Analisa data post op

DATA PENYEBAB MASALAH

DS: Agen cidera biologis Nyeri akut

- Pasien mengatakan
nyeri saat duduk
- Pasien mengatakan
nyeri pada luka opeasi
DO:
- Pasien tampak
meringis
- Pasien tampak nyeri,
skala nyeri 6 ( nyeri
sedang
- TTV
Suhu : 36,5 ºc
TD : 130/80 mmhg
Nadi : 83x/i
Rr 20x/i

DS: Prosedur invasif Resiko Infeksi

- Pasien mengatakan
nyeri pada luka operasi
DO:
- Tampak luka post op
hari pertama di anus
dgn kondisi luka masih
sedikit basah
- Tampak luka tertutup
luka
- Leokosit 9800 mm

DS: imobilitas Intoleransi aktias

- Pasien mengatakan
tidak bisa melakukan
aktipitas dgn sendii
- Pasien mengatakn jika
bergerak nyeri
DO:
- Pasien tampak dibantu
oleh kelurga
melakukan aktifitas
- Pasien tampak lemah
NO TANGGAL/ DIAGNOSA NIC NOC
JAM KEPEARAWATAN
1. Nursing outcomes Manajemen nyeri
Nyeri akut
clssiication (NOC) : - Kaji nyeri secara
berhubungan dengan
- Control nyeri komprehensif meliputi
agen cidera biologis
Mampu mengontrol lokasi,
nyeri ( tahu karakteristik,durasi dan
penyebab kualitas nyeri
nyeri,mampu - Kontrol lingkungan
menggunakan tehnik yang dapat
nonfarmakologis mempegaruhi nyeri
untuk mengurangi seperti suhu
nyeri ruangan,pencahayaan
- Tingkat nyeri dan kebisingan
Mampu mengenali - Memonitor vital sign
nyeri ( Skala sebelum dan sesudah
normal,frekuensi pemberian analgetik
bekurang dan tidak Terapi relaksasi
ada tanda nyeri lagi) - Ciptakan lingkungan
yang tenang dan tanpa
distraksi dengan lampu
yang redup dan suhu
lingkungan yang
nyaman
- Dapatkan perilaku yang
menunjukkan
terjadinya relaksasi
misalnya bernafas
dalam atau bayangkan
yang menenangkan
- Ajarkan atau
praktekkan tehnik
 relaksasi seperti nafas
dalam
- Gunakan suara yang
lembut dengan irama
yang lambat untuk
setiap kata pemberian
analgesik
- Tentukan lokasi,
karakteristik, kualitas
dan keparahan nyeri
sebelum megobati
pasien

Resiko Infeksi b/d Nursing outcomes Pemberian analgesik

2. Prosedur invasive
clssiication (NOC) : - Cek perintah
- keparahan infeksi pengobatan meliputi,
- pasien bebas dai tanda dosis obat, dan obat
dan gejala ineksi analgesik yang
- menunjukkan kempuan diresepkan
untuk mencegah - Cek adanya riwayat
timbulnya ineksi alergi obat
- jumlah lekosit dalam - Pili rute intravena dari
batas normal pada rute intramuskular
untuk ijeksi pengobatan
nyeri yang sering jika
memungkinkan
- Monitor tanda vital
sebelum dan sesudah
memberikan obat
dengan ahli gizi dalam
pemberian diet
 kontrol infeksi
Intoreransi aktifitas Nursing outcomes - batasi jumlah
3.
b/d imobilitas clssification (NOC)
pengunjung
Status sirkulasi
- Mampu melakukan - cuci tanggan sebelum
aktiitas sehari-hari
dan setelah kegiatan
secara mandiri
- Tanda – tanda vital perawatan pasien
normal
- gosok kulit pasien
- Mampu berpindah
dengan atau tanpa dengan anti bakteri yang
bantuan alat
sesuai
- Sirkulasi status baik
- pastikan tehnik peawatan
luka yg tepat
- dapat kan teknik
peawatan luka yg tepat
- tingkat kan intek nutisi
yang tepat
- dorong intek caoian yang
sesuai
- beikan terapi anti biotic
yang sesuai
- ajar kan pasien dan
keluarga mengenal tanda
dan gejala infeksi dari
kapan harus melaporkan
kepada penyedia

