Pkpu 27 Tahun 2013 PDF

-2-
4. Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 06 Tahun

2008 tentang Susunan Organisasi dan Tata Kerja
Sekretariat Jenderal Komisi Pemilihan Umum,
Sekretariat Komisi Pemilihan Umum Provinsi, dan
Sekretariat Komisi Pemilihan Umum Kabupaten/Kota
sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Komisi
Pemilihan Umum Nomor 22 Tahun 2008;
2012 tentang Tahapan, Program dan Jadual
Penyelenggaraan Pemilihan Umum Anggota Dewan
Perwakilan Rakyat, Dewan Perwakilan Daerah, dan
Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Tahun 2014
sebagaimana telah beberapa kali diubah, terakhir
dengan Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 21
Tahun 2013;
2013 tentang Tata Cara Penetapan Daerah Pemilihan
Dan Alokasi Kursi Setiap Daerah Pemilihan Anggota
Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Provinsi dan Dewan
Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten/Kota dalam
Pemilihan Umum Tahun 2014;
2013 tentang Pencalonan Anggota Dewan Perwakilan
Rakyat, Dewan Perwakilan Daerah Provinsi dan Dewan
Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten/Kota
sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Komisi
Pemilihan Nomor 13 Tahun 2013;
2013 tentang Pencalonan Anggota Dewan Perwakilan
Daerah sebagaimana telah beberapa kali diubah,
terakhir dengan Peraturan Komisi Pemilihan Umum
Nomor 22 Tahun 2013;
2013 tentang Pemungutan dan Penghitungan Suara di
Tempat Pemungutan Suara dalam Pemilihan Umum
Anggota Dewan Perwakilan Rakyat, Dewan Perwakilan
Daerah, Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Provinsi dan
Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten/Kota
Tahun 2014;
MEMUTUSKAN . . .
-3-
MEMUTUSKAN :
Menetapkan : PERATURAN KOMISI PEMILIHAN UMUM TENTANG

REKAPITULASI HASIL PENGHITUNGAN PEROLEHAN
SUARA ANGGOTA DEWAN PERWAKILAN RAKYAT, DEWAN
PERWAKILAN DAERAH, DEWAN PERWAKILAN RAKYAT
DAERAH PROVINSI DAN DEWAN PERWAKILAN RAKYAT
DAERAH KABUPATEN/KOTA OLEH PANITIA PEMUNGUTAN
SUARA, PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN, KOMISI
PEMILIHAN UMUM KABUPATEN/KOTA, KOMISI
PEMILIHAN UMUM PROVINSI DAN KOMISI PEMILIHAN
UMUM.
BAB I
KETENTUAN UMUM
Pasal 1
Dalam Peraturan ini yang dimaksud dengan:
1. Pemungutan Suara adalah proses pemberian suara oleh
Pemilih di TPS dengan cara mencoblos pada nomor urut
Partai Politik, tanda gambar Partai Politik atau nama
Partai Politik atau pada nomor urut dan nama calon
Anggota DPR, DPRD Provinsi/ DPRA/ DPRP/DPRPB dan
DPRD Kabupaten/Kota/DPRK pada surat Pemilu DPR,
DPRD Provinsi/DPRA/ DPRP/DPRPB dan DPRD
Kabupaten/Kota/ DPRK, dan mencoblos pada nomor
urut atau pada foto calon atau pada nama calon anggota
DPD pada Surat Suara Pemilu anggota DPD.
2. Penghitungan Suara adalah proses penghitungan Surat
Suara oleh Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara
terhadap Suara Pemilih kepada calon anggota DPR,
DPD, DPRD dan Partai Politik.
3. Surat Suara adalah salah satu jenis Pemungutan Suara
yang berbentuk lembaran kertas dengan desain khusus
yang digunakan Pemilih untuk memberikan suara pada
Pemilihan Umum Anggota DPR, DPD, DPRD Provinsi
dan DPRD Kabupaten/Kota.
4. Komisi Pemilihan Umum, selanjutnya disingkat KPU,
adalah lembaga penyelenggara Pemilu yang bersifat
nasional, tetap, dan mandiri yang bertugas
melaksanakan Pemilu sebagaimana dimaksud dalam
Undang- . . .
-4-
Undang-Undang dasar Negara Republik Indonesia

Tahun 1954 dan Undang-Undang Nomor 15 Tahun
2011 tentang Penyelenggara Pemilian Umum.
5. Komisi Pemilihan Umum Provinsi, selanjutnya
disingkat KPU Provinsi, adalah penyelenggara Pemilu
yang bertugas melaksanakan Pemilu di provinsi.
6. Komisi Pemilihan Umum Kabupaten/Kota, selanjutnya
disingkat KPU Kabupaten/Kota, adalah penyelenggara
Pemilu yang bertugas melaksanakan Pemilu di
kabupaten/kota.
7. Komisi Independen Pemilihan, selanjutnya disingkat
KIP, adalah KIP Aceh dan KIP Kabupaten/Kota yang
merupakan bagian dari KPU dan diberi wewenang oleh
Undang-Undang untuk menyelenggarakan Pemilu
Presiden dan Wakil Presiden, Pemilu Anggota DPR, DPD,
DPRD Provinsi/DPRA dan DPRD Kabupaten/Kota
/DPRK, Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur,
Bupati dan Wakil Bupati serta Walikota dan Wakil
Walikota sebagaimana dimaksud dalam Undang-Undang
Nomor 11 Tahun 2006 tentang Pemerintahan Aceh.
8. Panitia Pemilihan Kecamatan, selanjutnya disingkat
PPK, adalah panitia yang dibentuk oleh KPU
Kabupaten/Kota untuk melaksanakan Pemilu di
kecamatan atau nama lain.
9. Panitia Pemungutan Suara, selanjutnya disingkat PPS,
adalah panitia yang dibentuk oleh KPU Kabupaten/Kota
untuk melaksanakan Pemilihan Umum di desa atau
nama lain/kelurahan.
10. Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara,
selanjutnya disingkat KPPS, adalah kelompok yang
dibentuk oleh PPS untuk melaksanakan pemungutan
dan Penghitungan Suara di tempat Pemungutan Suara.
11. Tempat Pemungutan Suara, selanjutnya disebut TPS,
adalah tempat dilaksanakannya Pemungutan Suara.
12. Badan Pengawas Pemilu, selanjutnya disebut Bawaslu,
adalah lembaga penyelenggara Pemilu yang bertugas
mengawasi penyelenggaraan Pemilu, di seluruh wilayah
Negara Kesatuan Republik Indonesia.
13. Badan Pengawas Pemilu Provinsi, selanjutnya disebut
Bawaslu Provinsi adalah badan yang dibentuk oleh
Bawaslu yang bertugas mengawasi penyelenggaraan
Pemilu di provinsi.
14. Panitia …
-5-
14. Panitia Pengawas Pemilu Kabupaten/Kota, selanjutnya

disebut Panwaslu Kabupaten/Kota, adalah Panitia yang
dibentuk oleh Bawaslu Provinsi yang bertugas
mengawasi penyelenggaraan Pemilu di kabupaten/kota.
15. Panitia Pengawas Pemilu Kecamatan, selanjutnya
disebut Panwaslu Kecamatan, adalah panitia yang
dibentuk oleh Panwaslu Kabupaten/Kota yang bertugas
mengawasi penyelenggaraan Pemilu di kecamatan atau
nama lain.
16. Pengawas Pemilihan Umum Lapangan, selanjutnya
disebut PPL, adalah petugas yang dibentuk oleh
Panwaslu Kecamatan yang bertugas untuk mengawasi
penyelenggaraan Pemilihan Umum di desa atau nama
lain/kelurahan.
17. Saksi Peserta Pemilihan Umum, selanjutnya disebut
Saksi, adalah orang yang mendapat surat mandat
tertulis dari Partai Politik atau dari calon Anggota DPD.
18. Hari adalah hari kalender.
Pasal 2
(1) Rekapitulasi hasil penghitungan perolehan suara
dilakukan secara berjenjang sebagai berikut:
a. desa atau nama lain/kelurahan;
b. kecamatan;
c. kabupaten/kota;
d. provinsi; dan
e. nasional.
sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan oleh:
a. PPS melakukan rekapitulasi pada tingkat desa atau
nama lain/kelurahan;
b. PPK melakukan rekapitulasi pada tingkat
kecamatan;
c. KPU Kabupaten/Kota melakukan rekapitulasi pada
tingkat kabupaten/kota;
d. KPU Provinsi melakukan rekapitulasi pada tingkat
provinsi;
e. KPU melakukan rekapitulasi pada tingkat nasional.
(3) Formulir …
-6-
(3) Formulir yang digunakan dalam pelaksanaan

rekapitulasi penghitungan perolehan suara
sebagaimana dimaksud pada ayat (1), terdiri atas
formulir:
a. Model D/DA/DB/DC/DD merupakan Berita Acara
Rekapitulasi Hasil Penghitungan Perolehan Suara
Partai Politik dan Perolehan Suara Calon di setiap
tingkatan dalam Pemilu Tahun 2014;
b. Model D-1/DA-1/DB-1/DC-1/DD-1 DPR/DPD/
DPRD Provinsi/DPRD Kabupaten/Kota merupakan
Sertifikat Rekapitulasi Hasil Penghitungan Perolehan
Suara di setiap tingkatan dalam Pemilu Tahun 2014;
c. Model D-2/DA-2/DB-2/DC-2/DD-2 DPR/DPD/
DPRD Provinsi/DPRD Kabupaten/Kota merupakan
Pernyataan Kejadian Khusus dan Keberatan Saksi
dalam Proses Rekapitulasi Penghitungan Suara di
setiap tingkatan dalam Pemilu Tahun 2014;
d. Model D-3/DA-3/DB-3/DC-3/DD-3 merupakan
Berita Acara Penerimaan Hasil Penghitungan Suara
Partai Politik Peserta Pemilu dan Suara Calon
Anggota DPR, DPD, DPRD Provinsi dan DPRD
Kabupaten/Kota dari tingkat di bawahnya dalam
Pemilu Tahun 2014;
e. Model D-4/DA-4/DB-4/DC-4 merupakan Surat
Pengantar perihal Penyampaian Berita Acara
Rekapitulasi Penghitungan Perolehan Suara kepada
tingkat di atasnya dalam Pemilu Tahun 2014;
f. Model D-5/DA-5/DB-5/DC-5/DD-4 merupakan
Tanda Terima Berita Acara Pemungutan Suara dan
Sertifikat Hasil penghitungan perolehan Suara
Pemilu Anggota DPR/DPD/DPRD Provinsi/DPRD
Kabupaten/Kota Tahun 2014 kepada Saksi dan
Pengawas Pemilu di setiap tingkatan dalam Pemilu
Tahun 2014;
g. Model D-6/DA-6/DB-6/DC-6/DD-5 Undangan
Rapat Rekapitulasi Hasil Penghitungan Perolehan
Suara di setiap tingkatan dalam Pemilu Tahun 2014.
BAB II …
-7-
BAB II
SUARA DI DESA ATAU NAMA LAINNYA/KELURAHAN
Bagian Pertama
Persiapan
Paragraf 1
Penyusunan Jadwal Rapat
Pasal 3
(1) PPS melaksanakan rapat rekapitulasi hasil
penghitungan perolehan suara setelah menerima kotak
suara tersegel dari KPPS.
(2) PPS menyusun jadwal rapat dengan membagi jumlah
TPS dalam wilayah kerja PPS.
(3) Penyusunan jadwal sebagaimana dimaksud pada ayat
(2) dimaksudkan agar rekapitulasi dapat dilaksanakan
sesuai dengan jadwal tahapan.
Pasal 4
(1) Ketua PPS wajib menyampaikan surat undangan kepada
peserta rapat paling lambat 1 (satu) hari sebelum
pelaksanaan rapat rekapitulasi.
(2) Peserta rapat sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
terdiri atas:
a. Saksi;
b. Calon Anggota DPD dan/atau Saksi Calon Anggota
DPD;
c. PPL; dan
d. KPPS.
(3) Dalam surat undangan sebagaimana dimaksud pada
ayat (1), harus dicantumkan ketentuan sebagai berikut:
a. hari, tanggal, dan waktu rapat rekapitulasi;
b. tempat pelaksanaan rapat rekapitulasi;
c. jadwal acara pelaksanaan rekapitulasi di TPS pada
wilayah kerja PPS;
d. setiap Saksi dari Partai Politik hanya dapat menjadi
Saksi untuk 1 (satu) Partai Politik;
e. setiap Saksi dari Calon Anggota DPD hanya dapat
menjadi saksi untuk 1 (satu) Calon Anggota DPD;
f. Saksi dari Partai Politik dilarang merangkap menjadi
Saksi dari Calon Anggota DPD;
g. Saksi wajib membawa dan menyerahkan surat
mandat yang ditandatangani oleh Ketua dan
Sekretaris …
-8-
Sekretaris Pengurus Partai Politik tingkat kecamatan

atau kabupaten/kota dan Calon Anggota DPD paling
lambat pada saat rapat rekapitulasi dilaksanakan.
h. peserta rapat harus hadir tepat waktu dan
menyerahkan surat undangan rapat rekapitulasi.
Paragraf 2
Pembagian Tugas
Pasal 5
(1) Ketua PPS melakukan pembagian tugas kepada Anggota
PPS, Sekretariat PPS, dan Ketua KPPS.
(2) Pembagian tugas sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
adalah:
a. Ketua PPS memimpin rapat rekapitulasi;
b. Anggota PPS, Sekretariat PPS, dan Ketua KPPS
bertugas:
1. membacakan Berita Acara Hasil Pemungutan
dan Penghitungan Perolehan Suara Partai Politik
dan Suara Calon Anggota DPR, DPD, DPRD
Provinsi, dan DPRD Kabupaten/Kota di TPS;
2. mencatat hasil penghitungan perolehan suara
Partai Politik dan Calon Anggota DPR, DPD,
DPRD Provinsi, dan DPRD Kabupaten/Kota; dan
3. menyiapkan Formulir Model D dan D-1 DPR/
DPD/DPRD Provinsi/DPRD Kabupaten/Kota.
Paragraf 3
Penyiapan Perlengkapan Rekapitulasi
Pasal 6
(1) PPS menyiapkan perlengkapan paling lambat 1 (satu)
hari sebelum pelaksanaan rapat rekapitulasi.
(2) Perlengkapan rapat sebagaimana dimaksud pada ayat
(1) terdiri atas:
a. ruang rapat;
b. Formulir Berita Acara dan Sertifikat;
c. perlengkapan lainnya;
d. kotak suara tersegel yang berisi Surat Suara dan
dokumen Pemungutan dan Penghitungan Suara di
TPS.
Pasal 7 …
-9-
Pasal 7
PPS menyiapkan ruang rapat sebagaimana dimaksud dalam
Pasal 6 ayat (2) huruf a dengan mempertimbangkan:
a. kapasitas peserta rapat;
b. penempatan kotak suara yang masih tersegel.
Pasal 8
Formulir sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 ayat (2)
huruf b terdiri atas:
a. Model D DPR/DPD/DPRD Provinsi/DPRD Kabupaten/
Kota;
b. Model D-1 DPR/DPD/DPRD Provinsi/DPRD Kabupaten/
Kota;
c. Model D-2 DPR/DPD/DPRD Provinsi/DPRD Kabupaten/
Kota;
d. Model D-3 DPR/DPD/DPRD Provinsi/DPRD Kabupaten/
Kota;
e. Model D-4 DPR/DPD/DPRD Provinsi/DPRD Kabupaten/
Kota;
f. Model D-5 DPR/DPD/DPRD Provinsi/DPRD Kabupaten/
Kota;
g. Model D-6 DPR/DPD/DPRD Provinsi/DPRD Kabupaten/
Kota.
Pasal 9
(1) Perlengkapan lainnya sebagaimana dimaksud dalam
Pasal 6 ayat (2) huruf c terdiri atas:
a. sampul kertas;
b. segel Pemilu sebanyak 5 (lima) lembar;
c. spidol, sebanyak 1 (satu) buah;
d. pulpen, sebanyak 2 (dua) buah;
e. lem perekat, sebanyak 1(satu) buah;
f. alat tulis kantor, termasuk komputer dan LCD
projector apabila ada;
g. daftar hadir peserta rapat.
(2) Sampul sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf a
digunakan untuk memuat Formulir Model D dan D1
DPR/DPD/DPRD Provinsi/DPRD Kabupaten/ Kota.
(3) Segel Pemilu sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf
b, digunakan untuk menyegel dengan cara ditempel
pada:
a. sampul kertas yang memuat Formulir Model D dan
D1 DPR/DPD/DPRD Provinsi/DPRD Kabupaten/
Kota, sebanyak 4 (empat) buah;
b. lubang …
- 10 -
b. lubang kunci/gembok salah satu kotak suara DPR,

DPD, DPRD Provinsi, dan DPRD Kabupaten/Kota
yang berisi Formulir Model D dan D1
DPR/DPD/DPRD Provinsi/DPRD Kabupaten/ Kota,
masing-masing 1 (satu) lembar.
Pasal 10
(1) Kotak suara tersegel sebagaimana dimaksud dalam
Pasal 6 ayat (2) huruf d dari seluruh KPPS diterima oleh
PPS setelah pelaksanaan Pemungutan Suara dan
Penghitungan Suara.
(2) PPS membuat Berita Acara penerimaan kotak suara
sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dengan
menggunakan Formulir Model D-3.
(3) PPS wajib menyimpan kotak suara sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) pada tempat yang memadai dan
dapat dijamin keamanannya.
Bagian Kedua
Pelaksanaan
Paragraf 1
Pasal 11
Anggota DPR, DPD, DPRD Provinsi, dan DPRD
Kabupaten/Kota dilaksanakan dalam rapat pleno yang
dihadiri oleh peserta rapat sebagaimana dimaksud
dalam Pasal 4 ayat (2).
(2) Ketua PPS memberikan penjelasan mengenai:
a. agenda rapat;
b. tata cara rekapitulasi di tingkat desa atau nama
lainnya/kelurahan.
Pasal 12
(1) PPS dibantu oleh KPPS yang ditunjuk melakukan
rekapitulasi dengan langkah sebagai berikut:
a. membuka kotak suara tersegel sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 6 ayat (2) huruf d;
b. mengeluarkan sampul yang berisi Formulir Model C
dan C-1 DPR/DPD/DPRD Provinsi/DPRD
Kabupaten/Kota;
c. menempelkan …
- 11 -
c. menempelkan Formulir Model C1 Plano pada papan

rekapitulasi;
d. membacakan Formulir Model C dan C-1
DPR/DPD/DPRD Provinsi/DPRD Kabupaten/Kota;
e. mencatat hasil rekapitulasi ke dalam Berita Acara
dan Sertifikat Rekapitulasi.
(2) Rekapitulasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
dilakukan secara berurutan dimulai dari:
a. hasil penghitungan perolehan suara Partai Politik
dan Suara Calon Anggota DPR, DPD, DPRD Provinsi,
dan DPRD Kabupaten/Kota;
b. TPS nomor 1 sampai dengan TPS nomor terakhir
dalam wilayah kerja desa atau nama
lainnya/kelurahan;
c. desa atau nama lainnya/kelurahan pertama sampai
dengan desa atau nama lainnya/kelurahan yang
terakhir.
Pasal 13
(1) PPS mencatat hasil rekapitulasi ke dalam Formulir
Model D dan D-1 DPR/DPD/DPRD Provinsi dan DPRD
Kabupaten/Kota.
(2) Formulir sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
ditandatangani oleh Ketua PPS, semua Anggota PPS dan
Saksi yang hadir.
(3) Dalam hal Anggota PPS dan Saksi sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) tidak bersedia menandatangani,
Formulir sebagaimana dimaksud pada ayat (1) cukup
ditandatangani oleh Anggota PPS dan Saksi yang
bersedia.
(4) PPS menyerahkan Formulir sebagaimana dimaksud
pada ayat (1) yang telah ditandatangani kepada:
a. Saksi;
b. PPL; dan
c. PPK.
Pasal 14
PPS mengumumkan rekapitulasi hasil penghitungan
perolehan suara Partai Politik dan suara Calon Anggota
DPR, DPD, DPRD Provinsi, dan DPRD Kabupaten/Kota di
tingkat desa atau nama lainnya/kelurahan di tempat yang
mudah diakses oleh masyarakat dalam wilayah kerja PPS.
Pasal 15 …
- 12 -
Pasal 15
(1) PPS wajib menyerahkan kepada PPK:
a. kotak suara yang berisi Formulir Model D dan D-1
DPR/DPD/DPRD Provinsi dan DPRD
Kabupaten/Kota di PPS dalam keadaan disegel;
b. seluruh kotak suara yang berisi Surat Suara Calon
Kabupaten/Kota dari seluruh TPS di wilayah
kerjanya dan Formulir di tingkat PPS dalam keadaan
disegel.
(2) Surat Suara sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf
b mencakup:
a. Surat Suara terpakai;
b. Surat Suara tidak terpakai;
c. Surat Suara rusak;
d. sisa Surat Suara cadangan.
(3) Penyerahan Kotak Suara sebagaimana dimaksud pada
ayat (1) dicatat dalam Formulir Model D-4 dan Tanda
Terima Model D-5.
Paragraf 2
Penyelesaian Keberatan
Pasal 16
(1) Saksi/PPL dapat mengajukan keberatan terhadap
prosedur dan/atau selisih penghitungan perolehan
suara kepada PPS apabila terdapat hal yang tidak
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan.
(2) Dalam hal terdapat keberatan Saksi/PPL, PPS wajib
menjelaskan prosedur dan/atau mencocokkan selisih
perolehan suara dengan formulir sertifikat hasil
penghitungan suara dan C1 Plano.
(3) Dalam hal keberatan yang diajukan Saksi/PPL
sebagaimana pada ayat (1) dapat diterima, PPS
mengadakan pembetulan saat itu juga.
(4) Pembetulan hasil penghitungan perolehan suara
dilakukan koreksi dengan cara mencoret angka yang
salah dan menuliskan angka yang benar dengan
dibubuhi paraf Ketua PPS dan Saksi yang hadir.
(5) Dalam hal pembetulan yang telah dilakukan PPS masih
terdapat keberatan dari Saksi, PPS meminta pendapat
dan rekomendasi PPL yang hadir.
(6) PPS …
- 13 -
(6) PPS wajib menindaklanjuti rekomendasi PPL.

