operasi SC yaitu 6 jam wita
mungkin. membantu pertama setelah operasi
memberikan pasien hanya boleh miring
kesempatan pada kanan dan kiri
otot untuk relaksasi
 seoptimal
mungkin.
Kolaborasi dengan Membantu Mengkolaborasikan tindakan 21.00
dokter untuk mengatasi nyeri dengan dokter untuk Wita
pemberian obat dengan obat pemberian obat analgetik
ketorolac injeksi 1x30 mg
untuk mengurangi nyeri
pasien
 2. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan efek anestesi yang ditandai dengan pasien nampak meringis menahan nyeri saat
ingin merubah posisi, pasien bedrest post operasi SC dengan spinal anestesi, dan 6 jam pertama hanya bisa miring kanan dan kiri,
skala aktivitas pasien 3 (memerlukan bantuan/pengawasan/bimbingan sederhana), skala otot pasien

5555 5555 dan pasien mengatakan badan terasa lemas, sulit untuk mengubah posisi, karena nyeri pada luka pasca operasi
5555 5555

Patient out come Intervensi Rasional Implementasi Jam Evaluasi

Setelah dilakukan Ukur TTV Mengetahui kondisi Melakukan pengukuran TTV 16.00 Pukul 19.00 WITA
tindakan keperawatan pasien awal pasien, pasien dengan cara, wita
selama 1x3 jam aktivitas berlebih menghitung denyut nadi arteri S:
hambatan mobilitas dapat menyebabkan radialis kanan selama 1 menit, Pasien mengatakan sekarang
fisik dapat berkurang, nyeri yang dapat menghitung pernafasan sudah dapat mengubah posisi
dengan kriteria hasil : mempengaruhi selama 1 menit, mengukur miring kanan dan kiri dengan
a. TTV pasien peningkatan TTV suhu tubuh pasien dengan perlahan-lahan.
berada dalam pasien pada thermometer digital, dan
batas normal umumnya. melakukan pengukuran O:
T = 36-37,5˚c tekanan darah dengan posisi - Hasil TTV : (T : 36,8˚C,
P = 60 – 100 pasien berbaring. P : 90x/menit, R :
x/menit Kaji Mengidentifikasikan Mengkaji kemampuan otot 16.00 22x/menit, BP :
R = 12 – 20 kemampuan sejauh mana pasien dengan menggunakan wita 100/70mmHg)
x/menit otot secara kelemahan dan dapat penilaian skala kekuatan otot - Pasien tidak memerlukan
BP = 100-140 /
fungsional memberikan bantuan untuk miring
<85 mmHg
informasi mengenai kanan dan kiri
b. Pasien dapat atau intervensi yang akan - Skala otot pasien 5 pada
meningkatkan dilakukan untuk semua ekstremitas
kekuatan dan pemulihan.
fungsi bagian Anjurkan menurunkan Menganjurkan keluarga untuk 16.00 A:
tubuh yang sakit pasien untuk terjadinya traumadapat membantu dan wita Masalah teratasi sebagian
c. Pasien dapat dapat miring atau iskemiamengubah posisi pasien setiap
miring kanan – kanan dan kiri jaringan 2 jam yaitu hanya miring P:
miring kiri tanpa kanan dan kiri untuk 6 jam - Ukur TTV pasien
merasa nyeri pertama setelah operasi - Kaji kemampuan otot
d. Pasien dapat Anjurkan dan Dapat memperbaiki Menganjurkan dan 16.00 secara fungsional
menggunakan ajarkan pasien fungsi jantung, mengajarkan pasien cara wita - Anjurkan pasien untuk
bagian tubuh yang melakukan kekuatan otot dan melakukan gerakan aktif pada tetap bisa melakukan
tidak sakit untuk gerakan aktif pernafasan ekstremitas yang tidak sakit miring kanan dan kiri
kompensasi pada dan meminta pasien untuk - Anjurkan pasien
e. Pasien dapat ekstremitas mengulangi gerakannya melakukan gerakan aktif
mempertahankan yang tidak pada ekstremitas yang
skala ototnya sakit tidak sakit
Anjurkan dan Dapat memperbaiki Menganjurkan dan 16.00 - Anjurkan pasien
ajarkan pasien fungsi jantung, mengajarkan pasien wita melakukan gerakan aktif
melakukan kekuatan otot dan melakukan gerakan pasif pada pada ekstremitas yang
gerakan pasif pernafasan ekstremitas yang sakit dan tidak sakit
- Anjurkan dan motivasi
pada meminta pasien untuk
keluarga untuk terus
ekstremitas mengulangi gerakannya
dapat memenuhi dan
yang sakit
membantu kebutuhan
Anjurkan dan Membuat pasien Menganjurkan dan 16.00
 motivasi merasa bersih dan memotivasi keluarga untuk wita dasar pasien
keluarga nyaman, terus dapat memenuhi dan - Bantu mengembangkan
untuk terus meminimalkan membantu kebutuhan dasar keseimbangan duduk
dapat resiko infeksi, pasien pasien, setelah bed rest
memenuhi memenuhi asupan 12 jam
dan nutrisi pasien
membantu
kebutuhan
dasar pasien

