PERENCANAAN KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA TUJUAN (NOC) RENCANA TINDAKAN (NIC)

KEPERAWATAN
1 Anxiety Anxiety Level Persiapan Pembedahan
Domain Psychosocial Health (III) Definisi : memberikan pelayanan kepada pasien
Class Psychosocial Well-Being (M) segera sebelum operasi dan memeriksa prosedur
Definisi: Keparahan manifestasi kekhawatiran, dan pemeriksaan yang diperlukan serta
ketegangan, atau perasaan tidak tenang yang muncul dari mendokumentasikan dalam catatan medis
sumber yang tidak dapat diidentifikasi. Aktivitas:
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 - Perkuat pengajaran preoperasi
jam, diharapkan: - Lengkapi ceklist preoperasi
No Indikator A T - Pastikan riwayat dan pemeriksaan fisik
1 Wajah tegang 4 5 lengkap tercatat dalam catatan
2 Meremas-remas 4 5 perkembangan
tangan - Periksa lembar persetujuan tindkan yang
3 Peningkatan 5 5
telah ditandatangani
tekanan darah
- Periksa hasil laboratorium dan hasil tes
4 Peningkatan nadi 5 5
diagnostik
- Periksa bahwa persediaan darah telah ada
Keterangan:
1 : Berat - Periksa bahwa EKG telah dilakukan
2 : Cukup berat - Tulis daftar alergi pasien
3 : Sedang
4 : Ringan - Menentukan harapan pasien terhadap
5 : Tidak ada
ptindakan
- Periksa gelang identitas, tanda alergi
- Jelaskan npenggunaan obat-obatan pada
preoperasi
- Berikan dukungan pasien yang sedang
dalam tingkat kecemasan
- Berikan informasi kepada keluarga
mengenai tempat menunggu