(7) PPS wajib mencatat seluruh kejadian dalam rapat
rekapitulasi pada Formulir Model D-2 DPR/DPD/DPRD
Provinsi dan DPRD Kabupaten/Kota.
(8) PPS memberi kesempatan kepada Saksi, PPL dan
Pemantau untuk mendokumentasikan hasil
Rekapitulasi.
(9) Dokumentasi sebagaimana dimaksud pada ayat (8)
dapat berupa foto atau video.
BAB III
SUARA DI KECAMATAN
Bagian Pertama
Persiapan
Paragraf 1
Pasal 17
(1) PPK melaksanakan rapat rekapitulasi hasil
suara tersegel dari PPS.
(2) PPK menyusun jadwal rapat dengan membagi jumlah
desa atau nama lainnya/kelurahan dalam wilayah kerja
PPS.
Pasal 18
(1) Ketua PPK wajib menyampaikan surat undangan
kepada peserta rapat paling lambat 1 (satu) hari
sebelum pelaksanaan rapat rekapitulasi.
terdiri atas:
a. Saksi;
DPD;
c. Panwaslu …
- 14 -
c. Panwaslu Kecamatan; dan

d. PPS.
c. jadwal acara pelaksanaan rekapitulasi di PPK pada
wilayah kerja PPK;
Sekretaris Pengurus Partai Politik tingkat kecamatan
atau kabupaten/kota dan Calon Anggota DPD paling
lambat pada saat rapat rekapitulasi dilaksanakan;
Paragraf 2
Pembagian Tugas
Pasal 19
(1) Ketua PPK melakukan pembagian tugas kepada Anggota
PPK, Sekretariat PPK, dan Ketua PPS.
(2) Pembagian tugas sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
adalah:
a. Ketua PPK memimpin rapat rekapitulasi;
b. Anggota PPK, Sekretariat PPK, dan Ketua PPS
bertugas:
1. membacakan Formulir Model D dan D-1 DPR/
DPD/DPRD Provinsi/DPRD Kabupaten/Kota;
2. mencatat hasil Rekapitulasi; dan
3. menyiapkan Formulir Model DA dan DA-1 DPR/
DPD/DPRD Provinsi/DPRD Kabupaten/Kota.
Paragraf 3 …
- 15 -
Paragraf 3
Pasal 20
(1) PPK menyiapkan perlengkapan paling lambat 1 (satu)
(1) terdiri atas:
a. ruang rapat;
b. Formulir Berita Acara dan sertifikat;
d. kotak suara tersegel yang berisi dokumen
rekapitulasi hasil penghitungan perolehan suara di
tinggat PPS.
Pasal 21
PPK menyiapkan ruang rapat sebagaimana dimaksud dalam
Pasal 20 ayat (2) huruf a dengan mempertimbangkan:
Pasal 22
huruf b terdiri atas :
a. Model DA DPR/DPD/DPRD Provinsi/DPRD Kabupaten/
Kota;
b. Model DA-1 DPR/DPD/DPRD Provinsi/DPRD
Kabupaten/Kota;
c. Model DA-2 DPR/DPD/DPRD Provinsi/DPRD
Kabupaten/Kota;
d. Model DA-3 DPR/DPD/DPRD Provinsi/DPRD
Kabupaten/Kota;
e. Model DA-4 DPR/DPD/DPRD Provinsi/DPRD
Kabupaten/Kota;
f. Model DA-5 DPR/DPD/DPRD Provinsi/DPRD
Kabupaten/Kota;
g. Model DA-6 DPR/DPD/DPRD Provinsi/DPRD
Kabupaten/Kota.
Pasal 23
a. sampul kertas;
b. segel Pemilu sebanyak 5 (lima) lembar;
c. spidol …
- 16 -
c. spidol sebanyak 1 (satu) buah;

d. pulpen sebanyak 2 (dua) buah;
e. lem perekat sebanyak 1 (satu) buah;
digunakan untuk memuat Formulir Model DA dan DA-1
DPR/DPD/DPRD Provinsi/DPRD Kabupaten/ Kota.
b, digunakan untuk menyegel dengan cara ditempel
pada:
a. sampul kertas yang memuat Formulir Model DA dan
DA-1 DPR/DPD/DPRD Provinsi/DPRD Kabupaten/
Kota, sebanyak 4 (empat) buah;
b. lubang kunci/gembok salah satu kotak suara DPR,
DPD, DPRD Provinsi, dan DPRD Kabupaten/Kota
yang berisi Formulir Model DA dan DA-1
DPR/DPD/DPRD Provinsi/DPRD Kabupaten/ Kota,
masing-masing 1 (satu) lembar.
Pasal 24
(1) Kotak suara tersegel sebagaimana dimaksud pada pasal
20 ayat (2) huruf d dari seluruh PPS diterima oleh PPK
setelah pelaksanaan rekapitulasi di tingkat PPS.
(2) PPK membuat Berita Acara penerimaan kotak suara
menggunakan Formulir Model DA-3.
(3) PPK wajib menyimpan kotak suara sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) pada tempat yang memadai dan
dapat dijamin keamanannya.
Bagian Kedua
Pelaksanaan
Paragraf 1
Pasal 25
(2) Ketua ...

- 17 -
(2) Ketua PPK memberikan penjelasan mengenai:

a. agenda rapat;
b. tata cara rekapitulasi di tingkat kecamatan.
Pasal 26
(1) PPK dibantu oleh PPS yang ditunjuk melakukan
rekapitulasi dengan langkah sebagai berikut:
b. mengeluarkan sampul yang berisi Formulir Model D
dan D-1 DPR/DPD/DPRD Provinsi dan DPRD
Kabupaten/Kota;
c. meneliti dan membaca dengan cermat dan jelas
Formulir Model D dan D-1 DPR/ DPD/DPRD
Provinsi dan DPRD Kabupaten/Kota;
d. meneliti dan membaca dengan cermat dan jelas
rincian Perolehan Suara Partai Politik dan Perolehan
Suara Calon Anggota DPR, DPD, DPRD Provinsi, dan
DPRD Kabupaten/Kota dan suara tidak sah;
e. mencatat hasil rekapitulasi ke dalam Formulir Model
DA dan DA-1 DPR/DPD/DPRD Provinsi dan DPRD
Kabupaten/Kota.
b. PPS pertama sampai dengan PPS terakhir dalam
wilayah kerja kecamatan.
Pasal 27
(1) PPK mencatat hasil rekapitulasi ke dalam Formulir
Model DA dan DA-1 DPR/DPD/DPRD Provinsi dan
DPRD Kabupaten/Kota.
ditandatangani oleh Ketua PPK, semua Anggota PPK,
dan Saksi yang hadir.
(3) Dalam hal Anggota PPK dan Saksi sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) tidak bersedia menandatangani
Formulir sebagaimana dimaksud pada ayat (1), cukup
ditandatangani oleh Anggota PPK dan Saksi yang
bersedia.
(4) PPK menyerahkan Formulir sebagaimana dimaksud
pada ayat (1) yang telah ditandatangani kepada:
a. Saksi;
b. Panwaslu …
- 18 -
b. Panwaslu Kecamatan; dan

c. KPU Kabupaten/Kota.
Pasal 28
PPK mengumumkan rekapitulasi hasil penghitungan
perolehan suara Partai Politik dan Suara Calon Anggota
DPR, DPD, DPRD Provinsi, dan DPRD Kabupaten/Kota di
tingkat kecamatan di tempat yang mudah diakses oleh
masyarakat dalam wilayah kerja PPK.
Pasal 29
(1) PPK wajib menyerahkan kepada KPU Kabupaten/Kota:
a. kotak suara yang berisi Formulir Model DA dan DA-1
DPR/DPD/DPRD Provinsi dan DPRD Kabupaten/
Kota dalam keadaan disegel;
b. kotak suara yang berisi formulir Model D-1
DPR/DPD/DPRD Provinsi dan DPRD Kabupaten/
Kota dalam keadaan disegel;
c. seluruh kotak suara yang berisi Surat Suara Calon
Kabupaten/Kota dari seluruh TPS di wilayah
kerjanya dan formulir di tingkat PPS dalam keadaan
disegel.
(2) Penyerahan kotak suara sebagaimana dimaksud pada
ayat (1) dicatat dalam Formulir Model DA-4 dan Tanda
Terima Model D-5.
Paragraf 2
Pasal 30
(1) Saksi/Panwaslu Kecamatan dapat mengajukan
keberatan terhadap prosedur dan/atau selisih
penghitungan perolehan suara kepada PPK apabila
terdapat hal yang tidak sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan.
(2) Dalam hal terdapat keberatan Saksi/Panwaslu
Kecamatan, PPK wajib menjelaskan prosedur dan/atau
mencocokkan selisih perolehan suara dengan hasil
penghitungan suara dalam Formulir Model D-1 dan
Lampirannya.
(3) Dalam hal keberatan yang diajukan Saksi/Panwaslu
Kecamatan sebagaimana pada ayat (1) dapat diterima,
PPK mengadakan pembetulan saat itu juga.
(4) Pembetulan …
- 19 -

dibubuhi paraf Ketua PPK dan Saksi yang hadir.
(5) Dalam hal pembetulan yang telah dilakukan PPK masih
terdapat keberatan dari Saksi, PPK meminta pendapat
dan rekomendasi Panwaslu Kecamatan yang hadir.
(6) PPK wajib menindaklanjuti rekomendasi Panwaslu
Kecamatan.
(7) PPK wajib mencatat seluruh kejadian dalam rapat
rekapitulasi pada Formulir Model DA-2 DPR/ DPD/
DPRD Provinsi dan DPRD Kabupaten/Kota.
(8) PPK memberi kesempatan kepada Saksi, Panwaslu, dan
Pemantau untuk mendokumentasikan hasil
rekapitulasi.
BAB IV
SUARA DI KABUPATEN/KOTA
Bagian Pertama
Persiapan
Paragraf 1
Pasal 31
(1) KPU Kabupaten/Kota melaksanakan rapat rekapitulasi
hasil penghitungan perolehan suara setelah menerima
kotak suara tersegel dari PPK.
(2) KPU Kabupaten/Kota menyusun jadwal rapat dengan
membagi jumlah kecamatan dalam wilayah kerja KPU
Kabupaten/Kota.
Pasal 32 …
- 20 -
Pasal 32
(1) Ketua KPU Kabupaten/Kota wajib menyampaikan surat
undangan kepada peserta rapat paling lambat 1 (satu)
terdiri atas:
a. Saksi Partai Politik;
DPD;
c. Panwaslu Kabupaten/Kota; dan
d. PPK.
c. jadwal acara pelaksanaan rekapitulasi di KPU
Kabupaten/Kota;
Sekretaris Pengurus Partai Politik tingkat
kabupaten/kota dan Calon Anggota DPD;
Paragraf 2
Pembagian Tugas
Pasal 33
(1) KPU Kabupaten/Kota dapat membentuk kelompok kerja
rekapitulasi hasil penghitungan perolehan suara Partai
Politik dan perolehan suara Calon Anggota DPR, DPD,
DPRD Provinsi, dan DPRD Kabupaten/Kota.
(2) Pembagian tugas kelompok kerja sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) diatur agar setiap anggota
kelompok kerja mendapatkan tugas sesuai dengan
kedudukannya dalam kelompok kerja.
Paragraf 3 …
- 21 -
Paragraf 3
Pasal 34
(1) KPU Kabupaten/Kota menyiapkan perlengkapan paling
lambat 1 (satu) hari sebelum pelaksanaan rapat
rekapitulasi.
(1) terdiri atas:
a. ruang rapat;
d. kotak suara tersegel yang berisi dokumen
rekapitulasi hasil penghitungan perolehan suara
ditingkat PPK.
Pasal 35
KPU Kabupaten/Kota menyiapkan ruang rapat
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 34 ayat (2) huruf a
dengan mempertimbangkan:
Pasal 36
a. Model DB DPR/DPD/DPRD Provinsi/DPRD
Kabupaten/Kota;
b. Model DB–1 DPR/DPD/DPRD Provinsi/DPRD
Kabupaten/Kota;
c. Model DB–2 DPR/DPD/DPRD Provinsi/DPRD
Kabupaten/Kota;
d. Model DB–3 DPR/DPD/DPRD Provinsi/DPRD
Kabupaten/Kota;
e. Model DB–4 DPR/DPD/DPRD Provinsi/DPRD
Kabupaten/Kota;
f. Model DB–5 DPR/DPD/DPRD Provinsi/DPRD
Kabupaten/Kota;
g. Model DB-6 DPR/DPD/DPRD Provinsi/DPRD
Kabupaten/Kota.
Pasal 37 …
- 22 -
Pasal 37
a. sampul kertas;
b. segel Pemilu, sebanyak 4 (empat) lembar;
digunakan untuk memuat Formulir Model DB dan DB-1
DPR/DPD/DPRD Provinsi/DPRD Kabupaten/Kota.
b, digunakan untuk menyegel dengan cara distempel
pada Sampul kertas yang memuat Formulir Model DB
dan DB-1 DPR/DPD/DPRD Provinsi/DPRD
Kabupaten/Kota.
Pasal 38
(1) Kotak suara tersegel sebagaimana dimaksud dalam
Pasal 34 ayat (2) dari seluruh PPK diterima oleh KPU
Kabupaten/Kota setelah pelaksanaan rekapitulasi di
tingkat kecamatan.
(2) KPU Kabupaten/Kota membuat Berita Acara
penerimaan kotak suara sebagaimana dimaksud pada
ayat (1) dengan menggunakan Formulir Model DB - 3
(3) KPU Kabupaten/Kota wajib menyimpan kotak suara
sebagaimana dimaksud pada ayat (1) pada tempat yang
memadai dan dapat dijamin keamanannya.
Bagian Kedua
Pelaksanaan
Paragraf 1
Pasal 39
anggota DPR, DPD, DPRD Provinsi, dan DPRD
(2) KPU …
- 23 -
(2) KPU Kabupaten/Kota memberikan penjelasan

mengenai:
a. agenda rapat;
b. tata cara rekapitulasi di tingkat kabupaten/kota.
Pasal 40
(1) KPU Kabupaten/Kota melakukan rekapitulasi dengan
langkah sebagai berikut:
b. mengeluarkan sampul yang berisi Formulir Model
DA dan DA-1 DPR/DPD/DPRD Provinsi/DPRD
Kabupaten/Kota;
Formulir Model DA dan DA-1 DPR/DPD/DPRD
Provinsi/DPRD Kabupaten/Kota;
d. meneliti dan membaca dengan cermat dan jelas
rincian perolehan Suara Partai Politik dan Perolehan
Suara Calon Anggota DPR, DPD, DPRD Provinsi, dan
DPRD Kabupaten/Kota dan suara tidak sah.
e. mencatat hasil rekapitulasi ke dalam Berita Acara
dan Sertifikat Rekapitulasi.
dilakukan secara berurutan dimulai:
b. PPK pertama sampai dengan PPK terakhir dalam
wilayah kerja Kabupaten/Kota.
Pasal 41
(1) KPU Kabupaten/Kota mencatat hasil rekapitulasi ke
dalam Formulir Model DB dan DB-1 DPR/DPD/DPRD
Provinsi/DPRD Kabupaten/Kota.
ditandatangani oleh semua Anggota KPU
Kabupaten/Kota dan Saksi yang hadir.
(3) Dalam hal Anggota KPU Kabupaten/Kota dan Saksi
sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tidak bersedia
menandatangani Formulir sebagaimana dimaksud pada
ayat (1), cukup ditandatangani oleh Anggota KPU
Kabupaten/Kota dan Saksi yang bersedia.
(4) KPU …
- 24 -
(4) KPU Kabupaten/Kota menyerahkan Formulir

sebagaimana dimaksud pada ayat (1) yang telah
ditandatangani kepada:
c. Saksi;
d. Panwaslu Kabupaten/Kota;
e. KPU Provinsi.
(5) Penyerahana formulir sebagaimana dimaksud pada ayat
(1) kepada KPU Provinsi dicatat dalam Formulir Model D-
4 dan tanda terima dalam Formulir Model D-5.
Pasal 42
KPU Kabupaten/Kota menetapkan rekapitulasi hasil
penghitungan perolehan suara Partai Politik dan perolehan
suara Calon Anggota DPRD Kabupaten/Kota.
Pasal 43
KPU Kabupaten/Kota mengumumkan rekapitulasi hasil
penghitungan Perolehan Suara calon Anggota DPR
,DPD,DPRD Provinsi dan DPRD Kabupaten/Kota di tingkat
Kabupaten/Kota di tempat yang mudah diakses oleh
masyarakat dan/atau website.
Pasal 44
KPU Kabupaten/Kota wajib menyimpan, menjaga, dan
mengamankan keutuhan :
a. kotak suara yang berisi formulir Model DA-1
DPR/DPD/DPRD Provinsi dan DPRD Kabupaten/Kota
dalam keadaan disegel;
b. kotak suara yang berisi formulir Model D-1
DPR/DPD/DPRD Provinsi dan DPRD Kabupaten/Kota
c. seluruh kotak suara yang berisi Surat Suara Calon
Kabupaten/Kota dari seluruh TPS di wilayah kerjanya
dan formulir di tingkat PPS dalam keadaan disegel.
Paragraf 2
Pasal 45
(1) Saksi/Panwaslu Kabupaten/Kota dapat mengajukan
keberatan terhadap prosedur dan/atau selisih
penghitungan perolehan suara kepada KPU
Kabupaten/Kota apabila terdapat hal yang tidak sesuai
dengan …
- 25 -
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