Terapi aktiitas
- monitor respon
fisik,social dan
spiritual
- bantu klien untuk
mendapatkan alat
bantuan aktivitas
seperti kursi roda
- bantu untuk
menidentiikasi aktiitas
yang disukai
- bantu klien/keluarga
untuk mengidentiikasi
kekurangan dalam
beraktiitas
- bantu klien untuk
mengembang motiasi
diri dan penguatan
kolaborasi dengan tenaga
rehabilitasi medic dalam
merencanakan program
terapi yang tepat
No Diagnosa keperawatan Implementasi

1. Nyeri akut behubungan dengan
agen cidera biologis
- Mengkaji skala nyeri 0-10 skala 6 (nyeri sedang)
- Mengajarkan tehnik relaksasi nafas dalam
- Mangajarkan tehnik distraksi
- Menunjukkan pasien untuk banyak istirahat
- Mengontrol lingkungan yang dapat mempegaruhi
nyeri seperti suhu ruangan pencahayaan dan
mengurangi pegunjung mencegah kebisnigan
- Berkolaborasi dengan dokter dalam memberikan
analgesic

Resiko Infeksi b/d Prosedur - membatasi jumlah pengunjung

2.
invasif
- mencuci tanggan sebelum dan setelah kegiatan
perawatan pasien
- mengosok kulit pasien dengan antibakteri yang
sesuai
- pastikan tehnik peawatan luka yg tepat
- mendapat kan teknik peawatan luka yg tepat
- meningkatkan intake nutisi yang tepat
- mendorong intake cai yang sesuai
- memberi terapi anti biotic yang sesuai
- mengajarkan pasien dan keluarga mengenal tanda
dan gejala infeksi dari kapan harus melaporkan
kepada penyedia perawatan kesehatan

- memonitor respon fisik,social dan spiritual

3. Intoreransi aktifitas b/d
- membantu klien untuk mendapatkan alat bantuan
imobilitas
aktivitas seperti kursi roda
- membantu untuk menidentiikasi aktivitas yang
disukai
- membantu klien/keluarga untuk mengidentiikasi
kekurangan dalam beraktivitas
- membantu klien untuk mengembang motivasi diri
dan penguatan
- berkolaborasi dengan tenaga rehabilitasi medic
dalam merencanakan program terapi yang tepat
 CATATAN PERKEMBANGAN

Nama pasien :

Hari/tanggal : Saptu 17 maret 2018

No Diagnosa keperawatan SOAP

1 Nyeri akut berhubungan dengan agen S : pasien mengatakan masih terasa nyeri dada
cidera biologis sebelah kiri
O : - Pasien belum dapat mengenali nyeri (
skala :5,itensitas (3),frekuensi dan tanda nyeri
(4)
- Tanda –tanda vital dalam rentang
normal
Td : 110/70 mmhg
N : 80x/mnt
RR: 18x/mnt
S : 36,5◦C
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi

2. Resiko Infeksi b/d Prosedur invasif

S : klien mengatakan masih terasa nyeri pada
luka operasi
O : luka masih tampak basah (3)
Warna luka kemarahan (3)
Leokosit 9800 mm (3)
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi

3. S : Pasien mengatakan tidak bisa melakukan

Intoreransi aktifitas b/d imobilitas
aktipitas dengan sendii
Pasien mengatakn jika bergerak nyeri
O : - Pasien tampak dibantu oleh kelurga
melakukan aktifitas (3)
- Pasien tampak lemah (3)
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
 CATATAN PERKEMBANGAN

Nama pasien :

Hari/tanggal : Minggu 18 maret 2018

No Diagnosa keperawatan SOAP

1 Nyeri akut berhubungan dengan agen S : pasien mengatakan nyeri di anus sudah
cidera biologis berkurang
O : - Pasien sudah dapat mengenali nyeri (
skala 3,itensitas (4),frekuensi dan tanda nyeri
(4)
- Tanda –tanda vital dalam rentang
normal
Td : 110/70 mmhg
N : 80x/mnt
RR: 18x/mnt
S : 36,5◦C
A : Masalah teratasi
P : hentikan itervensi

2. Resiko Infeksi b/d Prosedur invasif

S : klien mengatakan nyeri di anus sudah
berkurang
O : luka masih tidak tampak basah (4))
Warna luka kemarahan (3)
Leokosit 9800 mm (3)
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi

3. S : Pasien mengatakan tidak bisa melakukan

Intoreransi aktifitas b/d imobilitas
aktipitas dengan sendiri
O : - Pasien tampak dibantu oleh kelurga
melakukan aktifitas (3)
- Pasien tampak lemah (3)
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi