LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY “S” DENGAN DIAGNOSA MEDIS

ILEUS OBSTRIKTIF DIRUANG IRNA III A RSUD KOTA MATARAM

OLEH :
SITI ZURAIDATIL APRIANI
017.02.0733

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES) MATARAM
2018
 LEMBAR PENGESAHAN
ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY “S” DENGAN DIAGNOSA MEDIS
ILEUS OBSTRIKTIF DIRUANG IRNA III A RSUD KOTA MATARAM

Diperiksa dan disetujui pada :

Hari/tanggal :
Tempat :

Mahasiswa

Siti Zuraidatil Apriani

017.02.0733

Pembimbing Akademik Pembimbing Lahan

(_______________________) (_______________________)
ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. S DENGAN DIAGNOSA MEDIS ILEUS
OBSTRUKTIF DI RUANG IRNA III A RSUD KOTA MATARAM

No. Register : 290741

Ruang : Irna III A

Tgl MRS/ Jam : 16/06/2018

Tgl Pengkajian : 25/06/2018

Diagnosa Medis : Ileus Obstruktif

A. IDENTITAS

1. BIODATA KLIEN

 Nama : Sdr “T”

 Jenis kelamin : Laki-laki

 Umur : 19 Tahun

 Agama : Islam

 Suku/Bangsa : Sasak/Indonesia

 Pendidikan : SMA

 Pekerjaan : Pelajar

 Alamat : Penimbung, Gunungsari

2. BIODATA PENANGGUNG JAWAB

 Nama : Tn “M”

 Jenis kelamin : Laki-laki

 Umur : 38 Tahun

 Pekerjaan : BURUH

 Pendidikan : SD
  Suku/Bangsa : Sasak/Indonesia

 Alamat : Penimbung, Gunungsari

 Hubungan dengan klien : Ayah kandung

B. RIWAYAT KESEHATAN

1. Keluhan utama

Klien mengeluh nyeri pada daerah Operasi (Abdomen)

2. Riwayat penyakit sekarang

a. Alasan Masuk Rumah Sakit

Klien datang dibawa keluarga ke IGD RS kota

mataram dari rujukan RSI Siti Hdajar pada 19.15

dengan keluhan nyeri perut, pusing dan disarankan

untuk dilakukan operasi dengan TTV, TD 100/80, N

: 90x/m, RR : 22x/m, S : 36,7 SPO2 99% dan diberi

terapi Ranitidine, ondancentron, infus RL 20

tpm,kemudian klien di pindahkan ke ruang IRNA III

A untuk dilakukan perawatan lebih lanjut.

b. Keluhan saat didata

Klien mengatakan saat ini klien mengeluh nyeri

pada daerah operasi.

P : luka bekas operasi

Q : nyeri seperti ditusuk-tusuk

R : abdomen

S : skala 4 (sedang), klien tampak meringis dan

memegang bagian yang sakit, kontak mata kurang

merasa takut/cemas untuk bergerak apalagi ke WC

untuk BAB/BAK, pusing dan tenaga berkurang.

3. Riwayat penyakit dahulu

Klien sebelumnya tidak pernah mengalami penyakit

yang serisu hanya mengalami demam biasa.

4. Riwayat penyakit keluarga

Klien mengatakan tidak ada riwayat keluarga yang

mengalami penyakit serius dan penyakit seperti yang

dialami klien.

Genogram :

Keterangan:

: Laki-laki hidup

: perempuan hidup

: Laki-laki meninggal

: Perempuan meninggal

: garis keturunan

……… : tinggal serumah

: klien
C. DATA PSIKOSOSIAL

1. Status emosi

Status emosi stabil.