(2) Dalam hal terdapat keberatan Saksi/Panwaslu
Kabupaten/Kota, KPU Kabupaten/Kota wajib
menjelaskan prosedur dan/atau mencocokkan selisih
perolehan suara dengan formulir Model DA-1 dan
Lampirannya.
(3) Dalam hal keberatan yang diajukan Saksi/Panwaslu
Kabupaten/Kota sebagaimana pada ayat (1) dapat
diterima, KPU Kabupaten/Kota mengadakan
pembetulan saat itu juga.
dibubuhi paraf Ketua KPU Kabupaten/Kota dan Saksi
yang hadir.
(5) Dalam hal pembetulan yang telah dilakukan KPU
Kabupaten/Kota masih terdapat keberatan dari Saksi,
KPU Kabupaten/Kota meminta pendapat dan
rekomendasi Panwaslu Kabupaten/Kota yang hadir.
(6) KPU Kabupaten/Kota wajib menindaklanjuti
rekomendasi Panwaslu Kabupaten/Kota.
(7) KPU Kabupaten/Kota wajib mencatat seluruh kejadian
dalam rapat rekapitulasi pada Formulir Model DB-2
DPR/DPD/DPRD Provinsi dan DPRD Kabupaten/Kota.
(8) KPU Kabupaten/Kota memberi kesempatan kepada
Saksi, Panwaslu Kabupaten/Kota dan pemantau untuk
mendokumentasikan hasil rekapitulasi.
BAB V
REKAPITULASI PENGHITUNGAN PEROLEHAN SUARA
DI PROVINSI
Bagian Pertama
Persiapan
Paragraf 1
Pasal 46
(1) KPU Provinsi melaksanakan rapat rekapitulasi hasil
suara tersegel dari KPU Kabupaten/Kota.
(2) KPU …
- 26 -
(2) KPU Provinsi menyusun jadwal rapat dengan membagi

jumlah kabupaten/kota dalam wilayah kerja KPU
Provinsi.
Pasal 47
(1) Ketua KPU Provinsi wajib menyampaikan surat
undangan kepada peserta rapat paling lambat 1 (satu)
terdiri atas:
DPD;
c. Bawaslu Provinsi; dan
d. KPU Kabupaten/Kota.
c. jadual acara pelaksanaan rekapitulasi di KPU
Provinsi;

Sekretaris Pengurus Partai Politik tingkat provinsi
dan Calon Anggota DPD;
Paragraf 2
Pembagian Tugas
Pasal 48
(1) KPU Provinsi dapat membentuk kelompok kerja
rekapitulasi hasil penghitungan perolehan suara Partai
Politik …
- 27 -
Politik dan perolehan suara Calon Anggota DPR, DPD,

DPRD Provinsi, dan DPRD Kabupaten/Kota.
Paragraf 3
Pasal 49
(1) KPU Provinsi menyiapkan perlengkapan paling lambat 1
(satu) hari sebelum pelaksanaan rapat rekapitulasi.
(1) terdiri atas:
a. ruang rapat;
d. Sampul tersegel yang berisi dokumen rekapitulasi
hasil penghitungan perolehan usara di tingat
kabupaten/Kota.
Pasal 50
KPU Provinsi menyiapkan ruang rapat sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 49 ayat (2) huruf a dengan
mempertimbangkan kapasitas peserta rapat.
Pasal 51
a. Model DC DPR/DPD/DPRD Provinsi/DPRD Kabupaten/
Kota;
b. Model DC–1 DPR/DPD/DPRD Provinsi/DPRD
Kabupaten/Kota;
c. Model DC–2 DPR/DPD/DPRD Provinsi/DPRD
Kabupaten /Kota;
d. Model DC–3 DPR/DPD/DPRD Provinsi/DPRD
Kabupaten / Kota;
e. Model DC–4 DPR/DPD/DPRD Provinsi/DPRD
Kabupaten /Kota;
f. Model DC–5 DPR/DPD/DPRD Provinsi/DPRD
Kabupaten /Kota;
g. Model …
- 28 -
g. Model DC-6 DPR/DPD/DPRD Provinsi/DPRD

Kabupaten /Kota.
Pasal 52
a. sampul kertas;
digunakan untuk memuat Formulir Model DC dan DC-1
DPR/DPD/DPRD Provinsi/DPRD Kabupaten/Kota.
b, digunakan untuk menyegel dengan cara distempel
pada Sampul kertas yang memuat Formulir Model DC
dan DC-1 DPR/DPD/DPRD Provinsi/DPRD Kabupaten/
Kota.
Pasal 53
(1) Sampul tersegel sebagaimana dimaksud dalam Pasal 49
ayat (2) huruf d dari seluruh Kabupaten/Kota diterima
oleh KPU Provinsi setelah pelaksanaan rekapitulasi di
tingkat Kabupaten/Kota.
(2) KPU Provinsi membuat Berita Acara penerimaan
Sampul tersegel sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
dengan menggunakan Formulir Model DC-3.
Bagian Kedua
Pelaksanaan
Paragraf 1
Rekapitulasi Penghitungan Perolehan Suara
Pasal 54
(1) Rekapitulasi hasil penghitungan perolehan suara calon
anggota DPR, DPD, DPRD Provinsi, dan DPRD
(2) KPU …
- 29 -
(2) KPU Provinsi memberikan penjelasan mengenai:

a. agenda rapat;
b. tata cara rekapitulasi di tingkat Provinsi.
Pasal 55
(1) KPU Provinsi melakukan rekapitulasi hasil dengan
langkah sebagai berikut:
a. membuka sampul tersegel sebagaimana dimaksud
dalam Pasal 49 ayat (2) huruf d;
b. meneliti dan membaca dengan cermat dan jelas
Formulir Model DB dan DB-1 DPR/DPD/DPRD
Provinsi/DPRD Kabupaten/Kota;
Suara sah Calon Anggota DPR, DPD, DPRD Provinsi,
dan DPRD Kabupaten/Kota dan suara tidak sah;
d. mencatat hasil rekapitulasi ke dalam Berita Acara
dan Sertifikat.
dilakukan secara berurutan dimulai:
a. rekapitulasi hasil penghitungan perolehan suara
Partai Politik dan Suara Calon Anggota DPR, DPD,
DPRD Provinsi, dan DPRD Kabupaten/Kota tiap-tiap
Kabupaten/Kota;
b. Kabupaten/Kota pertama sampai dengan
kabupaten/kota terakhir dalam wilayah kerja
Provinsi.
Pasal 56
(1) KPU Provinsi mencatat hasil rekapitulasi ke dalam
Formulir Model DC dan DC-1 DPR/DPD/DPRD
Provinsi/DPRD Kabupaten/Kota.
ditandatangani oleh semua Anggota KPU Provinsi dan
Saksi yang hadir.
(3) Dalam hal Anggota KPU Provinsi dan Saksi sebagaimana
Formulir sebagaimana dimaksud pada ayat (1) cukup
ditandatangani oleh Anggota KPU Provinsi dan Saksi
yang bersedia.
(4) KPU Provinsi menyerahkan Formulir sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) yang telah ditandatangai
kepada:
a. Saksi;
b. Bawaslu …
- 30 -
b. Bawaslu Provinsi; dan

c. KPU.
(5) Penyerahan formulir sebagaimana dimaksud pada ayat
(1) kepada KPU dicatat dalam Formulir Model D-4 dan
tanda terima Model D-5.
Pasal 57
KPU Provinsi menetapkan rekapitulasi hasil penghitungan
perolehan suara Partai Politik dan perolehan suara Calon
Anggota DPRD Provinsi.
Pasal 58
KPU Provinsi mengumumkan rekapitulasi hasil
penghitungan perolehan suara Calon Anggota
DPR,DPD,DPRD Provinsidan DPRD Kabupaten/Kota
ditingkat progvinsi ditempat yang mudah diakses oleh
masyarakat dan/atau website.
Pasal 59
KPU Provinsi wajib menyerahkan kepada KPU:
c. Sampul yang berisi Formulir Model DC dan DC-1
DPR/DPD/DPRD Provinsi DPR/DPRD Kabupaten/Kota
d. hasil Pemilu Anggota DPRD Provinsi, yang berisi
penetapan hasil rekapitulasi perolehan suara Partai
Politik dan suara Calon Anggota DPRD Provinsi.
Paragraf 2
Pasal 60
(1) Saksi/Bawaslu Provinsi dapat mengajukan keberatan
terhadap prosedur dan/atau selisih penghitungan
perolehan suara kepada KPU Provinsi apabila terdapat
hal yang tidak sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan.
(2) Dalam hal terdapat keberatan Saksi/Bawaslu Provinsi,
KPU Provinsi wajib menjelaskan prosedur dan/atau
mencocokkan selisih perolehan suara dengan formulir
Model DB-1 dan Lampirannya.
(3) Dalam …
- 31 -
(3) Dalam hal keberatan yang diajukan Saksi/Bawaslu

Provinsi sebagaimana pada ayat (1) dapat diterima,
KPU Provinsi mengadakan pembetulan saat itu juga.
dibubuhi paraf Ketua KPU Provinsi dan Saksi yang
hadir.
(5) Dalam hal pembetulan yang telah dilakukan KPU
Provinsi masih terdapat keberatan dari Saksi, KPU
Provinsi meminta pendapat dan rekomendasi Bawaslu
Provinsi yang hadir.
(6) KPU Provinsi wajib menindaklanjuti rekomendasi
Bawaslu Provinsi.
(7) KPU Provinsi wajib mencatat seluruh kejadian dalam
rapat rekapitulasi pada Formulir Model DC-2 DPR/
DPD/DPRD Provinsi dan DPRD Kabupaten/ Kota.
(8) KPU Provinsi memberi kesempatan kepada Saksi,
Panwaslu Kab/Kota dan pemantau untuk
dapat berupa foto atau video
BAB VI
SECARA NASIONAL
Bagian Pertama
Persiapan
Paragraf 1
Pasal 61
(1) KPU melaksanakan rapat rekapitulasi hasil
penghitungan perolehan suara setelah menerima
Sampul tersegel dari KPU Provinsi dan PPLN yang
dihimpun oleh Pokja PPLN.
(2) KPU menyusun jadwal rapat rekapitulasi sebagaimana
dimaksud pada ayat (1).
Pasal 62 …
- 32 -
Pasal 62
(1) Ketua KPU wajib menyampaikan surat undangan
kepada peserta rapat paling lambat 1 (satu) hari
sebelum pelaksanaan rapat rekapitulasi.
terdiri atas:
DPD;
c. Bawaslu.
(3) Dalam Surat Undangan sebagaimana dimaksud pada
c. jadwal acara pelaksanaan rekapitulasi di KPU;
saksi untuk 1 (satu) Partai Politik;
menjadi Saksi untuk 1 (satu) Calon Anggota DPD;
Sekretaris Pengurus Partai Politik tingkat Pusat dan
Calon Anggota DPD;
Paragraf 2
Pembagian Tugas
Pasal 63
(1) KPU dapat membentuk kelompok kerja rekapitulasi
penghitungan perolehan suara Partai Politik dan
perolehan suara Calon Anggota DPR dan DPD.
Paragraf 3 …
- 33 -
Paragraf 3
Pasal 64
(1) KPU menyiapkan perlengkapan paling lambat 1 (satu)
(1) terdiri atas:
a. ruang rapat;
d. sampul tersegel yang berisi dokumen rekapitulasi
hasil penghitungan perolehan suara di tingkat
Provinsi.
Pasal 65
KPU menyiapkan ruang rapat sebagaimana dimaksud
dalam Pasal 64 ayat (2) huruf a dengan mempertimbangkan
kapasitas peserta rapat.
Pasal 66
Formulir Berita Acara dan Sertifikat sebagaimana dimaksud
dalam Pasal 64 ayat (2) huruf b terdiri atas:
a. Model DD DPR/DPD;
b. Model DD-1 DPR/DPD;
c. Model DD-2 DPR/DPD;
d. Model DD-3 DPR/DPD;
e. Model DD-4 DPR/DPD;
f. Model DD-5 DPR/DPD;
g. Model DD-6 DPR/DPD.
Pasal 67
Perlengkapan lainnya sebagaimana dimaksud dalam Pasal
64 ayat (2) huruf c terdiri atas:
a. sampul kertas;
f. alat tulis kantor, termasuk komputer dan LCD projector.
Pasal 68 …
- 34 -
Pasal 68
(1) Sampul tersegel sebagaimana dimaksud dalam Pasal 64
ayat (2) huruf d diterima oleh KPU setelah pelaksanaan
rekapitulasi di KPU Provinsi.
(2) KPU membuat Berita Acara penerimaan Sampul tersegel
menggunakan Formulir Model DD-3.
Bagian Kedua
Pelaksanaan
Paragraf 1
Rekapitulasi Penghitungan Perolehan Suara
Pasal 69
(1) Rekapitulasi hasil Penghitungan Suara Calon Anggota
DPR dan DPD dilaksanakan dalam rapat pleno yang
(2) Ketua KPU memberikan penjelasan mengenai:
a. agenda rapat;
b. tata cara rekapitulasi di tingkat nasional.
Pasal 70
(1) KPU melakukan rekapitulasi dengan langkah sebagai
berikut:
a. membuka sampul tersegel sebagaimana dimaksud
dalam Pasal 64 ayat 2 huruf d;
b. meneliti dan membaca dengan cermat dan jelas
Formulir Model DC dan DC-1 DPR/DPD/DPRD
Provinsi DPR/DPRD Kabupaten/Kota di tingkat KPU
Provinsi;

Suara sah Calon Anggota DPR dan DPD, dan suara
tidak sah;
d. mencatat hasil rekapitulasi ke dalam Berita Acara
dan Sertifikat.
(2) Rekapitulasi …
- 35 -

a. rekapitulasi hasil penghitungan perolehan suara
Partai Politik dan Suara Calon Anggota DPR dan
DPD tiap-tiap Provinsi;
b. Provinsi pertama sampai dengan provinsi terakhir
dalam wilyah negara.
Pasal 71
(1) KPU mencatat hasil rekapitulasi ke dalam Formulir
Model DD dan DD1 DPR dan DPD.
ditandatangani oleh semua Anggota KPU dan Saksi yang
hadir.
(3) Dalam hal Anggota KPU dan Saksi sebagaimana
Formulir sebagaimana dimaksud pada ayat (1),
ditandatangani oleh Anggota KPU Provinsi dan Saksi
yang bersedia.
(4) KPU menyerahkan Formulir kepada:
a. Saksi; dan
b. Bawaslu.
Pasal 72
(1) KPU menetapkan rekapitulasi hasil perhitungan
perolehan suara Partai Politik serta perolehan suara
Calon Anggota DPR dan DPD.
(2) KPU menetapkan secara nasional hasil Pemilu Anggota
DPR, DPD serta DPRD Provinsi dan DPRD
Kabupaten/Kota.
Pasal 73
KPU mengumumkan hasil Pemilu sebagaimana dimaksud
dalam Pasal 72 ditempat yang mudah diakses oleh
masyarakat dan/atau website KPU.
Paragraf 2 …
- 36 -
Paragraf 2
Pasal 74
(1) Saksi/Bawaslu dapat mengajukan keberatan terhadap
prosedur dan/atau selisih penghitungan perolehan
suara kepada KPU apabila terdapat hal yang tidak
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan.
(2) Dalam hal terdapat keberatan Saksi/Bawaslu, KPU
wajib menjelaskan prosedur dan/atau mencocokkan
selisih perolehan suara dengan Formulir Model DC-1
dan Lampirannya.
(3) Dalam hal keberatan yang diajukan Saksi/Bawaslu
sebagaimana pada ayat (1) dapat diterima, KPU
mengadakan pembetulan saat itu juga.
dibubuhi paraf Ketua KPU dan Saksi yang hadir.
(5) Dalam hal pembetulan yang telah dilakukan KPU masih
terdapat keberatan dari Saksi, KPU meminta pendapat
dan rekomendasi Bawaslu yang hadir.
(6) KPU wajib menindaklanjuti rekomendasi Bawaslu.
(7) KPU wajib mencatat seluruh kejadian dalam rapat
rekapitulasi pada Formulir Model DD-2
DPR/DPD/DPRD Provinsi dan DPRD Kabupaten/Kota.
(8) KPU Kabupaten/Kota memberi kesempatan kepada
Saksi, Panwaslu Kab/Kota dan pemantau untuk
dapat berupa video atau foto.
BAB VII
REKAPITULASI SUARA ULANG
Pasal 75
Rekapitulasi hasil penghitungan perolehan suara di tingkat
PPS, PPK, KPU Kabupaten/Kota, KPU Provinsi dapat
diulang, dalam hal terjadi keadaan sebagai berikut:
a. kerusuhan …
- 37 -
a. kerusuhan yang mengakibatkan rekapitulasi hasil

penghitungan perolehan suara tidak dapat dilanjutkan;
b. rekapitulasi hasil penghitungan perolehan suara
dilakukan secara tertutup;
c. rekapitulasi hasil penghitungan perolehan suara
dilakukan di tempat yang kurang terang atau yang
kurang mendapat penerangan cahaya;
d. rekapitulasi hasil penghitungan perolehan suara
dilakukan dengan suara yang kurang jelas;
e. penghitungan suara dicatat dengan tulisan yang kurang
jelas;
f. saksi Peserta Pemilu, Pengawas Pemilu Lapangan,
Pemantau Pemilu, dan warga masyarakat tidak dapat
menyaksikan proses rekapitulasi hasil penghitungan
perolehan suara secara jelas;
g. rekapitulasi hasil penghitungan perolehan suara
dilakukan di tempat lain di luar tempat dan waktu yang
telah ditentukan.
Pasal 76
(1) Dalam hal terjadi keadaan sebagaimana dimaksud
dalam Pasal 75, Panwaslu Kecamatan, Panwaslu
Kabupaten/Kota, atau Bawaslu Provinsi dapat
mengusulkan rekapitulasi suara ulang di PPS, PPK, KPU
Kabupaten/Kota, atau KPU Provinsi yang bersangkutan.
(2) Rekapitulasi hasil suara ulang sebagaimana dimaksud
pada ayat (1) harus dilaksanakan dan selesai pada
tanggal pelaksanaan rekapitulasi.
Pasal 77
(1) Dalam hal terjadi perbedaan jumlah suara pada
Suara dari PPS dengan Sertifikat rekapitulasi hasil
penghitungan perolehan suara yang diterima oleh PPK,
Saksi tingkat Kecamatan dan Saksi tingkat Desa atau
nama lainnya/Kelurahan, Panwaslu Kecamatan, atau
PPL, PPK melakukan pembetulan data melalui
pengecekan dan/atau rekapitulasi ulang data yang
termuat pada Sertifikat Rekapitulasi Hasil Penghitungan
Perolehan Suara di PPS yang bersangkutan.
(2) Dalam …
- 38 -