Anxiety Reduction
Domain Behavioral
Class Pshycological Comfort Promotion
Definisi: Meminimalkan kekhawatiran,
ketakutan, prasangka, atau perasaan tidak tenang
yang berhubungan dengan sumber bahaya yang
diantisipasi dan tidak jelas.
Aktivitas:
- Kaji tanda kecemasan secara verbal dan non
verbal.
- Gunakan pendekatan yang tenang dan
meyakinkan dan jalin hubungan saling
 percaya.
- Nyatakan dengan jelas harapan terhadap
perilaku pasien.
- Jelaskan semua prosedur pengobatan dan
perawatan.
- Berikan informasi faktual mengenai
diagnosa, pengobatan, dan prognosis
kepada pasien.
- Temani pasien untuk memberikan
keamanan dan mengurangi takut.
- Berikan reinforcement pada perilaku pasien
yang positif.
- Dengarkan keluhan pasien dengan penuh
perhatian.
- Instruksikan pada pasien untuk
menggunakan tehnik relaksasi (misal
mendengarkan musik, napas dalam, dll).
- Berikan usapan atau sentuhan kepada
pasien dengan teknik yang tepat.
- Dorong pasien untuk mengungkapkan
perasaan, persepsi, dan ketakutan.
- Identifikasi perubahan tingkat kecemasan
 pasien.
Manajemen sedasi
Definisi: pemberian sedatif, pemantauan respon
klien dan pemberian dukungan psikologis
selama prosedur terapi dan diagnostik
Aktivitas:
- review kesehatan klien untuk
mempertimbangkan kelayakan anestesi
- periksa alergi terhadap obat
- pertimbangkan intake makanan dan
cairan terakhir
- review konsumsi obat sebelumnya
- intruksikan terkait efek pembiusan
- dapatkan persetujuan tertulis
- dapatkan data TTV, EKG, saturasi, Tb,
BB
- pastika peralatan resusitasi telah tersedia
- inisiasi pemasangan infus
- berikan obat sesuai protokol
- monitor tingkat kesadaran, TTV, saturasi,
EKG
- monitor efek lanjut obat
 - dokumentasikan tindakan dan respon
klien
- pindahkan pasien sesuai prosedur
2. Risiko cidera akibat Kontrol risiko Pengaturan posisi: intraoperatif
posisi operasi Definisi: tindakan individu untuk mengerti, mencegah, Definisi: memindahkan pasien atau bagian tubuh
Domain11 mengeliminasi atau mengurangi ancaman kesehatan yang tertentu yang akan dilakukan operasi untuk
keamanan/perlindungan telah dimodifikasi mengurangi risiko ketidaknyamanan dan
Kelas 2 cidera fisik Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 komplikasi
Definisi: rentan mengalami jam, diharapkan: Aktivitas:
perubahan anatomi dan No Indikator A T - kaji ulang ROM dan kestabilan sendi
fisik yang tidak disengaja 1 mengidentifikasi 4 5 - cek sirkulasi perifer dan status neurologis
akibat sikap tubuh atau faktor risiko - cek keutuhan kulit
peralatan yang digunakan 2 mengenali faktor 4 5 - kunci roda pasa meja operasi
saat prosedur invasif bedah risiko individu - tentaukan jumlah petugaas yang sesuai
3 mengembangkan 4 5
yang dapat mengganggu untuk memindah pasien
strategi efektif
kesehatan - topang kepala dan leher ketika memindah
kontrol risiko
pasien
Faktor risiko: - koordinasi pengaturan atau opemindahan
- Gangguan posisi sesuai jenis anestesi dan tingkat
sensorik/persepsi kesadaran
akibat anestesi - lindungi mata dengan tepat
- imobilisasi - gunakan alat bantu untuk menopang
 ektremitas
- imobilisasi atau topang bagian tubuh
dengan benar
- pertahankan kesejajaran tubuh dengan
tepat
- berikan posisi operasi yang sesuai
(supinasi, pronasi, litotomi dll)
- atur meja oiperasi sesuai dengan
kebutuhan
- monitor posisi traksi dan alat
- monitor posisi operasi
- catat posisi pasien dan alat-alat yang
digunakan.
- Memastikan kelengkapan alat dan bahan
medis
3. Risiko Infeksi Infection Severity Infection Protection
Domain 11. Domain. Physiological Health (II) Domain. Safety
Keamanan/Perlindungan Class. Immune Response (H) Class. Risk Management
Kelas 1. Infeksi Definisi: Pencegahan dan deteksi dini infeksi
Definisi: Berisiko terhadap Definisi: Tingkat keparahan infeksi dan gejala terkait. pada pasien berisiko
invasi dan multiplikasi Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 Aktivitas:
organisme patogen yang jam, diharapkan: - Sediakan lingkungan yang aseptik selama
 dapat mempengaruhi tindakan operasi.
- Batasi jumlah personel tenaga kesehatan
kesehatan No Indikator A T
selama tindakan operasi berlangsung.
Faktor Risiko: 1 Demam 5 5 - Kaji agen yang dapat menyebabkan infeksi
- Prosedur invasif 2 Kemerahan luka 5 5
(pastikan alat yang akan dipakai untuk
(pemasangan iv line, post operasi
tindakan operasi dalam kondisi steril dan
dower catheter, dan
tidak expired)
Keterangan:
prosedur operatif) - Cuci tangan sebelum dan sesudah
1 : Berat
2 : Cukup berat melakukan prosedur.
3 : Sedang - Lakukan scrubing, gowning dan gloving
4 : Ringan
dengan tepat.
5 : Tidak ada
- Pertahankan teknik steril selama melakukan
tindakan.
- Bila terjadi kontaminasi alat, segera
pisahkan dengan alat yang steril.
- Tutup luka operasi dengan tepat.
- Kolaborasi pemberian antibiotik.
- Pisahkan sampah medis infeksius
4. Risiko perdarahan Circulation Status Bleeding Precaution
Domain 11. Domain. Physiological Health (II) Domain. Physiological: Complex.
Keamanan/Perlindungan Class. Cardiopulmonary (E) Class. Tissue Perfussion Management
Kelas 2. Cedera Fisik Definisi: Aliran darah yang searah dan tidak terhambat Definisi: Pengurangan stimulasi yang dapat
Definisi: Rentan dengan aliran yang tepat melalui pembuluh darah besar menyebabkan perdarahan atau perdarahan pada
mengalami penurunan pada sirkulasi sistemik. pasien yang berisiko.
volume darah yang dapat Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 Aktivitas
mengganggu kesehatan. jam, diharapkan: - Monitor lokasi yang mungkin terjadi
Faktor Risiko: perdarahan.
- Monitor drain post operasi.
- Program pengobatan No Indikator A T
- Monitor tekanan darah, nadi, suhu, WPK.
(terapi pembedahan) 1 Tekanan darah 5 5 - Kolaborasi pemberian produk darah berupa
sistol dan diastol trombosit
- Instruksikan pasien dan keluarga
dalam batas
melaporkan jika terjadi perdarahan
normal maks <
20% dari batas
normal
2 Frekuensi nadi 5 5
3 Saturasi oksigen 5 5
4 Capillary refill 5 5
time
Keterangan:
1 : Deviasi berat dari kisaran normal
2 : Deviasi yang cukup besar dari kisaran normal
3 : Deviasi sedang dari kisaran normal
4 : Deviasi ringan dari kisaran normal
5 : Tidak ada deviasi dari kisaran normal
5 Nyeri akut Pain Level Pain Management
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 Aktivitas :
jam klien menunjukkan tingkat nyeri berkurang yang a. Kaji keluhan nyeri, catat lokasi dan
ditandai dengan indikator : intensitas (skala).
No Indikator Awal Target b. Catat faktor-faktor yang mempercepat dan

