FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MALAHAYATI

SMF ILMU BEDAH RS PERTAMINA BINTANG AMIN

BANDAR LAMPUNG

I. IDENTITAS PASIEN

 Nama : Ny. S

 Umur : 34 tahun

 Jenis Kelamin : Perempuan

 Berat Badan : 64 kg

 Alamat : Bandar Lampung

 Tanggal Masuk : 11 Mei 2018

 Tanggal Pemeriksaan : 11 Mei 2018

II. ANAMNESA

Diambil dari : autoanamnesis

Tanggal : 11 Mei 2018

1. Keluhan Utama

Os datang dengan keluhan nyeri perut kanan bawah yang memberat sejak 1 minggu

yang lalu.

1
 2

2. Keluhan Tambahan

Os juga mengeluh demam, mual, lemas dan tidak nafsu makan.

3. Riwayat Penyakit Sekarang

Os datang dengan keluhan nyeri perut kanan bawah yang memberat sejak 1 minggu

yang lalu. Keluhan ini sudah dirasakan sejak 4 bulan terakhir, os mengeluh nyeri hilang

timbul dan dirasakan memberat sejak 1 minggu terakhir. Os juga mengaku nyeri

dirasakan ketika batuk. Os juga mengeluh mual, lemas, tidak nafsu makan dan demam

sejak 4 hari yang lalu.

4. Riwayat Keluarga

Tidak ada yang mengalami hal yang sama.

5. Riwayat Pengobatan

Sebelumnya os pernah berobat 4 bulan yang lalu dengan keluhan yang sama.

6. Riwayat Penyakit Terdahulu

Penyakit terdahulu : (-)

Trauma Terdahuliu : (-)

Operasi : (+) sectio caesarea

Sistem Saraf : (-)

Sistem Kardiovaskular : (-)

Sistem Urinarius : (-)

Sistem Genitalis : (-)

Sistem Musculoskeletal : (-)

7. Riwayat Alergi

Alergi obat disangkal, alergi makanan dan minuman disangkal.

 3

III. STATUS PRESENT

PEMERIKSAAN FISIK

Status Generalis

Keadaan Umum : Tampak Sakit Sedang

Kesadaran : Compos Mentis

Tekanan darah : 120/80 mmHg

Nadi : 80x/menit

Pernafasan : 22x/menit

Suhu : 37,5 oC

a) Kulit

Warna : sawo matang, tidak ikterik, tidak terdapat hipopigmentasi dan

hiperpigmentasi.

Lesi : macula (-), papul (-), pustule (-), nodul (-), scar (-), keloid (-)

Rambut : tumbuh rambut pada permukaan kulit

Turgor : baik

b) Kepala dan Muka

Bentuk ukuran : normocephali

Jejas : (-)

Benjolan : (-)

Wajah : simetris

Deformis : (-)
 4

Odema : (-)

c) Mata

Konjungtiva : anemis -/-, hiperemis -/-

Mata cekung : -/-

Odema palpebral : -/-

Odema periorbita : -/-

Sclera ikterik : -/-

Reflek cahaya : +/+

Pupil : isokor -/-

d) Telinga

Aurikula : bentuk dan ukuran (noemal) nyeri tekan tragus (-) nyeri

tarik aurikula (-)

MEA : serumen (normal), edema (-), eritem (-)

Membrane timpani : perforasi (-)

e) Hidung

Bentuk : normal

Pernafasan cuping hidung: (-)

Septum : terletak di tengah, deviasi (-)

Mukosa hidung : hiperemis (-), bulu hidung (normal), odema (-),

perdarahan (-)
 5

f) Mulut dan Tenggorokan

Bibir : pucat (-), sianosis (-)

Gigi : lengkap, karies (-), perdarahan gusi (-)

Mukosa mulut : hiperemis (-), tanda-tanda jamur (-)

Lidah : lidah kotor (-)

Tonsil : normal, hiperemis (-), ukuran T-1 T-1

Faring : normal, hiperemis (-)

g) Leher

Leher : jejas (-) nyeri (-) massa (-) kaku kuduk (-)

KGB : pembesaran (-), nyeri tekan (-)

Kelenjar tiroid : pembesaran tiroid -/-

JVP : 5+2 cmH2O

Deviasi trakea : (-)

h) Pulmo

Inspeksi : Tampakkulit sawo matang, massa (-), vulnus (-), jaringan

parut (-) bentuk dada simetris, gerak nafas tertinggal (-),

pelebaran sela iga (-)

Palpasi : Massa (-), krepitasi (-), nyeri tekan (-) vokal fremitus

normal pada semua lapang paru

Perkusi : Kanan : sonor

 6

Kiri : sonor

Auskultasi : Kanan : vesikuler (+), Rhonki (-), Wheezing (-)