Sertifikat rekapitulasi Hasil Penghitungan Perolehan
Suara dari PPK dengan Sertifikat Rekapitulasi Hasil
Penghitungan Perolehan Suara yang diterima oleh KPU
Kabupaten/Kota, Saksi tingkat Kabupaten/Kota dan
Saksi tingkat Kecamatan, Panwaslu Kabupaten/Kota,
atau Panwaslu Kecamatan, KPU Kabupaten/Kota
melakukan pembetulan data melalui pengecekan
dan/atau rekapitulasi ulang data yang termuat pada
Suara di PPK yang bersangkutan.
Suara dari KPU Kabupaten/Kota dengan Sertifikat
Rekapitulasi Hasil Penghitungan Perolehan Suara yang
diterima oleh KPU Provinsi, Saksi tingkat Provinsi dan
Saksi tingkat Kabupaten/Kota, Bawaslu Provinsi dan
Panwaslu Kabupaten/Kota, KPU Provinsi melakukan
pembetulan data melalui pengecekan dan/atau
rekapitulasi ulang data yang termuat pada Sertifikat
Rekapitulasi Hasil Penghitungan Perolehan Suara di
KPU Kabupaten/Kota yang bersangkutan.
Suara dari KPU Provinsi dengan Sertifikat rekapitulasi
hasil penghitungan perolehan suara yang diterima oleh
KPU, Saksi tingkat Pusat dan Saksi tingkat Provinsi,
Bawaslu dan Bawaslu Provinsi, maka KPU melakukan
pembetulan data melalui pengecekan dan/atau
rekapitulasi ulang data yang termuat pada Sertifikat
Rekapitulasi Hasil Penghitungan Perolehan Suara di
KPU Provinsi yang bersangkutan.
BAB VIII
KETENTUAN LAIN-LAIN
Pasal 78
(1) Rapat rekapitulasi hasil penghitungan perolehan suara
di Provinsi DKI Jakarta dilaksanakan untuk
merekapitulasi hasil penghitungan perolehan suara
Partai Politik dan Calon Anggota DPR, DPD, dan DPRD
Provinsi.
(2) Rapat …
- 39 -
(2) Rapat rekapitulasi hasil penghitungan perolehan suara

di Provinsi Nanggroe Aceh Darussalam dan
Kabupaten/Kota di Provinsi Nanggroe Aceh Darussalam
dilaksanakan untuk merekapitulasi hasil penghitungan
perolehan suara seluruh Partai Politik, termasuk Partai
Politik Lokal.
Pasal 79
Jenis Formulir Rekapitulasi Hasil Penghitungan Perolehan
Suara Pemilu Anggota DPR, DPD, DPRD Provinsi, dan
DPRD Kabupaten/Kota adalah sebagaimana tercantum
dalam Lampiran Peraturan ini, yang merupakan satu
kesatuan dan bagian yang tidak terpisahkan dari Peraturan
ini.
Pasal 80
Pelaksanaan Rekapitulasi hasil penghitungan perolehan
suara dapat dilengkapi dengan penggunaan Aplikasi Sistem
Informasi.
BAB IX
KETENTUAN PENUTUP
Pasal 81
Dengan ditetapkannya Peraturan ini, maka Peraturan
Komisi Pemilihan Umum Nomor 46 Tahun 2008 tentang
Pedoman Teknis Pelaksanaan Rekapitulasi Penghitungan
Hasil penghitungan perolehan Suara di Kecamatan,
Kabupaten/Kota dan Provinsi serta Tingkat Nasional dalam
Pemilihan Umum Anggota Perwakilan Rakyat, Dewan
Perwakilan Daerah, Dewan Perwakilan Rakyat Daerah
Provinsi dan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah
Kabupaten/Kota Tahun 2009, dicabut dan dinyatakan tidak
berlaku.
Pasal 82
Peraturan ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.
Agar …
LAMPIRAN
PERATURAN KOMISI PEMILIHAN UMUM
NOMOR 27 TAHUN 2013
TENTANG
REKAPITULASI HASIL PENGHITUNGAN
PEROLEHAN SUARA ANGGOTA DEWAN
PERWAKILAN RAKYAT, DEWAN
PERWAKILAN DAERAH, DEWAN
PERWAKILAN RAKYAT DAERAH PROVINSI
DAN DEWAN PERWAKILAN RAKYAT
DAERAH KABUPATEN/KOTA OLEH PANITIA
PEMUNGUTAN SUARA, PANITIA PEMILIHAN
KECAMATAN, KOMISI PEMILIHAN UMUM
KABUPATEN/KOTA, KOMISI PEMILIHAN
UMUM PROVINSI DAN KOMISI PEMILIHAN
UMUM
JENIS FORMULIR REKAPITULASI HASIL PENGHITUNGAN PEROLEHAN SUARA

ANGGOTA DEWAN PERWAKILAN RAKYAT, DEWAN PERWAKILAN DAERAH, DEWAN
PERWAKILAN RAKYAT DAERAH PROVINSI DAN DEWAN PERWAKILAN RAKYAT
DAERAH KABUPATEN/KOTA OLEH PANITIA PEMUNGUTAN SUARA, PANITIA
PEMILIHAN KECAMATAN, KOMISI PEMILIHAN UMUM KABUPATEN/KOTA, KOMISI
PEMILIHAN UMUM PROVINSI DAN KOMISI PEMILIHAN UMUM
1. MODEL D : Berita Acara Rekapitulasi Hasil Penghitungan

Perolehan Suara Partai Politik dan Calon Anggota
DPR, DPD, DPRD Provinsi dan DPRD
Kabupaten/Kota serta Calon Anggota DPD di Tingkat
Desa/Kelurahan dalam Pemilu Tahun 2014
2. MODEL D-1 DPD : Sertifikat Rekapitulasi Hasil Penghitungan Perolehan

Suara Dari Setiap TPS di Tingkat Desa/kelurahan
dalam Pemilihan Umum Anggota DPD Tahun 2014
3. MODEL D-1 DPR : Sertifikat Rekapitulasi Hasil Penghitungan Perolehan

Suara dari Setiap TPS di Tingkat Desa/Kelurahan
dalam Pemilihan Umum Anggota DPR Tahun 2014
4. MODEL D-1 DPRD : Sertifikat Rekapitulasi Hasil penghitungan Perolehan

PROVINSI Suara dari setiap TPS di Tingkat Desa/Kelurahan
dalam Pemilihan Umum Anggota DPRD Provinsi
Tahun 2014
5. MODEL D-1 DPRD : Sertifikat Rekapitulasi Hasil penghitungan Perolehan

KABUPATEN/KOTA Suara dari setiap TPS di Tingkat Desa/Kelurahan
dalam Pemilihan Umum Anggota DPRD
Kabupaten/Kota Tahun 2014
6. MODEL D-2 : Pernyataan Kejadian Khusus dan Keberatan Saksi

dalam Proses Rekapitulasi Penghitungan Perolehan
Suara di Tingkat Desa/Kelurahan dalam Pemilu
Tahun 2014
7. MODEL D-3 : Berita Acara Penerimaan Hasil Penghitungan
Perolehan . . .
-2-
Perolehan Suara Partai Politik, Calon Anggota DPR,

DPRD Provinsi dan DPRD Kabupaten/Kota serta
Calon Anggota DPD dalam Pemilihan Umum Tahun
2014
8. MODEL D-4 : Surat Pengantar
9. MODEL D-5 : Tanda Terima Penyampaian Berita Acara dan

di Tingkat Desa/Kelurahan dalam Pemilihan Umum
Tahun 2014
10. MODEL D-6 : Undangan Rapat Rekapitulasi Hasil Penghitungan

Perolehan Suara di Tingkat Desa/Kelurahan.
11. MODEL DA : Berita Acara Rekapitulasi Hasil Penghitungan

DPR, DPRD Provinsi, DPRD Kabupaten/Kota serta
Calon Anggota DPD di Tingkat Kecamatan dalam
Pemilihan Umum Tahun 2014
12. MODEL DA-1 DPD : Sertifikat Rekapitulasi Hasil Penghitungan Perolehan

Suara dari setiap Desa/Kelurahan di Tingkat
Kecamatan dalam Pemilihan Umum Anggota DPD
Tahun 2014
13. MODEL DA-1 DPR : Sertifikat Rekapitulasi Hasil Penghitungan Perolehan

Suara dari setiap Desa/Kelurahan di Tingkat
Kecamatan dalam Pemilihan Umum Anggota DPR
Tahun 2014
14. MODEL DA-1 DPRD : Sertifikat Rekapitulasi Hasil Penghitungan Perolehan

PROVINSI Suara dari setiap Desa/Kelurahan di Tingkat
Kecamatan dalam Pemilihan Umum Anggota DPRD
Provinsi Tahun 2014
15. MODEL DA-1 DPRD : Sertifikat Rekapitulasi Hasil Penghitungan Perolehan

KAB/KOTA Suara dari setiap Desa/Kelurahan di Tingkat
Kecamatan dalam Pemilihan Umum Anggota DPRD
Kabupaten/Kota Tahun 2014
16. MODEL DA-2 : Pernyataan Kejadian Khusus dan Keberatan Saksi

Suara di Tingkat Kecamatan dalam Pemilihan Umum
Tahun 2014
17. MODEL DA-3 : Berita Acara Penerimaan Hasil Penghitungan

DPRD Provinsi dan DPRD Kabupaten/Kota serta
Calon Anggota DPD di Tingkat Kecamatan dalam
18. MODEL . . .
-3-
18. MODEL DA-4 : Surat Pengantar
19. MODEL DA-5 : Tanda Terima Penyampaian Berita Acara dan

Suara di Tingkat Kecamatan dalam Pemilihan Umum
Tahun 2014
20. MODEL DA-6 : Undangan Rapat Rekapitulasi Hasil Penghitungan

Perolehan Suara Tingkat Kecamatan.
21. MODEL DB : Berita Acara Rekapitulasi Hasil Penghitungan

DPR, DPRD Provinsi, DPRD Kabupaten/Kota serta
Calon Anggota DPD di Tingkat Kabupaten/Kota
dalam Pemilihan Umum Tahun 2014
22. MODEL DB-1 DPD : Sertifikat Rekapitulasi Hasil Penghitungan Perolehan

Suara dari Setiap Kecamatan di Tingkat
Kabupaten/Kota dalam Pemilihan Umum Anggota
DPD Tahun 2014
23. MODEL DB-1 DPR : Sertifikat Rekapitulasi Hasil Penghitungan Perolehan

Suara dari Setiap Kecamatan di Tingkat
DPR Tahun 2014
24. MODEL DB-1 DPRD : Sertifikat Rekapitulasi Hasil Penghitungan Perolehan

PROVINSI Suara dari Setiap Kecamatan di Tingkat
DPRD Provinsi Tahun 2014
25. MODEL DB-1 DPRD : Sertifikat Rekapitulasi Hasil Penghitungan Perolehan

KAB/KOTA Suara dari Setiap Kecamatan di Tingkat
DPRD Kabupaten/Kota Tahun 2014
26. MODEL DB-2 : Pernyataan Kejadian Khusus dan Keberatan Saksi

Suara di Tingkat Kabupaten/Kota dalam Pemilihan
Umum Tahun 2014
27. MODEL DB-3 : Berita Acara Penerimaan Hasil Penghitungan

DPR, DPRD Provinsi, DPRD Kabupaten/Kota, serta
Calon Anggota DPD di Tingkat Kabupaten/Kota
dalam Pemilihan Umum Tahun 2014
28. MODEL DB-4 : Surat Pengantar
29. MODEL DB-5 : Tanda Terima Berita Acara dan Sertifikat Rekapitulasi
Hasil Penghitungan Perolehan Suara di Tingkat
Kabupaten/Kota dalam Pemilihan Umum Tahun
2014
30. MODEL . . .
-4-
30. MODEL DB-6 : Undangan Rapat Rekapitulasi Hasil Penghitungan

Perolehan Suara Tingkat Kabupaten/ Kota.
31. MODEL DC : Berita Acara Rekapitulasi Hasil Penghitungan

DPR, DPRD Provinsi serta Calon Anggota DPD
Tingkat Provinsi dalam Pemilihan Umum Tahun 2014
32. MODEL DC-1 DPD : Sertifikat Rekapitulasi Hasil Penghitungan Perolehan

Suara dari Setiap Kabupaten/Kota di Tingkat Provinsi
dalam Pemilihan Umum Anggota DPD Tahun 2014
33. MODEL DC-1 DPR : Sertifikat Rekapitulasi Hasil Penghitungan Perolehan

Suara dari Setiap Kabupaten/Kota di Tingkat Provinsi
dalam Pemilihan Umum Anggota DPR Tahun 2014
34. MODEL DC-1 DPRD : Sertifikat Rekapitulasi Hasil Penghitungan Perolehan

PROVINSI Suara dari Setiap Kabupaten/Kota di Tingkat Provinsi
dalam Pemilihan Umum Anggota DPRD Provinsi
Tahun 2014
35. MODEL DC-2 : Pernyataan Kejadian Khusus dan Keberatan Saksi

Suara Di Tingkat Provinsi dalam Pemilihan Umum
Tahun 2014
36. MODEL DC-3 : Berita Acara Penerimaan Hasil Penghitungan

DPRD Provinsi dan Calon Anggota DPD dalam
37. MODEL DC-4 : Surat Pengantar
38. MODEL DC-5 : Tanda Terima Penyampaian Berita Acara dan

Suara di Tingkat Provinsi dalam Pemilihan Umum
Tahun 2014
39. MODEL DC-6 : Undangan Rapat Rekapitulasi Hasil Penghitungan

Perolehan Suara di Tingkat Provinsi.
40. MODEL DD : Berita Acara Rekapitulasi Hasil Penghitungan

DPR dan DPD dalam Pemilihan Umum Tahun 2014
41. MODEL DD-1 DPD : Sertifikat Rekapitulasi Hasil Penghitungan Perolehan

Suara dari setiap Kabupaten/Kota dalam Pemilihan
Umum Anggota DPD Tahun 2014
42. MODEL DD-1 DPR : Sertifikat Rekapitulasi Hasil Penghitungan Perolehan

Suara dari setiap Kabupaten/Kota dalam Pemilihan
Umum Anggota DPR Tahun 2014
43. MODEL DD-2 : Pernyataan Kejadian Khusus dan Keberatan Saksi

Suara dalam Pemilihan Umum Tahun 2014
44. MODEL . . .
MODEL D
BERITA ACARA
REKAPITULASI HASIL PENGHITUNGAN PEROLEHAN SUARA
PARTAI POLITIK DAN CALON ANGGOTA DPR, DPRD PROVINSI, DPRD KABUPATEN/KOTA
SERTA CALON ANGGOTA DPD DI TINGKAT DESA/KELURAHAN
DALAM PEMILU TAHUN 2014
Pada hari ini …………….. tanggal ……….…………… bulan …………….……………… tahun dua
ribu empat belas, Panitia Pemungutan Suara Desa/Kelurahan *)...........................................
mengadakan kegiatan rekapitulasi hasil penghitungan perolehan suara partai politik dan suara
calon Anggota DPR, DPRD Provinsi dan DPRD Kabupaten/Kota, serta calon Anggota DPD
bertempat di :......................................................
Pelaksanaan kegiatan rekapitulasi hasil penghitungan suara Pemilihan Umum Anggota DPR,
DPD, DPRD Provinsi dan DPRD Kabupaten/Kota disaksikan oleh saksi dari Partai Politik dan
saksi dari Calon Anggota DPD, serta diawasi oleh Pengawas Pemilu Lapangan menyelesaikan
rekapitulasi hasil suara untuk Pemilihan Umum Anggota :
1. DPR, Daerah Pemilihan : ..................................................................
2. DPD, Daerah Pemilihan : ..................................................................
3. DPRD Provinsi, Daerah Pemilihan : ..................................................................
4. DPRD Kabupaten/Kota, Daerah Pemilihan : ..................................................................
1. Dalam rapat rekapitulasi hasil penghitungan perolehan suara, dilakukan penjumlahan

data-data dalam formulir Model C1 DPR/DPD/DPRD Provinsi/DPRD Kabupaten/Kota dari
seluruh TPS dalam Desa/Kelurahan *) ................................................. dan dituangkan
dalam formulir Model D-1 DPR/DPD/DPRD Provinsi/DPRD Kabupaten/Kota.
2. Dalam pelaksanaan kegiatan rekapitulasi hasil penghitungan perolehan suara oleh PPS di
tingkat Desa/Kelurahan *) ................................................., ada/tidak ada*) kejadian
khusus dan/atau keberatan dari Saksi yang hadir dan langsung diberi keputusan oleh
Ketua PPS setelah musyawarah dengan anggota PPS.
3. Kejadian khusus atau keberatan yang diajukan oleh Saksi, yaitu **):
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
4. Terhadap keberatan saksi tersebut, Keputusan PPS adalah :

………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
Demikian Berita Acara ini dibuat dalam ……. ( ………………………………) rangkap yang masing-
masing rangkap ditandatangani oleh Ketua dan Anggota PPS serta saksi dari Partai Politik dan
saksi dari calon Anggota DPD yang hadir.
MODEL D
Halaman 2
Berita Acara ini dilampiri dengan :

1. Sertifikat Rekapitulasi Hasil Penghitungan Perolehan Suara Dari Setiap TPS dalam Pemilu
Anggota DPR di tingkat desa/kelurahan oleh PPS (Model D-1 DPR).
Anggota DPD di tingkat desa/kelurahan oleh PPS (Model D-1 DPD).
Anggota DPRD PROVINSI di tingkat desa/kelurahan oleh PPS (Model D-1 DPRD PROVINSI).
Anggota DPRD KABUPATEN/KOTA di tingkat desa/kelurahan oleh PPS (Model D-1 DPRD
KABUPATEN/KOTA).
5. Pernyataan kejadian khusus dan keberatan saksi yang berhubungan dengan rekapitulasi
penghitungan suara di tingkat desa/kelurahan dalam Pemilu Anggota DPRD
KABUPATEN/KOTA (Model D-2).
6. Berita Acara Penerimaan hasil penghitungan perolehan suara partai politik, calon anggota
DPR, DPRD Provinsi dan DPRD Kabupaten/Kota serta calon Anggota DPD di tingkat
desa/kelurahan dalam Pemilu Tahun 2014 (Model D-3).
7. Tanda Terima penyampaian Berita Acara dan Sertifikat rekapitulasi hasil penghitungan
perolehan suara di tingkat desa/kelurahan dalam Pemilu Tahun 2014 (Model D-5).
8. Undangan Rapat Rekapitulasi hasil penghitungan perolehan suara oleh PPS di tingkat
Desa/Kelurahan (Model D-6).
Penyampaian Berita Acara dan sertifikat sebagai berikut :

1. ASLI Model D dan seluruh lampirannya disampaikan kepada Panitia Pemilihan Kecamatan
sebanyak 1 (satu) rangkap;
2. SALINAN Model D, Model D-1 DPR, Model D-1 DPRD Provinsi, serta Model D-1 DPRD
Kabupaten/Kota, disampaikan kepada saksi dari Partai Politik sebanyak 1 (satu) rangkap;
3. SALINAN Model D, Model D-1 DPD disampaikan kepada saksi dari calon Anggota DPD
4. SALINAN Model D, Model D-1 DPR, Model D-1 DPRD Provinsi, Model D-1 DPRD
Kabupaten/Kota, serta Model D-1 DPD disampaikan kepada Pengawas Pemilu Lapangan
sebanyak 1 (satu) rangkap.
Catatan :
*) Coret yang tidak perlu.
**) Coret apabila tidak ada keberatan dan/atau kejadian khusus.
PANITIA PEMUNGUTAN SUARA
................................................. Ketua .......................................................
................................................. Anggota ...................................................
................................................. Anggota ...................................................