1 Frekuensi nyeri 3 5 tanda-tanda rasa sakit non verbal

c. Berikan matras/ kasur keras, bantal kecil.
2 Ekspresi akibat nyeri 3 5
Tinggikan tempat tidur sesuai kebutuhan
d. Tempatkan/ pantau penggunaan bantal
e. Dorong untuk sering mengubah posisi.
Pain Control
Bantu untuk bergerak di tempat tidur,
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24
jam klien menunjukkan kontrol terhadap nyeri yang sokong area yang sakit di atas dan bawah,
ditandai dengan indikator : hindari gerakan yang menyentak
f. Berikan masase yang lembut
No Indikator Awal Target g. Ajarkan teknik nonfarmakologi (relaksasi,
1 Mengenal faktor penyebab 3 5 distraksi, relaksasi progresif)
2 Mengenal reaksi serangan 3 5 h. Beri obat sebelum aktivitas/ latihan yang
nyeri direncanakan sesuai petunjuk.
i. Kolaborasi: Berikan obat-obatan analgetik
3 Mengenali gejala nyeri 3 5
j. Berikan kompres hangat jika dibutuhkan
4 Melaporkan nyeri terkontrol 3 5

Keterangan :
1. tidak dilakukan sama sekali
2. jarang dilakukan
 3. kadang dilakukan
4. sering dilakukan
5. selalu dilakukan

6 Risiko Jatuh Fall Occurrence Fall Prevention

Domain. Health Knowledge & Behavior (IV)
Domain 11. Keamanan Domain. Safety
Class. Risk Control & Safety (T)
dan Perlindungan Definisi: Jumlah banyaknya pasien jatuh. Class. Risk Management
Kelas 2. Cedera Fisik Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 Definisi: Pencegahan khusus pada pasien dengan
Definisi: Peningkatan jam, diharapkan: risiko cedera karena jatuh.
kerentanana untuk jatuh No Indikator A T Aktivitas:
yang dapat menyebabkan 1 Jatuh dari 5 5 - Identifikasi penurunan kognitif dan fisik
bahaya fisik bed/brankard yang dapat meningkatkan risiko jatuh.
2 Jatuh saat transfer 5 5 - Identifikasi perilaku dan faktor yang
Faktor Risiko:
mempengaruhi risiko jatuh.
- Lingkungan
Keterangan: - Kaji riwayat jatuh pasien.
(lingkungan yang tidak 1 : Jatuh ≥ 10x - Identifikasi karakteristik lingkungan yang
2 : Jatuh 7-9x
familiar) meningkatkan risiko jatuh.
- Agen farmaseutikal 3 : Jatuh 4-6x - Gunakan teknik transfer yang aman.
4 : Jatuh 1-3x - Gunakan side rail sesuai panjang dan tinggi
(penggunaan obat 5 : Tidak jatuh
 anestesi) yang dapat mencegah pasien jatuh dari bed.