2. Konsep diri

a. Body image

Klien menerima keadaannya dan mengatakan pertama

kali masuk RS dan pertama kali operasi.

b. Self ideal

Klien mengeluh agar cepat di sembuhkan dan cepat

diberikan obat.

c. Self ekstrem

Klien mengatakan merasa dirinya hanya menjadi

beban bagi keluarganya karena jika melakukan

aktivitas dibantu oleh keluarga.

d. Role

Klien mengatakan dirinya berperan dsebagai anak

yang tugasnya belajar dan sekolah.

e. Identity

Klien mengatakan dirinya tidak seperti dulu,

dirinya sudah tumbuh menjadi anak remaja, tidak

anak-anak lagi dan sekarang menjadi siswa SMA

kelas X.

D. DATA SOSIAL

1. Pendidikan

Pendidikan yang sedang ditempuh klien yaitu SMA,

klien tidak mengerti tentang penyakitnya. Klien

 tidak bisa menjawab setiap pertanyaan yang

berkaitan dengan penyakitnya dan klien tampak

bingung.

2. Sumber penghasilan

Berasal dari hasil pekerjaan orangtuanya.

3. Pola komunikasi

Komunikasi yang digunakan oleh klien dan keluarga

adalah bahasa indonesia dan sasak.

4. Peran sosial

Klien mengatakan selalu menjaga hubungan baik

dengan orang lain di tempat tinggalnya.

E. DATA SPIRITUAL

Klien mengatakan sebelum sakit selalu menjalankan

sholat lima waktu dan setelah sakit klien tidak bisa

menjalankan ibadah sholat lima waktu seperti biasa.

F. POLA AKTIVITAS

Pola Aktivitas Di rumah Di rumah sakit

1. pola nutrisi
a. makan
1) selera makan 1) baik/ada 1) Baik
2) frekuensi 2) 3x sehari 2) Hanya minum air
3) jenis makanan 3) Nasi, lauk, putih, susu dan
air putih nasi bubur sejak
4) porsi makan 4) Dihabiskan selesai operasi.
5) cara makan 5) Sendiri 3) Nasi bubur
4) Setengah porsi
dari yang
disediakan
 5) Sendiri
b. minum
1) jenis minuman 1) Air putih/teh 1) Air putih, susu

2) frekuensi 2) 7-8 2) 3-5 gelas/hari

gelas/hari

2. pola eliminasi
a. BAB
1) Frekuensi 1) 1-2x /hari 1) Selama di rawat
2) Warna 2) Kuning klien BAB 2 kali
3) Jenis 3) Padat 2) kuning
b. BAK 3) lembek
1) Frekuensi 1) 4-5x /hari 1) 3-4 x sehari
2) Warna 2) Kuning jernih 2) Kuning pekat
3) Bau 3) Khas 3) Bau obat2an

3. aktivitas Sebagai pelajar Klien hanya bisa

berbaring di tempat
tidur.

4. istirahat atau
tidur
a. malam a. 7-8 jam a. 4 jam perhari,

/hari sering terjaga

karena nyeri pada
abdomennya dan
b. siang klien sulit untuk
b. 3 jam dan
memulai tidurnya
tidurnya
b. Klien tidak bisa
nyenyak
tidur siang.
5. personal hygine a. baik
a. penampilan umum b. baik
b. kebersihan c. baik a. Bersih
c. kerapian d. 2 x sehari b. Bersih
d. frekuensi mandi c. Bersih
e. 2 x sehari d. tidak pernah
e. menyikat gigi f. bersih mandi tetapi
f. kebersihan setiap hari klien
rambut selalu di seka
oleh keluarganya

6. ketergantungan Klien mandiri e. 1 x sehari

dalam f. Bersih
pemenuhannya Klien dibantu dalam

ADLnya pemenuhan ADLnya.

G. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan umum

Lemah, pucat, terlihat tidak bertenaga dan meringis

kesakitan kalau bergerak/berpindah, klien tambah

nyeri saat bergerak, klien tkut akan kondisnya yang

sekarang dan klien terlihat takut saat bergerak.