MODEL D
Halaman 3
Saksi dari Partai Politik Peserta

No Nama Tanda tangan
Pemilu
1. Partai NasDem
………………... 1………………………...
2. Partai Kebangkitan Bangsa
………………... 2………………...
3. Partai Keadilan Sejahtera
………………... 3………………………...
4. PDI Perjuangan
………………... 4………………...
5. Partai Golongan Karya
………………... 5………………………...
6. Partai Gerindra
………………... 6………………...
7. Partai Demokrat
………………... 7………………………...
8. Partai Amanat Nasional
………………... 8………………...
9. Partai Persatuan Pembangunan
………………... 9………………………...
10. Partai Hati Nurani Rakyat
………………... 10……………….
11. Partai Kedaulatan
………………... 11………………………...
12. Partai Keadilan dan Persatuan
………………... Indonesia 12………………
MODEL D
Halaman 3
No Nama Saksi Saksi dari Calon Anggota DPD Tanda tangan
………………... ………………... ………………………...

………………... ………………... ………………...
………………... ………………... ………………………...
………………... ………………... ………………...
………………... ………………... ………………………...
………………... ………………... ………………...
………………... ………………... ………………………...
………………... ………………... ………………...
………………... ………………... ………………………...
………………... ………………... ……………….
………………... ………………... ………………………...
………………... ………………... ……………….
………………... ………………... ………………………...
………………... ………………... ...…………….
………………... ………………... ………………………...
………………... ………………... ………………...
………………... ………………... ………………………...
………………... ………………... ………………...
………………... ………………... ………………………...
………………... ………………... ………………...
………………... ………………... ………………………...
………………... ………………... ………………...
………………... ………………... ………………………...
………………... ………………... ……………….
………………... ………………... ………………………...
………………... ………………... ……………….
………………... ………………... ………………………...
………………... ………………... ...…………….
………………... ………………... ………………………...
SERTIFIKAT REKAPITULASI HASIL PENGHITUNGAN PEROLEHAN SUARA DARI SETIAP TPS
MODEL D-1 DPR
DI TINGKAT DESA/KELURAHAN DALAM PEMILIHAN UMUM ANGGOTA DPR TAHUN 2014
Halaman 1
diisi berdasarkan formulir C1 dan Lampiran C1 DPR
DESA/KELURAHAN *) : ……………………………………………………………………………………….
KECAMATAN : ……………………………………………………………………………………….
KABUPATEN/KOTA *) : ……………………………………………………………………………………….
DAERAH PEMILIHAN DPR : ……………………………………………………………………………………….
NO. URAIAN RINCIAN PEROLEHAN SUARA

TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS JUMLAH
I. DATA PEMILIH DAN PENGGUNAAN HAK PILIH
………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. PINDAHAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
A. DATA PEMILIH
LK
1. Jumlah pemilih terdaftar dalam Daftar Pemilih
PR
Tetap (DPT)
JML
LK
2. Jumlah pemilih Terdaftar dalam Daftar Pemilih
PR
Tambahan (DPTb)
JML
LK
3. Pemilih terdaftar dala Daftar Pemilih Khusus (DPK) PR
JML
LK
4. Pemilih Khusus Tambahan (DPKTb)/pengguna KTP
PR
dan KK/nama sejenis lainnya
JML
LK
5. Jumlah Pemilih (1+2+3+4) PR
JML
B. PENGGUNA HAK PILIH
LK
1. Pengguna hak pilih dalam DPT PR
JML
LK
2. Pengguna hak pilih dalam (DPTb)/Pemilih dari TPS
PR
lain
JML
LK
3. Pengguna hak pilih dalam Daftar Peemilih Khusus
PR
(DPK)
JML
4. Pengguna hak pilih dalam Daftar Pemilih Khusus LK

Tambahan (DPKTb)/pengguna KTP dan KK/Nama PR
sejenis lainnyta JML
LK
5. Jumlah seluruh pengguna Hak Pilih (1+2+3+4) PR
JML
NAMA/TANDA TANGAN PPS

1 2 3
NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK

1 2 3 4 5 6
7 8 9 10 14 15
MODEL D-1 DPR
Halaman 1 .......

JUMLAH TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS JUMLAH
PINDAHAN ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. PINDAHAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
A. DATA PEMILIH
LK
PR
Tetap (DPT)
JML
LK
PR
Tambahan (DPTb)
JML
LK
JML
LK
PR
JML
LK
JML
LK
JML
LK
PR
lain
JML
LK
PR
(DPK)
JML

LK
JML

1 2 3

1 2 3 4 5 6
7 8 9 10 14 15
MODEL D-1 DPR
Halaman 1 ......

JUMLAH TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS
I. DATA PEMILIH DAN PENGGUNAAN HAK PILIH JUMLAH AKHIR
PINDAHAN ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ……….
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
A. DATA PEMILIH
LK
PR
Tetap (DPT)
JML
LK
PR
Tambahan (DPTb)
JML
LK
JML
LK
PR
JML
LK
JML
LK
JML
LK
PR
lain
JML
LK
PR
(DPK)
JML

LK
JML

1 2 3

1 2 3 4 5 6
7 8 9 10 14 15
MODEL D-1 DPR
Halaman 2
NO. URAIAN RINCIAN
II. DATA PENGGUNAAN SURAT SUARA
………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. PINDAHAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
Jumlah surat suara yang diterima termasuk cadangan 2%
1
(2+3+4)
Jumlah surat suara dikembalikan oleh pemilih karena

2
rusak/keliru coblos
3 Jumlah surat suara yang tidak digunakan
NO. URAIAN RINCIAN
III. DATA SUARA SAH DAN TIDAK SAH
………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. PINDAHAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1 Jumlah Suara Sah Seluruh Partai Politk
2 Jumlah Suara Tidak Sah
3 Jumlah Suara Sah dan Tidak Sah

1 2 3

1 2 3 4 5 6
7 8 9 10 14 15
MODEL D-1 DPR
Halaman 2 .......
NO. URAIAN RINCIAN

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
(2+3+4)

2
rusak/keliru coblos
NO. URAIAN RINCIAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

1 2 3

1 2 3 4 5 6
7 8 9 10 14 15
MODEL D-1 DPR
Halaman 2 ......
NO. URAIAN RINCIAN

II. DATA PENGGUNAAN SURAT SUARA JUMLAH AKHIR
PINDAHAN ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ……….
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
(2+3+4)

2
rusak/keliru coblos
NO. URAIAN RINCIAN
III. DATA SUARA SAH DAN TIDAK SAH JUMLAH AKHIR
PINDAHAN ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ……….
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

1 2 3

1 2 3 4 5 6
7 8 9 10 14 15
MODEL D-1 DPR
Halaman 3
NO. PARTAI RINCIAN

RINCIAN JUMLAH PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS JUMLAH
IV.
DAN SUARA CALON ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. PINDAHAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
1 PARTAI NASDEM
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon

2 PARTAI KEBANGKITAN BANGSA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

1 2 3

1 2 3 4 5 6
7 8 9 10 14 15
MODEL D-1 DPR
Halaman 3 ......
NO. PARTAI RINCIAN

RINCIAN JUMLAH PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK JUMLAH TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS JUMLAH
IV.
DAN SUARA CALON PINDAHAN ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. PINDAHAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1 PARTAI NASDEM
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

1 2 3

1 2 3 4 5 6
7 8 9 10 14 15
MODEL D-1 DPR
Halaman 3 ......
NO. PARTAI RINCIAN

RINCIAN JUMLAH PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK JUMLAH TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS
IV. JUMLAH AKHIR
DAN SUARA CALON PINDAHAN ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ……….
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1 PARTAI NASDEM
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

1 2 3

1 2 3 4 5 6
7 8 9 10 14 15
MODEL D-1 DPR
Halaman 4
NO. PARTAI RINCIAN

IV.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
3 PARTAI KEADILAN SEJAHTERA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

4 PDI PERJUANGAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

1 2 3

1 2 3 4 5 6
7 8 9 10 14 15
MODEL D-1 DPR
Halaman 4 .....
NO. PARTAI RINCIAN

IV.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

4 PDI PERJUANGAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

1 2 3

1 2 3 4 5 6
7 8 9 10 14 15
MODEL D-1 DPR
Halaman 4 .......
NO. PARTAI RINCIAN

IV. JUMLAH AKHIR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

4 PDI PERJUANGAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

1 2 3

1 2 3 4 5 6
7 8 9 10 14 15
MODEL D-1 DPR
Halaman 5
NO. PARTAI RINCIAN

IV.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
5 PARTAI GOLONGAN KARYA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

6 PARTAI GERINDRA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

1 2 3

1 2 3 4 5 6
7 8 9 10 14 15
MODEL D-1 DPR
Halaman 5 .......
NO. PARTAI RINCIAN

IV.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

6 PARTAI GERINDRA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

1 2 3

1 2 3 4 5 6
7 8 9 10 14 15
MODEL D-1 DPR
Halaman 5 .......
NO. PARTAI RINCIAN

IV. JUMLAH AKHIR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

6 PARTAI GERINDRA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

1 2 3

1 2 3 4 5 6
7 8 9 10 14 15
MODEL D-1 DPR
Halaman 6
NO. PARTAI RINCIAN

IV.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
7 PARTAI DEMOKRAT
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

8 PARTAI AMANAT NASIONAL
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

1 2 3

1 2 3 4 5 6
7 8 9 10 14 15
MODEL D-1 DPR
Halaman 6 .......
NO. PARTAI RINCIAN

IV.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
7 PARTAI DEMOKRAT
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

1 2 3

1 2 3 4 5 6
7 8 9 10 14 15
MODEL D-1 DPR
Halaman 6 .......
NO. PARTAI RINCIAN

IV. JUMLAH AKHIR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
7 PARTAI DEMOKRAT
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

1 2 3

1 2 3 4 5 6
7 8 9 10 14 15
MODEL D-1 DPR
Halaman 7
NO. PARTAI RINCIAN

IV.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
9 PARTAI PERSATUAN PEMBANGUNAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

10 PARTAI HATI NURANI RAKYAT
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

1 2 3

1 2 3 4 5 6
7 8 9 10 14 15
MODEL D-1 DPR
Halaman 7 .......
NO. PARTAI RINCIAN

IV.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

1 2 3

1 2 3 4 5 6
7 8 9 10 14 15
MODEL D-1 DPR
Halaman 7 .......
NO. PARTAI RINCIAN

IV. JUMLAH AKHIR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

1 2 3

1 2 3 4 5 6
7 8 9 10 14 15
MODEL D-1 DPR
Halaman 8
NO. PARTAI RINCIAN

IV.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
14 PARTAI BULAN BINTANG
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

15 PARTAI KEADILAN DAN PERSATUAN INDONESIA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

1 2 3

1 2 3 4 5 6
7 8 9 10 14 15
MODEL D-1 DPR
Halaman 8 .......
NO. PARTAI RINCIAN

IV.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

1 2 3

1 2 3 4 5 6
7 8 9 10 14 15
MODEL D-1 DPR
Halaman 8 .......
NO. PARTAI RINCIAN

IV. JUMLAH AKHIR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

1 2 3

1 2 3 4 5 6
7 8 9 10 14 15
SERTIFIKAT REKAPITULASI HASIL PENGHITUNGAN PEROLEHAN SUARA DARI SETIAP TPS MODEL D-1 DPD
DI TINGKAT DESA/KELURAHAN DALAM PEMILIHAN UMUM ANGGOTA DPD TAHUN 2014 Halaman 1
diisi berdasarkan formulir Model C1-DPD dan Lampiran Model C1-DPD
KECAMATAN : ……………………………………………………………………………………….
KABUPATEN : ……………………………………………………………………………………….

...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... PINDAHAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
LK
a. Jumlah pemilih terdaftar dalam Daftar Pemilih
PR
Tetap (DPT)
JML
1
LK
b. Jumlah pemilih Terdaftar dalam Daftar Pemilih
PR
Tambahan (DPTb)
JML
LK
Jumlah seluruh Pemilih Terdaftar dalam DPT dan
2 PR
DPTb (1a + 1b)
JML
LK
a.Jumlah pengguna hak pilih dalam DPT PR
JML
LK
b.Jumlah pengguna hak pilih dalam DPTb (Pemilih
3 PR
dari TPS lain)
JML
LK
c. Jumlah pengguna hak pilih menggunakan KTP atau
PR
paspor
JML
LK
Jumlah seluruh Pemilih yang menggunakan hak pilih
4 PR
(3a + 3b + 3c)
JML

1 2 3 4 5
NAMA/TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI CALON ANGGOTA DPD

MODEL D-1 DPD
Halaman 1 .......

PINDAHAN ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... PINDAHAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
LK
PR
Tetap (DPT)
JML
1
LK
PR
Tambahan (DPTb)
JML
LK
2 PR
DPTb (1a + 1b)
JML
LK
JML
LK
3 PR
dari TPS lain)
JML
LK
PR
paspor
JML
LK
4 PR
(3a + 3b + 3c)
JML

1 2 3 4 5

MODEL D-1 DPD
Halaman 1 ......

PINDAHAN ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ......
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
LK
PR
Tetap (DPT)
JML
1
LK
PR
Tambahan (DPTb)
JML
LK
2 PR
DPTb (1a + 1b)
JML
LK
JML
LK
3 PR
dari TPS lain)
JML
LK
PR
paspor
JML
LK
4 PR
(3a + 3b + 3c)
JML

1 2 3 4 5

MODEL D-1 DPD
Halaman 2
NO. URAIAN RINCIAN

...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... PINDAHAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
Jumlah seluruh surat suara yang diterima (termasuk cadangan
1
2%)
Jumlah surat suara yang digunakan (Suara Sah dan Suara

2
Tidak sah)
3 Jumlah surat suara dikembalikan oleh pemilih karena :
a. Rusak
b. Salah/Keliru memberikan penandaan
Jumlah surat suara cadangan yang digunakan (diisi bila surat

4
suara yang digunakan melebihi jumlah DPT)
5 Jumlah surat suara yang tidak terpakai
NO. URAIAN RINCIAN
...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... PINDAHAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

1 2 3 4 5

MODEL D-1 DPD
Halaman 2 .......
NO. URAIAN RINCIAN

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
2%)

2
Tidak sah)
a. Rusak

4
NO. URAIAN RINCIAN

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

1 2 3 4 5

MODEL D-1 DPD
Halaman 2 ......
NO. URAIAN RINCIAN

PINDAHAN ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ......
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
2%)

2
Tidak sah)
a. Rusak

4
NO. URAIAN RINCIAN

PINDAHAN ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ......
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

1 2 3 4 5

MODEL D-1 DPD
Halaman 3
NO. PARTAI RINCIAN

RINCIAN JUMLAH PEROLEHAN SUARA CALON ANGGOTA TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS JUMLAH
IV.
DPD ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... PINDAHAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
Jumlah Suara Sah Suara Calon

1 2 3 4 5

MODEL D-1 DPD
Halaman 3 .......
NO. PARTAI RINCIAN

RINCIAN JUMLAH PEROLEHAN SUARA CALON ANGGOTA JUMLAH TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS JUMLAH
IV.
DPD PINDAHAN ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... PINDAHAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

2 3 4 5

MODEL D-1 DPD
Halaman 3 ......
NO. PARTAI RINCIAN

RINCIAN JUMLAH PEROLEHAN SUARA CALON ANGGOTA JUMLAH TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS
IV. JUMLAH AKHIR
DPD PINDAHAN ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ......
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

1 2 3 4 5

SERTIFIKAT REKAPITULASI HASIL PENGHITUNGAN PEROLEHAN SUARA DARI SETIAP TPS
MODEL D-1 DPRD PROVINSI
DI TINGKAT DESA/KELURAHAN DALAM PEMILIHAN UMUM ANGGOTA DPRD PROVINSI TAHUN 2014
Halaman 1
diisi berdasarkan formulir C1 dan Lampiran C1 DPRD Provinsi
DESA/KELURAHAN *) : ……………………………………………………………………………………….
KECAMATAN : ……………………………………………………………………………………….
KABUPATEN/KOA *) : ……………………………………………………………………………………….
DAERAH PEMILIHAN DPRD PROVINSI : ……………………………………………………………………………………….

………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. PINDAHAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
A. DATA PEMILIH
LK
PR
Tetap (DPT)
JML
LK
PR
Tambahan (DPTb)
JML
LK
3. Pemilih terdaftar dala Daftar Pemilih Khusus
PR
(DPK)
JML
LK
4. Pemilih Khusus Tambahan (DPKTb)/pengguna
PR
KTP dan KK/nama sejenis lainnya
JML
LK
JML
LK
JML
LK
2. Pengguna hak pilih dalam (DPTb)/Pemilih dari
PR
TPS lain
JML
LK
PR
(DPK)
JML

LK
JML

1 2 3

1 2 3 4 5 6
7 8 9 10 14 15
Halaman 1 .......

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
A. DATA PEMILIH
LK
PR
Tetap (DPT)
JML
LK
PR
Tambahan (DPTb)
JML
LK
PR
(DPK)
JML
LK
PR
JML
LK
JML
LK
JML
LK
PR
TPS lain
JML
LK
PR
(DPK)
JML

LK
JML

1 2 3

1 2 3 4 5 6
7 8 9 10 14 15
Halaman 1 ......