CATATAN PERKEMBANGAN
NO DIAGNOSA HARI/ WAKTU IMPLEMENTASI EVALUASI
TANGGAL
1 Anxiety Selasa, 21 Pukul 10.00 - Mengkaji tanda kecemasan S:
November secara verbal dan non verbal. - Pasien mengatakan takut dengan operasi hari
2017 - Menggunakan pendekatan ini
 yang tenang dan meyakinkan - Pasien memahami informasi tentang diagnosa
dan jalin hubungan saling dan prosedur operasi yang akan dijalani
percaya. - Pasien merasa senang bisa ditemani oleh
Pukul 10.05 - Menanyakan dengan jelas tenaga kesehatan
harapan terhadap tindakan - Pasien mengatakan lebih rileks dan nyaman
bedah. setelah diajarkan relaksasi napas dalam dan
- Menjelaskan semua prosedur diusap-usap bagian tangan
operasi. O:
- Menjelaskan nama petugas - TD 111/71 mmHg
kamar operasi - N : 83x/menit
- Memerikan informasi faktual - RR : 21x/menit
mengenai diagnosa, A: Masalah keperawatan ansietas teratasi.
pengobatan, dan prognosis Kriteria A T C
kepada pasien. - Wajah tegang 4 5 5
- Meremas-remas tangan 4 5 5
- Menemani pasien untuk - Peningkatan tekanan darah 5 5 5
memberikan keamanan dan - Peningkatan nadi 5 5 5
Target tercapai 100 %
mengurangi takut.
P: Lakukan perawatan intraoperatif
- Memberikan reinforcement
pada perilaku pasien yang
Ttd
positif.
Ana Trisnawati
- mendengarkan keluhan
pasien dengan penuh
 perhatian.
- mengajarkan pada pasien
untuk menggunakan tehnik
relaksasi (misal
mendengarkan musik, napas
dalam, dll).
- memberikan usapan atau
sentuhan kepada pasien
Pukul 10.15 dengan teknik yang tepat.
- mendorong pasien untuk
mengungkapkan perasaan,
persepsi, dan ketakutan.
- Mengidentifikasi perubahan
tingkat kecemasan pasien
- Mengecek kelengkapan
operasi
2 Risiko cidera Selasa, 21 Pukul 10.50 - Membantu memposisikan S:
November pasien saat akan dianestesi O:
2017 (supinasi) -pasien dalam stadium anestesi
- Membantu menyiapkan
- pasien posisi supinasi dengan kedua tangan
monitor
terlentang
- Membantu memasang
- posisi operasi telah sesuai
monitor
 - Membantu memonitor A: masalah teratasi
tanda-tanda vital Kriteria A T C
- Membantu memasang - Mengidentifikasi faktor risiko 4 5 5
penopang ekstremitas - Mengenali faktor risiko 4 5 5
- Memastikan bahwa penopang individu
pundak telah terpasang - Mengembangkan strategi 4 5 5
- Mencatat dan menghitung efektif kontrol risiko
instrumen dan bahan medis P: monitoring TTV, monitoring posisi

yang digunakan
selamaoperasi Ttd
- Memastikan tidak ada Ana Trisnawati
ketertinggalan alat dan bahan
di area operasi