3. Resiko infeksi dengan faktor resiko terdapat luka post operasi SC pada abdomen dengan letak luka vertikal yang ditutup dengan
balutan kassa dengan panjang kurang lebih 15cm dan perut ibu dibalut bebat, pasien terpasang kateter, pasien terpasang infus.

Patient out come Intervensi Rasional Implementasi Jam Evaluasi

Setelah dilakukan Ukur TTV Peningkatan suhu Melakukan pengukuran TTV pasien 16.00 19.00 WITA
tindakan keperawatan pasien tubuh diatas normal dengan cara, menghitung denyut WITA
selama 3x24 jam (37,50c) dan nadi arteri radialis kanan selama 1 S:
diharapkan resiko takikardi dapat menit, menghitung pernafasan
infeksi tidak terjadi, mengindikasikan selama 1 menit, mengukur suhu
dengan kriteria hasil : adanya infeksi tubuh pasien dengan thermometer O:
a. TTV pasien digital, dan melakukan pengukuran - Hasil TTV : (T :
berada dalam tekanan darah dengan posisi pasien 36,8˚C, P :
batas normal berbaring. 90x/menit, R :
T = 36-37,5˚c Kaji adanya Deteksi awal adanya - 16.00 22x/menit, BP :
P = 60 – 100 tanda-tanda tanda-tanda infeksi WITA 100/70mmHg)
x/menit - Pasien
infeksi
R = 12 – 20 mengatakan akan
Cuci tangan Meminimalisir Melakukan cuci tangan pada 5 16.00
menjaga luka agar
x/menit resiko infeksi moment dengan 6 langkah benar WITA
tetap kering
BP = 100-140 / Lakukan Mencegah infeksi -
<85 mmHg perawatan luka kontak langsung A:
b. Tidak ada tanda- post operasi dengan mikro Masalah resiko infeksi
tanda infeksi dengan teknik organisme penyebab tidak terjadi
(rubor, dolor, steril infeksi
calor, dan tumor) P:
- Ukur TTV pasien
Anjurkan Keadaan luka yang Menganjurkan pasien untuk 16.00 - Kaji adanya
pasien untuk kering akan menjaga luka agar tetap kering. WITA tanda-tanda
menjaga luka mempercepat infeksi
agar tetap penyembuhan luka - Cuci tangan
kering - Lakukan
Kolaborasi Membantu Berkolaborasi dengan dokter untuk 21.00 perawatan luka
dengan dokter mencegah infeksi pemberian obat injeksi ceftriaxone WITA post operasi
untuk dan mempercepat 1 x 1 gram. dengan teknik
steril
pemberian obat penyembuhan
- Anjurkan pasien
dengan obat untuk menjaga
luka tetap kering
- Kolaborasi
dengan dokter
untuk pemberian
obat