PINDAHAN ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ……….
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
A. DATA PEMILIH
LK
PR
Tetap (DPT)
JML
LK
PR
Tambahan (DPTb)
JML
LK
PR
(DPK)
JML
LK
PR
JML
LK
JML
LK
JML
LK
PR
TPS lain
JML
LK
PR
(DPK)
JML

LK
JML

1 2 3

1 2 3 4 5 6
7 8 9 10 14 15
Halaman 2
NO. URAIAN RINCIAN

………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. PINDAHAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
(2+3+4)

2
rusak/keliru coblos
NO. URAIAN RINCIAN

………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. PINDAHAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

1 2 3

1 2 3 4 5 6
7 8 9 10 14 15
Halaman 2 .......
NO. URAIAN RINCIAN

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
(2+3+4)

2
rusak/keliru coblos
NO. URAIAN RINCIAN

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

1 2 3

1 2 3 4 5 6
7 8 9 10 14 15
Halaman 2 ......
NO. URAIAN RINCIAN

PINDAHAN ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ……….
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
(2+3+4)

2
rusak/keliru coblos
NO. URAIAN RINCIAN

PINDAHAN ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ……….
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

1 2 3

1 2 3 4 5 6
7 8 9 10 14 15
Halaman 3
NO. PARTAI RINCIAN

IV.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1 PARTAI NASDEM
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

1 2 3

1 2 3 4 5 6
7 8 9 10 14 15
Halaman 3 ......
NO. PARTAI RINCIAN

IV.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1 PARTAI NASDEM
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

1 2 3

1 2 3 4 5 6
7 8 9 10 14 15
Halaman 3 ......
NO. PARTAI RINCIAN

IV. JUMLAH AKHIR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1 PARTAI NASDEM
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

1 2 3

1 2 3 4 5 6
7 8 9 10 14 15
Halaman 4
NO. PARTAI RINCIAN

IV.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

4 PDI PERJUANGAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

1 2 3

1 2 3 4 5 6
7 8 9 10 14 15
Halaman 4 .....
NO. PARTAI RINCIAN

IV.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

4 PDI PERJUANGAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

1 2 3

1 2 3 4 5 6
7 8 9 10 14 15
MODEL D 1 DPRD PROVINSI
Halaman 4 .......
NO. PARTAI RINCIAN

IV. JUMLAH AKHIR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

4 PDI PERJUANGAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

1 2 3

1 2 3 4 5 6
7 8 9 10 14 15
Halaman 5
NO. PARTAI RINCIAN

IV.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

6 PARTAI GERINDRA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

1 2 3

1 2 3 4 5 6
7 8 9 10 14 15
Halaman 5 .......
NO. PARTAI RINCIAN

IV.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

6 PARTAI GERINDRA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

1 2 3

1 2 3 4 5 6
7 8 9 10 14 15
Halaman 5 .......
NO. PARTAI RINCIAN

IV. JUMLAH AKHIR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

6 PARTAI GERINDRA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

1 2 3

1 2 3 4 5 6
7 8 9 10 14 15
Halaman 6
NO. PARTAI RINCIAN

IV.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
7 PARTAI DEMOKRAT
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

1 2 3

1 2 3 4 5 6
7 8 9 10 14 15
Halaman 6 .......
NO. PARTAI RINCIAN

IV.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
7 PARTAI DEMOKRAT
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

1 2 3

1 2 3 4 5 6
7 8 9 10 14 15
Halaman 6 .......
NO. PARTAI RINCIAN

IV. JUMLAH AKHIR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
7 PARTAI DEMOKRAT
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

1 2 3

1 2 3 4 5 6
7 8 9 10 14 15
Halaman 7
NO. PARTAI RINCIAN

IV.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

1 2 3

1 2 3 4 5 6
7 8 9 10 14 15
Halaman 7 .......
NO. PARTAI RINCIAN

IV.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

1 2 3

1 2 3 4 5 6
7 8 9 10 14 15
Halaman 7 .......
NO. PARTAI RINCIAN

IV. JUMLAH AKHIR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

1 2 3

1 2 3 4 5 6
7 8 9 10 14 15
Halaman 8
NO. PARTAI RINCIAN

IV.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

1 2 3

1 2 3 4 5 6
7 8 9 10 14 15
Halaman 8 .......
NO. PARTAI RINCIAN

IV.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

1 2 3

1 2 3 4 5 6
7 8 9 10 14 15
Halaman 8 .......
NO. PARTAI RINCIAN

IV. JUMLAH AKHIR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

1 2 3

1 2 3 4 5 6
7 8 9 10 14 15
SERTIFIKAT REKAPITULASI HASIL PENGHITUNGAN PEROLEHAN SUARA DARI SETIAP TPS MODEL D-1 DPRD
DI TINGKAT DESA/KELURAHAN DALAM PEMILIHAN UMUM ANGGOTA DPRD KABUPATEN/KOTA TAHUN 2014 KABUPATEN/KOTA
diisi berdasarkan formulir C1 dan Lampiran C1 DPRD Kabupaten/Kota Halaman 1
DESA/KELURAHAN *) : ……………………………………………………………………………………….
KECAMATAN : ……………………………………………………………………………………….
KABUPATEN *) : ……………………………………………………………………………………….
DAERAH PEMILIHAN DPRD KABUPATEN/KOTA : ……………………………………………………………………………………….

………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. PINDAHAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
A. DATA PEMILIH
LK
PR
Tetap (DPT)
JML
LK
PR
Tambahan (DPTb)
JML
LK
PR
(DPK)
JML
LK
PR
JML
LK
JML
LK
JML
LK
PR
TPS lain
JML
LK
PR
(DPK)
JML

LK
JML

1 2 3

1 2 3 4 5 6
7 8 9 10 14 15
MODEL D-1 DPRD
KABUPATEN/KOTA
Halaman 1 .......

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
A. DATA PEMILIH
LK
PR
Tetap (DPT)
JML
LK
PR
Tambahan (DPTb)
JML
LK
PR
(DPK)
JML
LK
PR
JML
LK
JML
LK
JML
LK
PR
TPS lain
JML
LK
PR
(DPK)
JML

LK
JML

1 2 3

1 2 3 4 5 6
7 8 9 10 14 15
MODEL D-1 DPRD
KABUPATEN/KOTA
Halaman 1 ......

PINDAHAN ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ……….
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
A. DATA PEMILIH
LK
PR
Tetap (DPT)
JML
LK
PR
Tambahan (DPTb)
JML
LK
PR
(DPK)
JML
LK
PR
JML
LK
JML
LK
JML
LK
PR
TPS lain
JML
LK
PR
(DPK)
JML

LK
JML

1 2 3

1 2 3 4 5 6
7 8 9 10 14 15
MODEL D-1 DPRD
KABUPATEN/KOTA
Halaman 2
NO. URAIAN RINCIAN

………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. PINDAHAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
(2+3+4)

2
rusak/keliru coblos
NO. URAIAN RINCIAN

………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. PINDAHAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

1 2 3

1 2 3 4 5 6
7 8 9 10 14 15
MODEL D-1 DPRD
KABUPATEN/KOTA
Halaman 2 .......
NO. URAIAN RINCIAN

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
(2+3+4)

2
rusak/keliru coblos
NO. URAIAN RINCIAN

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

1 2 3

1 2 3 4 5 6
7 8 9 10 14 15
MODEL D-1 DPRD
KABUPATEN/KOTA
Halaman 2 ......
NO. URAIAN RINCIAN

PINDAHAN ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ……….
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
(2+3+4)

2
rusak/keliru coblos
NO. URAIAN RINCIAN

PINDAHAN ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ……….
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

1 2 3

1 2 3 4 5 6
7 8 9 10 14 15
MODEL D-1 DPRD
KABUPATEN/KOTA
Halaman 3
NO. PARTAI RINCIAN

IV.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1 PARTAI NasDem
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

1 2 3

1 2 3 4 5 6
7 8 9 10 14 15
MODEL D-1 DPRD
KABUPATEN/KOTA
Halaman 3 ......
NO. PARTAI RINCIAN

IV.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1 PARTAI NasDem
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

1 2 3

1 2 3 4 5 6
7 8 9 10 14 15
MODEL D-1 DPRD
KABUPATEN/KOTA
Halaman 3 ......
NO. PARTAI RINCIAN

IV. JUMLAH AKHIR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1 PARTAI NasDem
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

1 2 3

1 2 3 4 5 6
7 8 9 10 14 15
MODEL D-1 DPRD
KABUPATEN/KOTA
Halaman 4
NO. PARTAI RINCIAN

IV.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

4 PDI PERJUANGAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

1 2 3

1 2 3 4 5 6
7 8 9 10 14 15
MODEL D-1 DPRD
KABUPATEN/KOTA
Halaman 4 .....
NO. PARTAI RINCIAN

IV.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

4 PDI PERJUANGAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

1 2 3

1 2 3 4 5 6
7 8 9 10 14 15
MODEL D-1 DPRD
KABUPATEN/KOTA
Halaman 4 .......
NO. PARTAI RINCIAN

IV. JUMLAH AKHIR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

4 PDI PERJUANGAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

1 2 3

1 2 3 4 5 6
7 8 9 10 14 15
MODEL D-1 DPRD
KABUPATEN/KOTA
Halaman 5
NO. PARTAI RINCIAN

IV.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

6 PARTAI GERINDRA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

1 2 3

1 2 3 4 5 6
7 8 9 10 14 15
MODEL D-1 DPRD
KABUPATEN/KOTA
Halaman 5 .......
NO. PARTAI RINCIAN

IV.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

6 PARTAI GERINDRA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

1 2 3

1 2 3 4 5 6
7 8 9 10 14 15
MODEL D-1 DPRD
KABUPATEN/KOTA
Halaman 5 .......
NO. PARTAI RINCIAN

IV. JUMLAH AKHIR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

6 PARTAI GERINDRA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

1 2 3

1 2 3 4 5 6
7 8 9 10 14 15
MODEL D-1 DPRD
KABUPATEN/KOTA
Halaman 6
NO. PARTAI RINCIAN

IV.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
7 PARTAI DEMOKRAT
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

1 2 3

1 2 3 4 5 6
7 8 9 10 14 15
MODEL D-1 DPRD
KABUPATEN/KOTA
Halaman 6 .......
NO. PARTAI RINCIAN

IV.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
7 PARTAI DEMOKRAT
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

1 2 3

1 2 3 4 5 6
7 8 9 10 14 15
MODEL D-1 DPRD
KABUPATEN/KOTA
Halaman 6 .......
NO. PARTAI RINCIAN

IV. JUMLAH AKHIR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
7 PARTAI DEMOKRAT
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

1 2 3

1 2 3 4 5 6
7 8 9 10 14 15
MODEL D-1 DPRD
KABUPATEN/KOTA
Halaman 7
NO. PARTAI RINCIAN

IV.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

1 2 3

1 2 3 4 5 6
7 8 9 10 14 15
MODEL D-1 DPRD
KABUPATEN/KOTA
Halaman 7 .......
NO. PARTAI RINCIAN

IV.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

1 2 3

1 2 3 4 5 6
7 8 9 10 14 15
MODEL D-1 DPRD
KABUPATEN/KOTA
Halaman 7 .......
NO. PARTAI RINCIAN

IV. JUMLAH AKHIR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

1 2 3

1 2 3 4 5 6
7 8 9 10 14 15
MODEL D-1 DPRD
KABUPATEN/KOTA
Halaman 8
NO. PARTAI RINCIAN

IV.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

1 2 3

1 2 3 4 5 6
7 8 9 10 14 15
MODEL D-1 DPRD
KABUPATEN/KOTA
Halaman 8 .......
NO. PARTAI RINCIAN

IV.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

1 2 3

1 2 3 4 5 6
7 8 9 10 14 15
MODEL D-1 DPRD
KABUPATEN/KOTA
Halaman 8 .......
NO. PARTAI RINCIAN

IV. JUMLAH AKHIR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

1 2 3

1 2 3 4 5 6
7 8 9 10 14 15
MODEL D-2
PERNYATAAN KEJADIAN KHUSUS

DAN KEBERATAN SAKSI DALAM PROSES
DI TINGKAT DESA/KELURAHAN
Desa/Kelurahan *) : .............................................................................
Kecamatan : .……………….....Kabupaten/Kota *) .......……………
Daerah Pemilihan
(DPR/DPD/DPRD Prov/DPRD Kab/Kota *) : ..………………………………………………………………
Kejadian khusus dan/atau pernyataan keberatan oleh saksi sebagai berikut **) :
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………, ....... ...... 2014
SAKSI YANG MENGAJUKAN KEBERATAN PANITIA PEMUNGUTAN SUARA,

KETUA
………………………………………… …………………………………………
*) Coret yang tidak perlu

**) Kejadian Khusus dicatat dan ditandatangani oleh Ketua PPS, sedangkan bila terdapat
keberatan saksi dicatat dan ditandatangani bersama oleh Saksi dan Ketua PPS pada
saat dilakukan rekapitulasi di PPS.
MODEL D-3
CONTOH
BERITA ACARA
PENERIMAAN HASIL PENGHITUNGAN PEROLEHAN SUARA
PARTAI POLITIK, CALON ANGGOTA DPR, DPRD PROVINSI DAN
DPRD KABUPATEN/KOTA SERTA
CALON ANGGOTA DPD DALAM PEMILU 2014
Pada hari ini …………….. tanggal …….…………… bulan ......... tahun dua ribu
empat belas, Panitia Pemungutan Suara menerima alat kelengkapan TPS dan
dokumen Hasil Penghitungan Perolehan Suara dari :
TPS : Nomor ......................Desa/Kel *).............................
Kecamatan : ................................................................................
Kabupaten/Kota *) : ................................................................................
yaitu berupa :
A. 1 Model C
Model C1
Lampiran Model C1 DPR-DPD-DPRD Provinsi-DPRD Kabupaten/Kota
2 Model C1 DPR Plano
Model C1 DPD Plano
Model C1 DPRD Provinsi Plano
Model C1 DPRD Kabupaten/Kota Plano
3 Model C2
4 Model C3
5 Model C5
6 Model C6
7 Model A3-KPU
8 Model A4-KPU
9 Model A5-KPU
10 Model A.Khusus-KPU
11 Model AT Khusus-KPU
B. Surat Suara yang digunakan, surat suara rusak/salah coblos dan sisa surat
suara.
Alat kelengkapan TPS dan dokumen sebagaimana dimaksud pada huruf A dan
B berada di dalam kotak suara yang tersegel.
Yang Menyerahkan Yang Menerima
KELOMPOK PENYELENGGARA PANITIA PEMUNGUTAN SUARA

PEMUNGUTAN SUARA DESA/KELURAHAN.....................
(TPS Nomor ..............)
Cap
PPS
............................................. .............................................
(Nama Lengkap) (Nama Lengkap)
Catatan :
MODEL D-4
SURAT PENGANTAR
Perihal : Penyampaian Berita Acara Kepada :

Rekapitulasi Penghitungan
Perolehan Suara di Tingkat Yth. Ketua PPK………………
Desa/Kelurahan
-------------------------------------- di -
……………………...
Bersama ini disampaikan dokumen dalam pelaksanaan rekapitulasi

penghitungan perolehan suara oleh Panitia Pemungutan Suara di :
Desa/Kelurahan : ………………… Kecamatan : …….................…………
Kabupaten : ............………. Provinsi : ……………………….........…
Jenis dokumen dalam pelaksanaan rekapitulasi penghitungan perolehan suara

oleh PPS , terdiri dari :
A. 1 Model D
Model D-1 DPR
Model D-1 DPD
Model D-1 DPRD Provinsi
Model D-1 DPRD Kabupaten/Kota
2 Model D-2 DPR/DPD/DPRD PROVINSI/DPRD KABUPATEN/KOTA
3 Model D-6
B. Alat kelengkapan TPS dan dokumen yang digunakan oleh KPPS
Alat kelengkapan TPS dan dokumen sebagaimana dimaksud pada huruf A dan B
berada di dalam kotak suara yang tersegel.
……………….., ……………………. 2014
YANG MENYERAHKAN, YANG MENERIMA,

PANITIA PEMUNGUTAN SUARA PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN
DESA/KELURAHAN.................................... ..............................................
……………………………………… ………………………………………
(Nama Lengkap) (Nama Lengkap)
Catatan :
a. Satu Rangkap untuk PPS.
b. Satu Rangkap untuk PPK.
MODEL D-5
TANDA TERIMA
PENYAMPAIAN BERITA ACARA DAN SERTIFIKAT REKAPITULASI
HASIL PENGHITUNGAN PEROLEHAN SUARA
DI TINGKAT DESA/KELURAHAN
DESA / KELURAHAN*) : ________________________________

KECAMATAN : ________________________________
KABUPATEN/KOTA*) : ________________________________
Saksi dari Partai Politik/

No Nama Saksi dari Calon Anggota Tanda tangan
DPD/PPL
1. Partai NasDem
………………... 1………………………...
………………... 2………………...
………………... 3………………………...
4. PDI Perjuangan
………………... 4………………...
………………... 5………………………...
6. Partai Gerindra
………………... 6………………...
7. Partai Demokrat
………………... 7………………………...
………………... 8………………...
9. Partai Persatuan
………………... Pembangunan 9………………………...
………………... 10……………….
11. Partai Bulan Bintang
………………... 11………………………...
………………... Indonesia 12………………
13. Calon DPD ………………………
………………... 13………………………
14 Calon DPD ………………………
………………... 14………………
15 Calon DPD ………………………
………………... 15………………………...
16 Calon DPD ………………………
………………... 16………………
17 Calon DPD ………………………
………………... 17………………………...
18 Calon DPD ………………………
………………... 18………………
19 Calon DPD ………………………
………………... 19………………………...
20 Calon DPD ………………………
………………... 20………………
21 Calon DPD ………………………
………………... 21………………………...
22 Calon DPD ………………………
………………... 22………………
23 Calon DPD ………………………
………………... 23………………………...
24 Calon DPD ………………………
………………... 24………………
25 Pengawas Pemilu Lapangan
………………... 25………………
........................, ...…… 2014

Yang Menyerahkan
Ketua PPS Desa/Kelurahan .................
(……………………………..)
MODEL D-6
PANITIA PEMUNGUTAN SUARA

DESA/KELURAHAN .................................................
KECAMATAN...........................................................
KABUPATEN............................................................
Jl. ……………………………… Telp. ………………..
Kepada Yth.
Nomor : 1. Ketua KPPS
Perihal :.Undangan Rapat Di Wilayah Desa/Kelurahan *)
Rekapitulasi hasil ..................................
penghitungan perolehan 2. Saksi Partai ………………………………....
Suara di tingkat 3. Saksi Calon Anggota DPD………………..
Desa/Kelurahan. 4. Pengawas Pemilu Lapangan
Desa/Kelurahan……………………..........
di
……………………
Panitia Pemungutan Suara Desa/Kelurahan …………………………...
Kecamatan ................................. Kabupaten/Kota *) …………………………
mengundang Saudara untuk hadir pada rapat rekapitulasi hasil
penghitungan perolehan suara partai politik, calon anggota DPR, DPRD
Provinsi, DPRD Kabupaten/Kota, dan calon Anggota DPD Pemilu Tahun 2014
di tingkat desa/kelurahan yang akan dilaksanakan pada:
Hari : ……………………………
Pukul : ……………………………
Tanggal : ……………………………
Tempat/Alamat : ……………………………
……………………………
Dengan ketentuan sebagai berikut :

a. Setiap saksi partai politik hanya dapat menjadi saksi untuk 1 (satu) partai
politik;
b. Setiap saksi calon anggota DPD hanya dapat menjadi saksi untuk 1 (satu)
calon anggota DPD;
c. Saksi partai politik tidak dibenarkan merangkap menjadi saksi calon
anggota DPD;
d. Saksi yang hadir wajib membawa dan menyerahkan undangan rapat serta
surat mandat yang ditandatangani oleh Ketua dan Sekretaris pengurus
partai politik tingkat kabupaten/kota atau tingkat kecamatan atau calon
anggota DPD yang bersangkutan kepada petugas PPS.
……………………………………., ………………… 2014

PANITIA PEMUNGUTAN SUARA.
KETUA
(………………………………..)
Tembusan :
1. Ketua KPU Kabupaten/Kota ………………………………………………
MODEL DA
BERITA ACARA
SERTA CALON ANGGOTA DPD DI TINGKAT KECAMATAN
Pada hari ini …………….. tanggal ……….…………… bulan …………….……………… tahun dua
ribu empat belas, Panitia Pemilihan Kecamatan (PPK) Kecamatan ...........................................
mengadakan kegiatan rekapitulasi hasil penghitungan perolehan suara partai politik dan suara
calon Anggota DPR, DPRD PROVINSI dan DPRD KABUPATEN/KOTA, serta calon Anggota DPD
bertempat di :......................................................
Pelaksanaan kegiatan rekapitulasi hasil penghitungan perolehan suara Pemilihan Umum

Anggota DPR, DPD, DPRD PROVINSI dan DPRD KABUPATEN/KOTA disaksikan oleh saksi dari
Partai Politik dan saksi dari Calon Anggota DPD, serta diawasi oleh Panitia Pengawas Pemilu
Kecamatan menyelesaikan rekapitulasi hasil penghitungan perolehan suara untuk Pemilihan
Umum Anggota :

data-data dalam formulir Model D-1 DPR/DPD/DPRD PROVINSI/DPRD
KABUPATEN/KOTA dari seluruh Desa/Kelurahan dalam Kecamatan
................................................. dan dituangkan dalam formulir Model DA-1
DPR/DPD/DPRD PROVINSI/DPRD KABUPATEN/KOTA.
2. Dalam pelaksanaan kegiatan rekapitulasi hasil penghitungan perolehan suara oleh PPK di
tingkat Kecamatan ................................................., ada/tidak ada*) kejadian khusus
dan/atau keberatan dari Saksi yang hadir dan langsung diberi keputusan oleh Ketua PPK
setelah musyawarah dengan anggota PPK.
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
4. Terhadap keberatan saksi tersebut, Keputusan PPK adalah :

………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
masing rangkap ditandatangani oleh Ketua dan Anggota PPK serta saksi dari Partai Politik dan
saksi dari calon Anggota DPD yang hadir.
MODEL DA
Halaman 2

1. Sertifikat Rekapitulasi Hasil Penghitungan Perolehan Suara Dari Setiap Desa/Kelurahan
dalam Pemilu Anggota DPR di tingkat kecamatan oleh PPK (Model DA-1 DPR).
dalam Pemilu Anggota DPD di tingkat kecamatan oleh PPK (Model DA-1 DPD).
dalam Pemilu Anggota DPRD Provinsi di tingkat kecamatan oleh PPK (Model DA-1 DPRD
Provinsi).
dalam Pemilu Anggota DPRD Kabupaten/Kota di tingkat kecamatan oleh PPK (Model DA-1
DPRD Kabupaten/Kota).
penghitungan perolehan suara di tingkat kecamatan dalam Pemilu Tahun 2014 (Model DA-
2).
Kecamatan dalam Pemilu Tahun 2014 (Model DA-3).
7. Tanda Terima penyampaian Berita Acara dan Sertifikat rekapitulasi hasil penghitungan
perolehan suara di tingkat kecamatan dalam Pemilu Tahun 2014 (Model DA-5).
8. Undangan Rapat Rekapitulasi hasil penghitungan perolehan suara oleh PPK di tingkat
kecamatan (Model DA-6).

