Lempiran 10

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN

No. Register :
Ruang :
Tgl. MRS / Pkl. :
Tgl. Pengkajian / Pkl. :
Diagnosa Medis :

1. IDENTITAS.
a. BIODATA KLIEN.
 Nama :
 Jenis Kelamin :
 Umur :
 Agama :
 Suku / Bangsa :
 Pendidikan :
 Pekerjaan :
 Alamat :

b. BIODATA PENANGGUNG JAWAB.

 Nama :
 Jenis Kelamin :
 Umur :
 Pekerjaan :
 Pendidikan :
 Suku / Bangsa :
 Alamat :
 Hubungan dgn klien:

Angkatan – X II TA. 2016 14

2. RIWAYAT KESEHATAN.
a. Keluhan Utama.

b. Riwayat Penyakit Sekarang

1. Alasan Masuk Rumah Sakit.

2. Keluhan Saat Di Data.

c. Riwayat Penyakit Dahulu.

d. Riwayat Penyakit Keluarga.

Genogram

3. DATA PSIKOLOGIS.
a. Status Emosi.

b. Konsep Diri.
1. Body Image.

Angkatan – X II TA. 2016 15

 2. Self Ideal.

3. Self Eksteem.

4. Role.

5. Identity.

4. DATA SOSIAL.
a. Pendidikan.

b. Sumber Penghasilan.

c. Pola Komunikasi.

d. Peran Sosial.

5. DATA SPIRITUAL

6. POLA AKTIVITAS

Angkatan – X II TA. 2016 16

 POLA ALKTIVITAS DIRUMAH DIRUMAH SAKIT
1.
Pola Nutrisi.
 Makan

 Minum

2.
Eliminasi
 BAB.

 BAK.

3.
Aktivitas.

4.
Istirahat / Tidur.

5.
Personal Hygine.

6.
Ketergantungan

Angkatan – X II TA. 2016 17

7. PEMERIKSAAN FISIK.
a. Keadaan Umum.

b. Kesadaran.
GCS :
c. Keadaan Fisik
1. Tinggi Badan :
2. Berat Badan :
d. Tanda – Tanda Vital.
1. Tensi.

2. Nadi

3. Suhu

4. Respirasi

e. Kepala
1. Wajah

2. Rambut.

3. Kulit Kepala.

4. Mata.

5. HIdung.

6. Telinga.

7. Mulut
8. Lidah.

Angkatan – X II TA. 2016 18

 9. Leher.

f. Dada dan Thorak.

1. Inspeksi.

2. Palpasi.

3. Perkusi.

4. Auskultasi.

g. Abdomen
1. Inspeksi.

2. Palpasi.

3. Auskultasi.

4. Perkusi.

h. Ekstremitas.
1. Atas.

2. Bawah.

i. Genetalia.
8. DATA PENUNJANG.

Angkatan – X II TA. 2016 19

9. TERAPI.

10. DATA SENJANG.

Data Subyektif

Data Obyektif

Angkatan – X II TA. 2016 20