2. Kesadaran

Compos Mentis GCS : E4 V5 M6

3. Kesaadaran fisik :

BB : 40 kg

TB : 155 Cm

4. Tanda-tanda vital

TD : 810/80

N : 84 x / menit
 S : 36,0 0c

RR : 19 x /menit

5. Kepala

a. Wajah

Bentuk kepala normal, lesi (-), tidak ada

benjolan, nyeri tekan (-)

b. Rambut

Lurus, kuantitas tipis, ketombe (-), Kusam

c. Kulit Kepala

Tidak ada benjolan / massa, tidak ada lesi dan

nyeri tekan

d. Mata

Bentuk simetris Ka/Ki, penglihatan normal,

anemis (-), konjungtiva normal, tidak ada

benjolan dan nyeri tekan

e. Hidung

Tidak terdapat lesi, bentuk dan penciuman

normal, tidak ada polip dan nyeri tekan.

f. Telinga

Bersih, simetris Ka/Ki, tidak ada gangguan

dengan masalah pendengaran

g. Mulut

Mukosa bibir lembab, bentuk normal, peradangan

tidak ada

h. Lidah
 Lidah tampak bersih, pengecapan normal ( pahit,

manis, asin dan asam bisa dibedakan )

i. Leher

Tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid,

bentuk normal dan tidak ada pembesaran vena

jugularis, tidak terdapat nyeri tekan dan

benjolan.

6. Paru dan Thorak

Ispeksi :

Dada Ka/Ki simetris, tidak terlihat tarikan dinding

dada, frekwensi nafas 20 x/mnt, terlihat normal,

tidak terdapat cardiomegaly.

Palpasi :

Tidak teraba benjolan, nyeri tekan tidak ada.

Perkusi : Terdengar suara sonor.

Auskultasi :

Tidak terdapat Wheezing (-), ronchi (-) dan tidak

terdapat suara tambahan spt : mur-mur (-)

7. Abdomen

Inspeksi :

Bentuk normal, tidak terdapat acites,terdapat luka

bekas operasi, warna kulit normal, (tidak

sianosis), pernapasan perut (-).

Ispeksi : terdapat luka bekas operasi

Auskultasi : Bu (+) : 6 x/mnt

 Palpasi : Tidak terdapat benjolan,klien mengeluh

nyeri tekan

Perkusi : terdengar suara pekak di kanan atas,

terdengar suara timpani di kiri atas, terdengar

suara timpani di kanan bawah, terdengar suara

timpani di kiri bawah.

8. Eksterimitas

a. Atas

Tidak terdapat kelainan, fraktur (-), cyanosis

(-), akral hangat

b. Bawah

Bentuk normal, odema (-), akral hangat,

4 4

4 4

9. Genitalia : tidak terkaji

H. DATA PENUNJANG

1. Laboratorium

Pemeriksaan Hasil Normal

Hematologi lengkap
HEMOGLOBIN (HB) 12,5 14,0-17,5

Eritrosit 4,74 4,50-5,90

Hematokrit 35,8 40,0-52,0
Jumlah trombosit 378 150-450
MCV, MCH, MCHC
MCV 75,5 80,0-96,0
 MCH 26,4 26,0-32,0
MCHC 34,9 32,0-36,0
RDW-CV 11,8 11,5-14,5
Eritrosit berinti 0
Jumlah leukosit 13,58 4,5-11,50
Hitung jenis
Basofil% 0,2 0,0-2,0
Eosinofil% 3,2 1,0-3,0
Neutrofil% 72,0 50,0-70,0
Limfosit% 18,4 18,0-42,0
Monosit% 6,2 2,0-11,0
Basofil 0,03 0,00-0,10
Eosinofil 0,44 0,00-0,10
Neutrofil 9,8 2,3-6,1
Limfosit 2,50 0,80-4,80
Monosit 0,84 0,45-1,30
IG 0,7

I. TERAPI

 Tanggal 12-3-2018

- Futrolit : asering (1:2) 28 tpm IV

- Meropenem 2x1 gr IV

- Pct infuse 500 mg k/p

 ANALISA DATA

Nama : Ny “S” Ruang : Irna III A

Umur : 39 Tahun

No DATA Penyebab Problem

1. DS: klien mengeluh nyeri pada
luka bekas operasi
P : luka bekas operasi
Q : nyeri seperti ditusuk-
tusuk
R : abdomen kanan
S : skala 4 (sedang), klien
tampak meringis dan memegang
Post OP
bagian yang sakit, kontak
mata kurang
Terputusnya
kontinitas Nyeri Akut
DO :
jaringan
- Klien tampak meringis dan
memegang daerah operasi
Nyeri
saat bergerak/mobilisasi
- Pucat