1. ASLI Model DA dan seluruh lampirannya disampaikan kepada KPU Kabupaten sebanyak 1
(satu) rangkap;
2. SALINAN Model DA, Model DA-1 DPR, Model DA-1 DPRD Provinsi, serta Model DA-1 DPRD
3. SALINAN Model DA, Model DA-1 DPD disampaikan kepada saksi dari calon Anggota DPD
4. SALINAN Model DA, Model DA-1 DPR, Model DA-1 DPRD Provinsi, Model DA-1 DPRD
Kabupaten/Kota, serta Model DA-1 DPD disampaikan kepada Panitia Pengawas Pemilu
Kecamatan sebanyak 1 (satu) rangkap.
Catatan :
PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN
................................................. Ketua .......................................................
................................................. Anggota ...................................................
................................................. Anggota ...................................................
................................................. Anggota ...................................................
................................................. Anggota ...................................................

MODEL DA
Halaman 3

Pemilu
1. Partai NasDem
………………... 1………………………...
………………... 2………………...
………………... 3………………………...
4. PDI Perjuangan
………………... 4………………...
………………... 5………………………...
6. Partai Gerindra
………………... 6………………...
7. Partai Demokrat
………………... 7………………………...
………………... 8………………...
………………... 9………………………...
………………... 10……………….
………………... 11………………………...
………………... Indonesia 12………………
MODEL DA
Halaman 3
SAKSI DARI CALON ANGGOTA DPD
No Nama Saksi Nama Calon Anggota DPD Tanda tangan
………………... ………………... ………………………...

………………... ………………... ………………...
………………... ………………... ………………………...
………………... ………………... ………………...
………………... ………………... ………………………...
………………... ………………... ………………...
………………... ………………... ………………………...
………………... ………………... ………………...
………………... ………………... ………………………...
………………... ………………... ……………….
………………... ………………... ………………………...
………………... ………………... ……………….
………………... ………………... ………………………...
………………... ………………... ...…………….
………………... ………………... ………………………...
SERTIFIKAT REKAPITULASI HASIL PENGHITUNGAN PEROLEHAN SUARA DARI SETIAP DESA/KELURAHAN
MODEL DA-1 DPR
DI TINGKAT KECAMATAN DALAM PEMILIHAN UMUM ANGGOTA DPR TAHUN 2014
Halaman 1
diisi berdasarkan formulir D1-DPR
KECAMATAN : ……………………………………………………………………………………….
KABUPATEN/KOTA : ……………………………………………………………………………………….

DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL JUMLAH
...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... PINDAHAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
A. DATA PEMILIH
LK
PR
Tetap (DPT)
JML
LK
PR
Tambahan (DPTb)
JML
LK
PR
(DPK)
JML
LK
PR
JML
LK
JML
LK
JML
LK
PR
TPS lain
JML
LK
PR
(DPK)
JML

LK
JML
NAMA/TANDA TANGAN PPK

1 2 3 4 5

1 2 3 4 5 6
7 8 9 10 14 15
MODEL DA-1 DPR
Halaman 1 .......

JUMLAH DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
A. DATA PEMILIH
LK
PR
Tetap (DPT)
JML
LK
PR
Tambahan (DPTb)
JML
LK
PR
(DPK)
JML
LK
PR
JML
LK
JML
LK
JML
LK
PR
TPS lain
JML
LK
PR
(DPK)
JML

LK
JML

1 2 3 4 5

1 2 3 4 5 6
7 8 9 10 11 12
MODEL DA-1 DPR
Halaman 1 ......

JUMLAH DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL
PINDAHAN ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ......
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
A. DATA PEMILIH
LK
PR
Tetap (DPT)
JML
LK
PR
Tambahan (DPTb)
JML
LK
PR
(DPK)
JML
LK
PR
JML
LK
JML
LK
JML
LK
PR
TPS lain
JML
LK
PR
(DPK)
JML

LK
JML

1 2 3 4 5

1 2 3 4 5 6
7 8 9 10 11 12
MODEL DA-1 DPR
Halaman 2
NO. URAIAN RINCIAN

...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... PINDAHAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
(2+3+4)

2
rusak/keliru coblos
NO. URAIAN RINCIAN

...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... PINDAHAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

1 2 3 4 5

1 2 3 4 5 6
7 8 9 10 11 12
MODEL DA-1 DPR
Halaman 2 .......
NO. URAIAN RINCIAN

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
(2+3+4)

2
rusak/keliru coblos
NO. URAIAN RINCIAN

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

1 2 3 4 5

1 2 3 4 5 6
7 8 9 10 11 12
MODEL DA-1 DPR
Halaman 2 ......
NO. URAIAN RINCIAN

PINDAHAN ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ......
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
(2+3+4)

2
rusak/keliru coblos
NO. URAIAN RINCIAN

PINDAHAN ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ......
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

1 2 3 4 5

1 2 3 4 5 6
7 8 9 10 11 12
MODEL DA-1 DPR
Halaman 3
NO. PARTAI RINCIAN

RINCIAN JUMLAH PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL JUMLAH
IV.
DAN SUARA CALON ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... PINDAHAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1 PARTAI NasDem
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

1 2 3 4 5

1 2 3 4 5 6
7 8 9 10 11 12
MODEL DA-1 DPR
Halaman 3 ......
NO. PARTAI RINCIAN

RINCIAN JUMLAH PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK JUMLAH DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL JUMLAH
IV.
DAN SUARA CALON PINDAHAN ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... PINDAHAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1 PARTAI NasDem
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

1 2 3 4 5

1 2 3 4 5 6
7 8 9 10 11 12
MODEL DA-1 DPR
Halaman 3 ......
NO. PARTAI RINCIAN

RINCIAN JUMLAH PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK JUMLAH DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL
IV. JUMLAH AKHIR
DAN SUARA CALON PINDAHAN ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ......
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1 PARTAI NasDem
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

1 2 3 4 5

1 2 3 4 5 6
7 8 9 10 11 12
MODEL DA-1 DPR
Halaman 4
NO. PARTAI RINCIAN

IV.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

4 PDI PERJUANGAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

1 2 3 4 5

1 2 3 4 5 6
7 8 9 10 11 12
MODEL DA-1 DPR
Halaman 4 .....
NO. PARTAI RINCIAN

IV.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

4 PDI PERJUANGAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

1 2 3 4 5

1 2 3 4 5 6
7 8 9 10 11 12
MODEL DA-1 DPR
Halaman 4 .......
NO. PARTAI RINCIAN

IV. JUMLAH AKHIR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

4 PDI PERJUANGAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

1 2 3 4 5

1 2 3 4 5 6
7 8 9 10 11 12
MODEL DA-1 DPR
Halaman 5
NO. PARTAI RINCIAN

IV.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

6 PARTAI GERINDRA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

1 2 3 4 5

1 2 3 4 5 6
7 8 9 10 11 12
MODEL DA-1 DPR
Halaman 5 .......
NO. PARTAI RINCIAN

IV.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

6 PARTAI GERINDRA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

1 2 3 4 5

1 2 3 4 5 6
7 8 9 10 11 12
MODEL DA-1 DPR
Halaman 5 .......
NO. PARTAI RINCIAN

IV. JUMLAH AKHIR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

6 PARTAI GERINDRA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

1 2 3 4 5

1 2 3 4 5 6
7 8 9 10 11 12
MODEL DA-1 DPR
Halaman 6
NO. PARTAI RINCIAN

IV.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
7 PARTAI DEMOKRAT
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

1 2 3 4 5

1 2 3 4 5 6
7 8 9 10 11 12
MODEL DA-1 DPR
Halaman 6 .......
NO. PARTAI RINCIAN

IV.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
7 PARTAI DEMOKRAT
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

1 2 3 4 5

1 2 3 4 5 6
7 8 9 10 11 12
MODEL DA-1 DPR
Halaman 6 .......
NO. PARTAI RINCIAN

IV. JUMLAH AKHIR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
7 PARTAI DEMOKRAT
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

1 2 3 4 5

1 2 3 4 5 6
7 8 9 10 11 12
MODEL DA-1 DPR
Halaman 7
NO. PARTAI RINCIAN

IV.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

1 2 3 4 5

1 2 3 4 5 6
7 8 9 10 11 12
MODEL DA-1 DPR
Halaman 7 .......
NO. PARTAI RINCIAN

IV.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

1 2 3 4 5

1 2 3 4 5 6
7 8 9 10 11 12
MODEL DA-1 DPR
Halaman 7 .......
NO. PARTAI RINCIAN

IV. JUMLAH AKHIR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

1 2 3 4 5

1 2 3 4 5 6
7 8 9 10 11 12
MODEL DA-1 DPR
Halaman 8
NO. PARTAI RINCIAN

IV.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

1 2 3 4 5

1 2 3 4 5 6
7 8 9 10 11 12
MODEL DA-1 DPR
Halaman 8 .......
NO. PARTAI RINCIAN

IV.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

1 2 3 4 5

1 2 3 4 5 6
7 8 9 10 11 12
MODEL DA-1 DPR
Halaman 8 .......
NO. PARTAI RINCIAN

IV. JUMLAH AKHIR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

1 2 3 4 5

1 2 3 4 5 6
7 8 9 10 11 12
SERTIFIKAT REKAPITULASI HASIL PENGHITUNGAN PEROLEHAN SUARA DARI SETIAP DESA/KELURAHAN MODEL DA-1 DPD
DI TINGKAT KECAMATAN DALAM PEMILIHAN UMUM ANGGOTA DPD TAHUN 2014 Halaman 1
diisi berdasarkan formulir Model D1-DPD
KECAMATAN : ……………………………………………………………………………………….
KABUPATEN : ……………………………………………………………………………………….

...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... PINDAHAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
A. DATA PEMILIH
LK
PR
Tetap (DPT)
JML
LK
PR
Tambahan (DPTb)
JML
LK
JML
LK
PR
JML
LK
JML
LK
JML
LK
PR
lain
JML
LK
PR
(DPK)
JML

LK
JML

1 2 3 4 5

MODEL DA-1 DPD
Halaman 1 .......

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
A. DATA PEMILIH
LK
PR
Tetap (DPT)
JML
LK
PR
Tambahan (DPTb)
JML
LK
JML
LK
PR
JML
LK
JML
LK
JML
LK
PR
lain
JML
LK
PR
(DPK)
JML

LK
JML

1 2 3 4 5

MODEL DA-1 DPD
Halaman 1 ......

PINDAHAN ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ......
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
A. DATA PEMILIH
LK
PR
Tetap (DPT)
JML
LK
PR
Tambahan (DPTb)
JML
LK
JML
LK
PR
JML
LK
JML
LK
JML
LK
PR
lain
JML
LK
PR
(DPK)
JML

LK
JML

1 2 3 4 5

MODEL DA-1 DPD
Halaman 2
NO. URAIAN RINCIAN
...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... PINDAHAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
(2+3+4)

2
rusak/keliru coblos
NO. URAIAN RINCIAN
...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... PINDAHAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

1 2 3 4 5

MODEL DA-1 DPD
Halaman 2 .......
NO. URAIAN RINCIAN

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
(2+3+4)

2
rusak/keliru coblos
NO. URAIAN RINCIAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

1 2 3 4 5

MODEL DA-1 DPD
Halaman 2 ......
NO. URAIAN RINCIAN
PINDAHAN ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ......
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
(2+3+4)

2
rusak/keliru coblos
NO. URAIAN RINCIAN

PINDAHAN ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ......
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

1 2 3 4 5

MODEL DA-1 DPD
Halaman 3
NO. PARTAI RINCIAN

RINCIAN JUMLAH PEROLEHAN SUARA CALON ANGGOTA DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL JUMLAH
IV.
DPD ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... PINDAHAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

1 2 3 4 5

MODEL DA-1 DPD
Halaman 3 .......
NO. PARTAI RINCIAN

RINCIAN JUMLAH PEROLEHAN SUARA CALON ANGGOTA JUMLAH DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL JUMLAH
IV.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

1 2 3 4 5

MODEL DA-1 DPD
Halaman 3 ......
NO. PARTAI RINCIAN

RINCIAN JUMLAH PEROLEHAN SUARA CALON ANGGOTA JUMLAH DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL
IV. JUMLAH AKHIR
DPD PINDAHAN ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ......
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

1 2 3 4 5

MODEL DA-1 DPRD
SERTIFIKAT REKAPITULASI HASIL PENGHITUNGAN PEROLEHAN SUARA DARI SETIAP DESA/KELURAHAN
KABUPATEN/KOTA
DI TINGKAT KECAMATAN DALAM PEMILIHAN UMUM ANGGOTA DPRD KABUPATEN/KOTA TAHUN 2014 Halaman 1
diisi berdasarkan formulir D-1 DPRD Kabupaten/Kota
KECAMATAN : ……………………………………………………………………………………….
KABUPATEN/KOTA : ……………………………………………………………………………………….
DAERAH PEMILIHAN DPRD KAB/KOTA : ……………………………………………………………………………………….

...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... PINDAHAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
A. DATA PEMILIH
LK
PR
Tetap (DPT)
JML
LK
PR
Tambahan (DPTb)
JML
LK
JML
LK
PR
JML
LK
JML
LK
JML
LK
PR
lain
JML
LK
PR
(DPK)
JML

LK
JML

1 2 3 4 5

1 2 3 4 5 6
7 8 9 10 14 15
MODEL DA-1 DPRD
KABUPATEN/KOTA
Halaman 1 .......

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
A. DATA PEMILIH
LK
PR
Tetap (DPT)
JML
LK
PR
Tambahan (DPTb)
JML
LK
JML
LK
PR
JML
LK
JML
LK
JML
LK
PR
lain
JML
LK
PR
(DPK)
JML

LK
JML

1 2 3 4 5

1 2 3 4 5 6
7 8 9 10 11 12
MODEL DA-1 DPRD
KABUPATEN/KOTA
Halaman 1 ......

PINDAHAN ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ......
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
A. DATA PEMILIH
LK
PR
Tetap (DPT)
JML
LK
PR
Tambahan (DPTb)
JML
LK
JML
LK
PR
JML
LK
JML
LK
JML
LK
PR
lain
JML
LK
PR
(DPK)
JML

LK
JML

1 2 3 4 5

1 2 3 4 5 6
7 8 9 10 11 12
MODEL DA-1 DPRD
KABUPATEN/KOTA
Halaman 2
NO. URAIAN RINCIAN
...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... PINDAHAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
(2+3+4)

2
rusak/keliru coblos
NO. URAIAN RINCIAN
...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... PINDAHAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

1 2 3 4 5

1 2 3 4 5 6
7 8 9 10 11 12
MODEL DA-1 DPRD
KABUPATEN/KOTA
Halaman 2 .......
NO. URAIAN RINCIAN

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
(2+3+4)

2
rusak/keliru coblos
NO. URAIAN RINCIAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

1 2 3 4 5

1 2 3 4 5 6
7 8 9 10 11 12
MODEL DA-1 DPRD
KABUPATEN/KOTA
Halaman 2 ......
NO. URAIAN RINCIAN

PINDAHAN ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ......
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
(2+3+4)

2
rusak/keliru coblos
NO. URAIAN RINCIAN
PINDAHAN ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ......
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

1 2 3 4 5

1 2 3 4 5 6
7 8 9 10 11 12
MODEL DA-1 DPRD
KABUPATEN/KOTA
Halaman 3
NO. PARTAI RINCIAN

IV.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1 PARTAI NasDem
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

1 2 3 4 5

1 2 3 4 5 6
7 8 9 10 11 12
MODEL DA-1 DPRD
KABUPATEN/KOTA
Halaman 3 ......
NO. PARTAI RINCIAN

IV.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1 PARTAI NasDem
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

1 2 3 4 5

1 2 3 4 5 6
7 8 9 10 11 12
MODEL DA-1 DPRD
KABUPATEN/KOTA
Halaman 3 ......
NO. PARTAI RINCIAN

IV. JUMLAH AKHIR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1 PARTAI NasDem
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

1 2 3 4 5

1 2 3 4 5 6
7 8 9 10 11 12
MODEL DA-1 DPRD
KABUPATEN/KOTA
Halaman 4
NO. PARTAI RINCIAN

IV.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

4 PDI PERJUANGAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

1 2 3 4 5

1 2 3 4 5 6
7 8 9 10 11 12
MODEL DA-1 DPRD
KABUPATEN/KOTA
Halaman 4 .....
NO. PARTAI RINCIAN

IV.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

4 PDI PERJUANGAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

1 2 3 4 5

1 2 3 4 5 6
7 8 9 10 11 12
MODEL DA-1 DPRD
KABUPATEN/KOTA
Halaman 4 .......
NO. PARTAI RINCIAN

IV. JUMLAH AKHIR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

4 PDI PERJUANGAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

1 2 3 4 5

1 2 3 4 5 6
7 8 9 10 11 12
MODEL DA-1 DPRD
KABUPATEN/KOTA
Halaman 5
NO. PARTAI RINCIAN

IV.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

6 PARTAI GERINDRA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

1 2 3 4 5

1 2 3 4 5 6
7 8 9 10 11 12
MODEL DA-1 DPRD
KABUPATEN/KOTA
Halaman 5 .......
NO. PARTAI RINCIAN

IV.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

6 PARTAI GERINDRA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

1 2 3 4 5

1 2 3 4 5 6
7 8 9 10 11 12
MODEL DA-1 DPRD
KABUPATEN/KOTA
Halaman 5 .......
NO. PARTAI RINCIAN

IV. JUMLAH AKHIR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

6 PARTAI GERINDRA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

1 2 3 4 5

1 2 3 4 5 6
7 8 9 10 11 12
MODEL DA-1 DPRD
KABUPATEN/KOTA
Halaman 6
NO. PARTAI RINCIAN

IV.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
7 PARTAI DEMOKRAT
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

1 2 3 4 5

1 2 3 4 5 6
7 8 9 10 11 12
MODEL DA-1 DPRD
KABUPATEN/KOTA
Halaman 6 .......
NO. PARTAI RINCIAN

IV.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
7 PARTAI DEMOKRAT
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

1 2 3 4 5

1 2 3 4 5 6
7 8 9 10 11 12
MODEL DA-1 DPRD
KABUPATEN/KOTA
Halaman 6 .......
NO. PARTAI RINCIAN

IV. JUMLAH AKHIR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
7 PARTAI DEMOKRAT
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

1 2 3 4 5

1 2 3 4 5 6
7 8 9 10 11 12
MODEL DA-1 DPRD
KABUPATEN/KOTA
Halaman 7
NO. PARTAI RINCIAN

IV.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

1 2 3 4 5

1 2 3 4 5 6
7 8 9 10 11 12
MODEL DA-1 DPRD
KABUPATEN/KOTA
Halaman 7 .......
NO. PARTAI RINCIAN

IV.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

1 2 3 4 5

1 2 3 4 5 6
7 8 9 10 11 12
MODEL DA-1 DPRD
KABUPATEN/KOTA
Halaman 7 .......
NO. PARTAI RINCIAN

IV. JUMLAH AKHIR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

1 2 3 4 5

1 2 3 4 5 6
7 8 9 10 11 12
MODEL DA-1 DPRD
KABUPATEN/KOTA
Halaman 8
NO. PARTAI RINCIAN

IV.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

1 2 3 4 5

1 2 3 4 5 6
7 8 9 10 11 12
MODEL DA-1 DPRD
KABUPATEN/KOTA
Halaman 8 .......
NO. PARTAI RINCIAN

IV.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

1 2 3 4 5

1 2 3 4 5 6
7 8 9 10 11 12
MODEL DA-1 DPRD
KABUPATEN/KOTA
Halaman 8 .......
NO. PARTAI RINCIAN

IV. JUMLAH AKHIR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

1 2 3 4 5

1 2 3 4 5 6
7 8 9 10 11 12
SERTIFIKAT REKAPITULASI HASIL PENGHITUNGAN PEROLEHAN SUARA DARI SETIAP DESA/KELURAHAN MODEL DA-1 DPRD PROVINSI
DI TINGKAT KECAMATAN DALAM PEMILIHAN UMUM ANGGOTA DPRD PROVINSI TAHUN 2014 Halaman 1
diisi berdasarkan formulir D-1 DPRD Provinsi
KECAMATAN : ……………………………………………………………………………………….
KABUPATEN/KOTA *) : ……………………………………………………………………………………….