Kiri : vesikuler (+), Rhonki (-), Wheezing (-)

i) Jatung

Inspeksi : Iktus cordis tidak tampak

Palpasi : Iktus cordis tidak teraba

Perkusi : Batas jantung atas: ICS II line parasternalis sinistra

Batas pinggang jantung: ICS III linea parasternals sinistra

Batas jantung kiri: ICS IV linea midklavikula sinistra

Batas jantung kanan: ICS IV linea parasternalis dextra

Auskultasi : Bunyi jantung S1 dan S2 normal, Murmur (-), Gallop (-)

j) Abdomen

Inspeksi : Bentuk cembung, massa (-), sikatrik (-), distensi (-) darm

contour (-) darm steifung (-)

Auskultasi : Bising usus (+) normal

Palpasi : Nyeri tekan epigastrium (-), nyeri tekan Mc Burney (+),

nyeri lepas mc. Burney (+), Hati dan Limpa tidak teraba,

ginjal tidak teraba.

Perkusi : timpani (+), nyeri ketok (+) kanan bawah, shifting dullness

(-)

k) Ekstremitas
 7

Superior : akral hangat, deformitas (-), nyeri gerak (-), CRT

<2detik, odem -/-

Inferior : akral hangat, deformitas (-), nyeri gerak (-), CRT

<2detik, odem -/-

STATUS LOKALIS ABDOMEN REGIO ILIAKA DEXTRA

Inspeksi : normal (+) abdominal swelling (-)

Auskultasi : bising usus (+) normal

Palpasi : nyeri tekan mc. Burney (+), rebound tenderness (+)

rovsing sign (+)

Perkusi : nyeri ketok (+)

Uji Tambahan:

Psoas Sign (+)

Obturator Sign (+)

Tabel Skor Alvarado

Manifestasi Skor

Gejala Klinis

Nyeri perut yang berpindah ke kanan bawah 1

Nafsu makan menurun 1

Mual dan/atau muntah 1

Tanda Klinis
 8

Nyeri lepas Mc. Burney 1

Nyeri tekan pada titik Mc. Burney 2

Demam (suhu >37.2 oC) 1

Pemeriksaan Laboratoris

Leukositosis (leukosit > 10.000/ml) 2

Shift to the left (neutrophil >75%) 1

TOTAL 10

Skor Alvarado: 7

PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Pemeriksaan Hasil Normal Satuan

Hemoglobin 13,8 Lk 14-18 Wn 12-16 gr/dl
Leukosit 7.600 4.500-10.000 ul
Hit. Jenis Leukosit Basofil 0 0-1 %
Hit. Jenis Leukosit Eosinofil 0 0-3 %
Hit. Jenis Leukosit Batang 1 2-6 %
Hit. Jenis Leukosit Segmen 72 50-70 %
Hit. Jenis Leukosit Limposit 23 20-40 %
Hit. Jenis Leukosit Monosit 4 2-8 %
Eritrosit 4,6 Lk 4,6-6,2 Wn 4,2-6,4 10^6/ul
Hematokrit 39 Lk 50-54 Wn 38-47 %
Trombosit 347.000 159.000-400.000 ul
MCV 85 80-96 fl
MCH 30 27-31 pg
MCHC 35 32-36 g/dl
 9

IV. RESUME

Os datang dengan keluhan nyeri perut kanan bawah yang memberats ejak 1 minggu yang

lalu. Keluhan ini sudah dirasakan sejak 4 bulan terakhir, os mengeluh nyeri hilang timbul

dan dirasakan memberat sejak 1 minggu terakhir. Os juga mengaku nyeri dirasakan ketika

batuk. Os juga mengeluh mual, lemas, tidak nafsu makan dan demam sejak 4 hari yang

lalu.

Hasil pemerikaan fisik keadaan umum tampak sakit sedang, kesadaran compos mentis,

tekanan darah 120/80 mmHg, nadi 80 kali per menit, pernafasan 22 kali per menit, suhu

37,5 oC. pemeriksaan thoraks dalam batas normal. Pemeriksaan abdomen ditemukan nyeri

tekan pada titik mc burney, nyeri lepas (+).

Dari hasil laboratorium ditemukan leukosit dalam batas normal. Jumlah skor Alvarado 7.

V. DIAGNOSIS KLINIS

Apendisitis Kronik

VI. DIAGNOSIS BANDING

- Gastroenteritis

- Infeksi panggul

- Urolithiasis

VII. USULAN PEMERIKSAAN

- Laboratorium: darah lengkap, urin lengkap

- Apendikogram

- USG
 10

VIII. TERAPI

Dari IGD:

- IVFD RL XX gtt/menit

- Ketorolac ampul drip dalam RL

- Ceftriaxone 1gr 3x1

- Pronalges suppositoria ekstra

- Paracetamol tablet 500mg 3x1

IX. PROGNOSIS

Qua ad vitam : dubia ad bonam

Qua ad functionam : dubia ad bonam