TD : 90/80
N : 84 x / menit
S : 36,0 0c
RR : 19 x /menit

2. DS :
- Klien mengatakan tidak
bisa tidur karena nyeri
yang di rasakan Post OP
- Klien mengatakan sulit
untuk memulai tidur Terputusnya
kontinitas
DO : jaringan
- Klien terlihat gelisah
- Klien tampak meringis Nyeri
sambil memegang luka bekas Insomnia
operasi Ganguan
- TTV rasa nyaman
TD : 90/80
N : 84 x / menit Sulit
S : 36,0 0C tertidur
RR : 19 x /menit
Insomnia
3. DS :
- Klien mengatakan merasa
takut dengan kondisi saat Post OP
ini
- Klien mengatakan Terputusnya
gelisah/cemas ketika kontinitas
bergerak nyerinya jaringan
bertambah
- Klien mengatakn takut Nyeri
untuk bergerak/mobilisasi
Ganguan
DO : rasa nyaman
- Klien terlihat gelisah Anxietas
- Pucat
- Lemah Kurang
- TTV informasi
ttg
TD : 90/80 penyakitnya
N : 84 x / menit
S : 36,0 0c Gelisah
RR : 19 x /menit
Anxietas

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut berhubungan dengan luka post operasi di

daerah abdomen ditandai dengan klien mengeluh nyeri

pada luka bekas operasi P : luka bekas operasi Q :

nyeri seperti ditusuk-tusuk R : abdomen kanan S :

skala 4 (sedang), klien tampak meringis dan memegang

bagian yang sakit, kontak mata kurang, Klien tampak

meringis dan memegang daerah operasi saat

bergerak/mobilisasi, Pucat, TD : 90/80, N : 84 x /

menit, S : 36,0 0c, RR : 19 x /menit

2. Insomia berhubungan dengan nyeri yang dirasakan

ditandai dengan Klien mengatakan tidak bisa tidur

karena nyeri yang di rasakan, Klien mengatakan sulit

 untuk memulai tidur, Klien terlihat gelisah, Klien

tampak meringis sambil memegang luka bekas operasi, TD

: 90/80, N : 84 x / menit, S : 36,0 0c, RR : 19 x

/menit

3. Anxietas berhubungan dengan kurang informasi klien

tentang penyakitnya ditandai dengan Klien mengatakan

merasa takut dengan kondisi saat ini, Klien mengatakan

gelisah/cemas ketika bergerak nyerinya bertambah,

Klien mengatakn takut untuk bergerak/mobilisasi, Klien

terlihat gelisah, Pucat, Lemah, TD : 90/80, N : 84 x

/ menit, S : 36,0 0c, RR : 19 x /menit

 RENCANA DAN PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama : Sdr. “T” Ruang : Irna III A