3. Risiko Infeksi Selasa, 21 Pukul 10.50 - Memastikan pasien sudah S:

November mendapatkan antibiotik - Lingkungan operasi sudah dibersihkan
2017 preoperasi. sebelum opersi dilakukan.
- Membatasi jumlah personel
Pukul 11.00 - Jumlah tenaga kesehatan yang terlibat 4
tenaga kesehatan selama
orang (tidak melebihi populasi kamar
tindakan operasi
operasi yang ditentukan)
berlangsung.
Pukul 11.00 - Alat yang akan digunakan untuk operasi
- menyediakan lingkungan
masih steril dan belum expired.
yang aseptik selama tindakan
- Teknik steril dapat dipertahankan selama
operasi.
- Mengkaji agen yang dapat proses intraoperatif.
 menyebabkan infeksi - Luka operasi tampak bersih dan tidak
(pastikan alat yang akan terdapat kemerahan pada area inisisi.
dipakai untuk tindakan O:
operasi dalam kondisi steril - Pasien mendapatkan antibiotik preoperasi
Pukul 11.00 dan tidak expired) berupa Cefotaxime iv 1 gr
- Memastikan bahwa semua
- Suhu :36,8oC
petugas operasi telah Cuci
- Leukosit : 9,45 103/ul
tangan steril sebelum
- Hb : 11,1 g/dL
melakukan prosedur.
A: Masalah keperawatan risiko infeksi teratasi
- Memastikan petugas operasi
Kriteria A T C
melakukan scrubing,
- Demam 5 5 5
gowning dan gloving dengan - Kemerahan luka post operasi 5 5 5
tepat. Target tercapai 100 %
- Mempertahankan teknik P : Monitor tanda dan gejala infeksi
steril selama melakukan
tindakan.
- Bila terjadi kontaminasi alat,
Ttd
segera pisahkan dengan alat
Ana Trisnawati
yang steril.
- Menutup luka operasi dengan
tepat.
- Memisahkan sampah medis
infeksius
4 Risiko Selasa, 21 Pukul 10.50 - Memonitor lokasi yang S:
Perdarahan November mungkin terjadi perdarahan. O:
- Memonitor tekanan darah,
2017 - Pasien tidak mengalami perdarahan selama
nadi, suhu, CRT.
tindakan pembedahan.
- Perdarahan sebanyak 100 cc.
-Tekanan darah 112/73 mmHg
-Nadi 80x/menit
-Suhu 36,0oC
-CRT < 2 detik
-Saturasi oksigen 100 %
- Hb : 11,1 g/dL
A: Masalah keperawatan risiko perdarahan teratasi
Kriteria A T C
- Tekanan darah sistol dan 5 5 5
diastol dalam batas normal
maks < 20% dari batas normal
- Frekuensi nadi 5 5 5
- Saturasi oksigen 5 5 5
- Capillary Refil Time 5 5 5
Target tercapai 100 %
P: Monitor keadaan umum dan status sirkulasi
pasien
 Ttd
Ana Trisnawati
5. Nyeri akut Selasa, 21 Pukul 10.25 - Kolaborasi dengan tenaga S :
November medis lain untuk - pasien merintih kesakitan
2017 pemberian terapi analgetik - pasien mengeluh perih dan sakit
- Kaji keluhan nyeri, catat
O:
lokasi dan intensitas
- pasien tampak menyeringai dan merintih
(skala).
- pasien menangis
- Catat faktor-faktor yang
A : Masalah keperawatan risiko perdarahan teratasi
mempercepat dan tanda-
Pain level
tanda rasa sakit non verbal
- Berikan matras/ kasur Indikator A T C
keras, bantal kecil.
Tinggikan tempat tidur Frekuensi 3 5 5
nyeri
sesuai kebutuhan
- Tempatkan/ pantau
penggunaan bantal Ekspresi 3 5 5
- Dorong untuk sering akibat nyeri
mengubah posisi. Bantu
untuk bergerak di tempat Pain control
tidur, sokong area yang Indikator A T C
sakit di atas dan bawah,
hindari gerakan yang
menyentak
 - Berikan masase yang Mengenal 3 5 5
lembut faktor
penyebab

Mengenal 3 5 5
reaksi
serangan
nyeri

Mengenal 3 5 5
i gejala
nyeri

Melapork 3 5 5
an nyeri
terkontrol

P : memonitor respon pasien post operasi

6. Risiko Jatuh Selasa, 21 Pukul 10.10 - Mengidentifikasi penurunan S:
November kognitif dan fisik yang dapat O:
2017 meningkatkan risiko jatuh. - Pasien tidak mengalami kejadian jatuh
- Mengidentifikasi perilaku
selama berada di bed maupun saat dilakukan
dan faktor yang
transfer.
 mempengaruhi risiko jatuh. - Humpty Dumpty scale: 10 (risiko jatuh
- Mengidentifikasi
rendah)
karakteristik lingkungan yang
- Aldrete score 1 jam postoperasi 9
meningkatkan risiko jatuh.
A: Masalah keperawatan risikojatuh teratasi
- Memasang side rail sesuai
Kriteria A T C
panjang dan tinggi yang
Jatuh dari bed/brankard 5 5 5
dapat mencegah pasien jatuh Jatuh saat transfer 5 5 5
dari bed. Target tercapai 100%
- Menggunakan teknik transfer P: Monitor pemulihan pasien dari pengaruh
Pukul 10.25 yang aman. anestesi.
- Mengunci roda bed
- Memonitor kesadaran pasien Ttd
Ana Trisnawati