Hari/TGL DX Kep. Tujuan Rencana Tindakan Tindakan EVALUASI

Senin/25 Nyeri akut berhubungan dengan NOC : 1. Lakukan 1. Melakukan S:
/06/18 luka post operasi di daerah  Pain pengkajian nyeri pengkajian - Klien
abdomen ditandai dengan klien Level, secara nyeri secara mengatakan
mengeluh nyeri pada luka  Pain komprehensif komprehensif
nyeri pada
control, termasuk lokasi, termasuk
bekas operasi P : luka bekas daerah operasi
 Comfort karakteristik, lokasi,
operasi Q : nyeri seperti durasi, karakteristik,
level
ditusuk-tusuk R : abdomen Kriteria Hasil frekuensi, durasi, P : luka bekas
kanan S : skala 4 (sedang), : kualitas dan frekuensi, operasi
klien tampak meringis dan Mampu faktor kualitas dan Q : nyeri seperti
memegang bagian yang sakit, mengontro presipitasi faktor ditusuk-tusuk
kontak mata kurang, Klien l nyeri 2. Observasi reaksi presipitasi R : abdomen kanan
tampak meringis dan memegang (tahu nonverbal dari 2. Mengobservasi S : skala 4
daerah operasi saat penyebab ketidaknyamanan reaksi (sedang), klien
bergerak/mobilisasi, Pucat, nyeri, 3. Evaluasi nonverbal dari tampak meringis
mampu pengalaman nyeri ketidaknyamanan
TD : 90/80, N : 84 x / menit, dan memegang
0 menggunak masa lampau 3. Ajarkan
S : 36,0 c, RR : 19 x 4. Kontrol tentang teknik
bagian yang
an tehnik sakit, kontak
/menit lingkungan yang non farmakologi
nonfarmak
ologi dapat (nafas dalam) mata kurang
untuk mempengaruhi 4. Kolaborasi
nyeri seperti Pemberian O :
mengurang
suhu ruangan, Analgesik - Klien tampak
i nyeri,
pencahayaan dan meringis dan
mencari
kebisingan memegang daerah
bantuan)
5. Kaji tipe dan operasi saat
Melaporkan
sumber nyeri bergerak/mobilis
bahwa
untuk menentukan asi
nyeri
intervensi - Pucat
berkurang
6. Ajarkan tentang - Klien mampu
dengan
teknik non melakukan tarik
menggunak
farmakologi nafas dalam
an
 manajemen 7. Kolaborasikan - TTV
nyeri dengan dokter TD : 90/80
Mampu jika ada keluhan N : 84 x /
mengenali dan tindakan
menit
nyeri nyeri tidak
berhasil
S : 36,0 0C
(skala,
intensita 8. Monitor RR : 19 x
s, penerimaan pasien /menit
frekuensi tentang manajemen
dan tanda nyeri A : Masalah belum
nyeri) teratasi
Menyatakan P : Intervensi
rasa dilanjutkan
nyaman (1,2,3,4)
setelah
nyeri
berkurang
Tanda vital
dalam
rentang
normal

Senin/25 Insomia berhubungan dengan NOC : 1. Determinasi 1. Melakukan S:

/06/18 nyeri yang dirasakan ditandai  Anxiety efek-efek pengecekan - Klien
dengan Klien mengatakan tidak reducati medikasi efek-efek mengatakan
bisa tidur karena nyeri yang on terhadap pola medikasi tidak bisa
di rasakan, Klien mengatakan  Comfort tidur terhadap tidur karena
sulit untuk memulai tidur, level 2. Ciptakan pola tidur nyeri yang di
Klien terlihat gelisah, Klien  Rest : lingkungan yang 2. menciptakan rasakan
tampak meringis sambil extent aman dan nyaman lingkungan - Klien
memegang luka bekas operasi, and 3. Monitor wktu yang aman mengatakan
TD : 90/80, N : 84 x / pattern makan dan minum dan nyaman sulit untuk
menit, S : 36,0 0c, RR : 19 x klien dengan 3. Memonitor memulai tidur
/menit
 Sleep :
extent waktu tidur wktu makan
4. Monitor dan dan minum O :
and
catat kebutuhan klien - Klien terlihat
 pattern tidur klien dengan gelisah
Kriteria 5. Kolaborasi waktu tidur - Klien tampak
Hasil : pemberian 4. Memonitor meringis
 Jumlah pengobatan dan catat sambil
jam kebutuhan memegang luka
tidur tidur klien bekas operasi
dalam Kolaborasi - TTV
batas pemberian TD : 90/80
normal pengobatan N : 84 x /
6-8 menit
jam/hari S : 36,0 0C
 Pola RR : 19 x
tidur /menit
dan
kualitas A : Masalah belum
tidur teratasi
dalam P : Intervensi
batas dilanjutkan
normal (1,2,3,4)
 Perasaan
segar
setelah
tidur
atau
istiraha
t
 Mampu
mengiden
tifikasi
hal-hal
yang
meningka
tkan
tidur
 Tidak
ada
penuruna
n
kesadara
n
Senin/25 Anxietas berhubungan dengan  Anxiety 1. Gunakan 1. menggunakan S :
/06/18 kurang informasi klien control pendekatan yang pendekatan - Klien mengatakan
tentang penyakitnya ditandai  Coping menenangkan yang merasa cemas
dengan Klien mengatakan Kriteria Hasil 2. Nyatakan dengan menenangkan dengan kondisi
: jelas harapan 2. menemani saat ini
merasa takut dengan kondisi
 Klien terhadap pelaku pasien untuk - Klien mengatakan
saat ini, Klien mengatakan pasien memberikan gelisah/cemas
mampu
gelisah/cemas ketika bergerak 3. Jelaskan semua keamanan dan ketika bergerak
mengiden
nyerinya bertambah, Klien tifikasi prosedur dan apa mengurangi nyerinya
mengatakn takut untuk dan yang dirasakan takut bertambah
bergerak/mobilisasi, Klien mengungk selama prosedur 3. memberikan - Klien mengatakn
terlihat gelisah, Pucat, apkan 4. Temani pasien informasi takut untuk
Lemah, TD : 90/80, N : 84 x gejala untuk memberikan faktual bergerak/mobilis
/ menit, S : 36,0 0c, RR : cemas keamanan dan mengenai asi
19 x /menit  Mengiden mengurangi takut diagnosis,
tifikasi 5. Berikan informasi tindakan O :
, faktual mengenai prognosis - Klien terlihat
mengungk diagnosis, 4. mengidentifika cemas
apkan tindakan si tingkat - Pucat
dan prognosis kecemasan - Lemah
menunjuk 6. Dorong keluarga 5. memberi - TTV
kan untuk menemani dukungan pada TD : 90/80
tehnik anak pasien untuk N : 84 x /
untuk 7. Lakukan back / mengungkapkan
menit
mengonto neck rub perasaan,
8. Dengarkan dengan ketakutan,
S : 36,0 0C
l cemas RR : 19 x
 Vital penuh perhatian persepsi
9. Identifikasi 6. Instruksikan /menit
sign
dalam tingkat kecemasan pasien
batas 10. Bantu pasien menggunakan A : Masalah belum
normal mengenal situasi teknik
 Postur yang menimbulkan relaksasi teratasi
tubuh, kecemasan
P : Intervensi
ekspresi 11. Dorong pasien
wajah, untuk dilanjutkan(1,2,3,4
bahasa mengungkapkan
,5,6)
tubuh perasaan,
dan ketakutan,
tingkat persepsi
aktivita 12. Instruksikan
s pasien
menunjuk menggunakan
kan teknik relaksasi
berkuran 13. Barikan obat
gnya untuk mengurangi
kecemasa kecemasan
n
 EVALUAS

Tanggal Jam No Dx Evaluasi

S : Klien mengtakan nyeri berkurang tidak seperti kemarin

P : luka bekas operasi

Q : nyeri seperti ditusuk-tusuk
R : abdomen kanan
Selasa/26/06/2018 10.00 1 S : skala 2 (ringan)

O : klien tampak Pucat, Klien mampu melakukan tarik nafas dalamm klien
tampak tenang

A : Masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan pasie pulang
S:
Klien mengatakan sudah bisa tertidur nyenyak dan tidak susah sulit memulai
tidurnya
Selasa/26/06/2018 10.10 2 O :Klien tampak tenang, tampak tidak meringis kesakitan, nyeri berkurang
A :Masalah teratasi
P :Intervensi dihentikan pasien pulang
S :Klien mengatakan tidak cemas dan takut untuk mobilisasi/bergerak lagi
O : klien terlihat berani untuk duduk, dan berjalan ke WC
Selasa/14/3/2018 15.20 3 A : masalah teatasi
P : Intervensi dihentikan pasien pulang