...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... PINDAHAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
A. DATA PEMILIH
LK
PR
Tetap (DPT)
JML
LK
PR
Tambahan (DPTb)
JML
LK
JML
LK
PR
JML
LK
JML
LK
JML
LK
PR
lain
JML
LK
PR
(DPK)
JML

LK
JML

1 2 3 4 5

1 2 3 4 5 6
7 8 9 10 14 15
MODEL DA-1 DPRD PROVINSI
Halaman 1 .......

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
A. DATA PEMILIH
LK
PR
Tetap (DPT)
JML
LK
PR
Tambahan (DPTb)
JML
LK
JML
LK
PR
JML
LK
JML
LK
JML
LK
PR
lain
JML
LK
PR
(DPK)
JML

LK
JML

1 2 3 4 5

1 2 3 4 5 6
7 8 9 10 11 12
Halaman 1 ......

PINDAHAN ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ......
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
A. DATA PEMILIH
LK
PR
Tetap (DPT)
JML
LK
PR
Tambahan (DPTb)
JML
LK
JML
LK
PR
JML
LK
JML
LK
JML
LK
PR
lain
JML
LK
PR
(DPK)
JML

LK
JML

1 2 3 4 5

1 2 3 4 5 6
7 8 9 10 11 12
Halaman 2
NO. URAIAN RINCIAN
...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... PINDAHAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
(2+3+4)

2
rusak/keliru coblos
NO. URAIAN RINCIAN
...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... PINDAHAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

1 2 3 4 5

1 2 3 4 5 6
7 8 9 10 11 12
Halaman 2 .......
NO. URAIAN RINCIAN

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
(2+3+4)

2
rusak/keliru coblos
NO. URAIAN RINCIAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

1 2 3 4 5

1 2 3 4 5 6
7 8 9 10 11 12
Halaman 2 ......
NO. URAIAN RINCIAN

PINDAHAN ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ......
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
(2+3+4)

2
rusak/keliru coblos
NO. URAIAN RINCIAN
PINDAHAN ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ......
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

1 2 3 4 5

1 2 3 4 5 6
7 8 9 10 11 12
Halaman 3
NO. PARTAI RINCIAN

DATA JUMLAH PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL DESA/KEL JUMLAH
IV.
(Jumlah Suara Sah Partai dan Suara Calon) ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... PINDAHAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1 PARTAI NasDem
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

1 2 3 4 5

1 2 3 4 5 6
7 8 9 10 11 12
Halaman 3 ......
NO. PARTAI RINCIAN

IV.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1 PARTAI NasDem
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

1 2 3 4 5

1 2 3 4 5 6
7 8 9 10 11 12
Halaman 3 ......
NO. PARTAI RINCIAN

IV. JUMLAH AKHIR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1 PARTAI NasDem
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

1 2 3 4 5

1 2 3 4 5 6
7 8 9 10 11 12
Halaman 4
NO. PARTAI RINCIAN

IV.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

4 PDI PERJUANGAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

1 2 3 4 5

1 2 3 4 5 6
7 8 9 10 11 12
Halaman 4 .....
NO. PARTAI RINCIAN

IV.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

4 PDI PERJUANGAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

1 2 3 4 5

1 2 3 4 5 6
7 8 9 10 11 12
Halaman 4 .......
NO. PARTAI RINCIAN

IV. JUMLAH AKHIR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

4 PDI PERJUANGAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

1 2 3 4 5

1 2 3 4 5 6
7 8 9 10 11 12
Halaman 5
NO. PARTAI RINCIAN

IV.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

6 PARTAI GERINDRA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

1 2 3 4 5

1 2 3 4 5 6
7 8 9 10 11 12
Halaman 5 .......
NO. PARTAI RINCIAN

IV.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

6 PARTAI GERINDRA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

1 2 3 4 5

1 2 3 4 5 6
7 8 9 10 11 12
Halaman 5 .......
NO. PARTAI RINCIAN

IV. JUMLAH AKHIR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

6 PARTAI GERINDRA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

1 2 3 4 5

1 2 3 4 5 6
7 8 9 10 11 12
Halaman 6
NO. PARTAI RINCIAN

IV.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
7 PARTAI DEMOKRAT
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

1 2 3 4 5

1 2 3 4 5 6
7 8 9 10 11 12
Halaman 6 .......
NO. PARTAI RINCIAN

IV.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
7 PARTAI DEMOKRAT
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

1 2 3 4 5

1 2 3 4 5 6
7 8 9 10 11 12
Halaman 6 .......
NO. PARTAI RINCIAN

IV. JUMLAH AKHIR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
7 PARTAI DEMOKRAT
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

1 2 3 4 5

1 2 3 4 5 6
7 8 9 10 11 12
Halaman 7
NO. PARTAI RINCIAN

IV.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

1 2 3 4 5

1 2 3 4 5 6
7 8 9 10 11 12
Halaman 7 .......
NO. PARTAI RINCIAN

IV.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

1 2 3 4 5

1 2 3 4 5 6
7 8 9 10 11 12
Halaman 7 .......
NO. PARTAI RINCIAN

IV. JUMLAH AKHIR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

1 2 3 4 5

1 2 3 4 5 6
7 8 9 10 11 12
Halaman 8
NO. PARTAI RINCIAN

IV.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

1 2 3 4 5

1 2 3 4 5 6
7 8 9 10 11 12
Halaman 8 .......
NO. PARTAI RINCIAN

IV.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

1 2 3 4 5

1 2 3 4 5 6
7 8 9 10 11 12
Halaman 8 .......
NO. PARTAI RINCIAN

IV. JUMLAH AKHIR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

1 2 3 4 5

1 2 3 4 5 6
7 8 9 10 11 12
MODEL DA-2

DI TINGKAT KECAMATAN DALAM PEMILU TAHUN 2014
Kecamatan : ………………………………………………………
Kabupaten/Kota *) : ......……………….........................................
Provinsi : ......……………….........................................
Daerah Pemilihan
(DPR/DPD/DPRD Prov/DPRD Kab/Kota *) : ..…………………………………………….........
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………, ................. 2014
SAKSI YANG MENGAJUKAN KEBERATAN PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN,

KETUA
…………………………………………….. …………………………………………
**) Kejadian khusus dicatat dan ditandatangani oleh Ketua PPK, sedangkan bila terdapat
keberatan saksi dicatat dan ditandatangani bersama oleh Saksi dan Ketua PPK pada
saat dilakukan rekapitulasi di tingkat Kecamatan.
MODEL DA-3
CONTOH
BERITA ACARA
DPRD KABUPATEN/KOTA SERTA CALON ANGGOTA DPD
Pada hari ini …………….. tanggal …….…………… bulan ……… tahun dua ribu
empat belas, Panitia Pemilihan Kecamatan menerima alat kelengkapan TPS
dan dokumen Hasil Penghitungan Perolehan Suara dari :
Desa/Kelurahan *) : ................................................................................
Kecamatan : ................................................................................
Kabupaten/Kota *) : ................................................................................
yaitu berupa :
A. 1 Model D
Model D-1 DPR
Model D-1 DPD
Model D-1 DPRD Provinsi
Model D-1 DPRD Kabupaten/Kota
2 Model D-2
3 Model D-3
4 Model D-5
5 Model D-6
B. Alat kelengkapan TPS dan dokumen yang digunakan oleh KPPS.
B berada di dalam kotak suara yang tersegel.
PANITIA PEMUNGUTAN SUARA PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN

(Desa/Kelurahan *) .....................) (Kecamatan ........................................)
Cap
PPK
............................................. .............................................
(NAMA LENGKAP) (NAMA LENGKAP)
Catatan :
MODEL DA-4
SURAT PENGANTAR

Perolehan Suara di Tingkat Yth. Ketua PPK ………………
Kecamatan
-------------------------------------- di -
……………………...

penghitungan perolehan suara oleh Panitia Pemilihan Kecamatan di :
Kecamatan : ............................................…….................…………
Kabupaten/Kota *) : ............………. Provinsi : ……………………….........…
Dokumen dalam pelaksanaan rekapitulasi penghitungan perolehan suara oleh

PPK, terdiri dari :
A. 1 Model DA
Model DA-1 DPR
Model DA-1 DPD
Model DA-1 DPRD Provinsi
Model DA-1 DPRD Kabupaten/Kota
2 Model DA-2
3 Model DA-3
4 Model DA-5
5 Model DA-6
B. Alat kelengkapan TPS dan dokumen yang digunakan oleh KPPS.
Alat kelengkapan TPS dan dokumen sebagaimana dimaksud pada huruf A dan B
berada di dalam kotak suara yang tersegel.
……………….., ……………………. 2014

PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN KPU KABUPATEN/KOTA *)
.................................... ..............................................
……………………………………… ………………………………………
Catatan :
a. Satu Rangkap untuk PPK
b. Satu Rangkap untuk KPU Kabupaten/Kota.
MODEL DA-5
TANDA TERIMA
KECAMATAN : ________________________________
KABUPATEN/KOTA *) : ________________________________
PROVINSI : ________________________________

DPD/Panwaslucam
1. Partai NasDem
………………... 1………………………...
………………... 2………………...
………………... 3………………………...
4. PDI Perjuangan
………………... 4………………...
………………... 5………………………...
6. Partai Gerindra
………………... 6………………...
7. Partai Demokrat
………………... 7………………………...
………………... 8………………...
9. Partai Persatuan
………………... Pembangunan 9………………………...
………………... 10……………….
………………... 11………………………...
………………... Indonesia 12………………
13. Calon DPD ………………………
………………... 13………………………
14 Calon DPD ………………………
………………... 14………………
15 Calon DPD ………………………
………………... 15………………………...
16 Calon DPD ………………………
………………... 16………………
17 Calon DPD ………………………
………………... 17………………………...
18 Calon DPD ………………………
………………... 18………………
19 Calon DPD ………………………
………………... 19………………………...
20 Calon DPD ………………………
………………... 20………………
21 Calon DPD ………………………
………………... 21………………………...
22 Calon DPD ………………………
………………... 22………………
23 Calon DPD ………………………
………………... 23………………………...
24 Calon DPD ………………………
………………... 24………………
25 Panitia Pengawas Pemilu
………………... Kecamatan 25………………
........................, ... ........ 2014

Yang Menyerahkan
Ketua PPK .................
……………………………..
(Nama Lengkap)
MODEL DA-6
PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN
KECAMATAN...........................................................
KABUPATEN............................................................
PROVINSI ...............................................................
Jl. ……………………………… Telp. ………………..
Kepada Yth.
Nomor : 1. Ketua PPS
Perihal :.Undangan Rapat Di Wilayah Kecamatan
Rekapitulasi Hasil ...............................
Penghitungan Perolehan 2. Saksi Partai ………………………………....
Suara di Tingkat 3. Saksi Calon Anggota DPD………………..
Kecamatan . 4. Panitia Pengawas Pemilu Kecamatan
.........................……………………..........
di
……………………
Panitia Pemilihan Kecamatan …………………………... Kebupaten/Kota *)
................................. Provinsi ………………………… mengundang Saudara
untuk hadir pada rapat rekapitulasi hasil penghitungan perolehan suara
partai politik, dan calon anggota DPR, DPRD Provinsi, DPRD Kabupaten/Kota,
serta calon Anggota DPD Pemilu Tahun 2014 di tingkat kecamatan yang akan
dilaksanakan pada:
Hari : ……………………………
Pukul : ……………………………
Tanggal : ……………………………
……………………………

politik;
calon anggota DPD;
anggota DPD;
partai politik tingkat kabupaten/kota atau tingkat kecamatan, atau calon
anggota DPD yang bersangkutan, kepada petugas PPK.
……………………………………., ………………… 2014

PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN,
KETUA
………………………………..
(Nama Lengkap)
Tembusan :
Ketua KPU Kabupaten/Kota ………………………………………………
MODEL DB
BERITA ACARA
SERTA CALON ANGGOTA DPD DI TINGKAT KABUPATEN/KOTA
Pada hari ini …………….. tanggal ……….…………… bulan …………….……………… tahun Dua
ribu empat belas, KPU Kabupaten/Kota *) ........................................... mengadakan kegiatan
rekapitulasi hasil penghitungan perolehan suara partai politik dan suara calon Anggota DPR,
DPRD Provinsi dan DPRD Kabupaten/Kota, serta calon Anggota DPD bertempat di
:......................................................

Anggota DPR, DPD, DPRD Provinsi dan DPRD Kabupaten/Kota disaksikan oleh saksi dari
Partai Politik dan saksi dari Calon Anggota DPD, serta diawasi oleh Panitia Pengawas Pemilu
menyelesaikan rekapitulasi hasil perolehan suara untuk Pemilihan Umum Anggota :

data-data dalam formulir Model DA-1 DPR/DPD/DPRD Provinsi/DPRD Kabupaten/Kota
dari seluruh kecamatan dalam Kabupaten/Kota *) ................................................. dan
dituangkan dalam formulir Model DB-1 DPR/DPD/DPRD Provinsi/DPRD Kabupaten/Kota.
2. Dalam pelaksanaan kegiatan rekapitulasi hasil penghitungan perolehan suara oleh KPU
Kabupaten/Kota di tingkat Kabupaten/Kota *) ................................................., ada/tidak
ada*) kejadian khusus dan/atau keberatan dari Saksi yang hadir dan langsung diberi
keputusan oleh Ketua KPU Kabupaten/Kota setelah musyawarah dengan anggota KPU
Kabupaten/Kota.
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
4. Terhadap keberatan saksi tersebut, Keputusan KPU Kabupaten/Kota adalah :

………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
masing rangkap ditandatangani oleh Ketua dan Anggota KPU Kabupaten/Kota serta saksi dari
Partai Politik dan saksi dari calon Anggota DPD yang hadir.
MODEL DB
Halaman 2

1. Sertifikat Rekapitulasi Hasil Penghitungan Perolehan Suara Dari Setiap Kecamatan dalam
Pemilu Anggota DPR di tingkat Kabupaten/Kota oleh KPU Kabupaten/Kota (Model DB-1
DPR).
Pemilu Anggota DPD di tingkat Kabupaten/Kota oleh KPU Kabupaten/Kota (Model DB-1
DPD).
Pemilu Anggota DPRD Provinsi di tingkat Kabupaten/Kota oleh KPU Kabupaten/Kota
(Model DB-1 DPRD Provinsi).
Pemilu Anggota DPRD Kabupaten/Kota di tingkat Kabupaten/Kota oleh KPU
Kabupaten/Kota (Model DB-1 DPRD Kabupaten/Kota).
penghitungan perolehan suara di tingkat desa/kelurahan dalam Pemilu Tahun 2014 (Model
DB-2).
Kabupaten/Kota dalam Pemilu Tahun 2014 (Model DB-3)
7. Tanda Terima penyampaian Berita Acara dan sertifikat rekapitulasi hasil penghitungan
perolehan suara di tingkat Kabupaten/Kota dalam Pemilu Tahun 2014 (Model DB-5)
8. Undangan Rapat Rekapitulasi hasil penghitungan perolehan suara oleh KPU
Kabupaten/Kota di tingkat Kabupaten/Kota.

1. ASLI Model DB dan seluruh lampirannya disampaikan kepada KPU Provinsi sebanyak 1
(satu) rangkap;
2. SALINAN Model DB, Model DB-1 DPR, Model DB-1 DPRD Provinsi, serta Model DB-1 DPRD
3. SALINAN Model DB, Model DB-1 DPD disampaikan kepada saksi dari calon Anggota DPD
4. SALINAN Model DB, Model DB-1 DPR, Model DB-1 DPRD Provinsi, Model DB-1 DPRD
Kabupaten/Kota, serta Model DB-1 DPD disampaikan kepada Panitia Pengawas Pemilu
sebanyak 1 (satu) rangkap.
Catatan :
KPU KABUPATEN/KOTA
................................................. Ketua .......................................................
................................................. Anggota ...................................................
................................................. Anggota ...................................................
................................................. Anggota ...................................................
................................................. Anggota ...................................................

MODEL DB
Halaman 3

Pemilu
1. Partai NasDem
………………... 1………………………...
………………... 2………………...
………………... 3………………………...
4. PDI Perjuangan
………………... 4………………...
………………... 5………………………...
6. Partai Gerindra
………………... 6………………...
7. Partai Demokrat
………………... 7………………………...
………………... 8………………...
………………... 9………………………...
………………... 10……………….
………………... 11………………………...
………………... Indonesia 12………………
MODEL DB
Halaman 3
………………... ………………... ………………………...

………………... ………………... ………………...
………………... ………………... ………………………...
………………... ………………... ………………...
………………... ………………... ………………………...
………………... ………………... ………………...
………………... ………………... ………………………...
………………... ………………... ………………...
………………... ………………... ………………………...
………………... ………………... ……………….
………………... ………………... ………………………...
………………... ………………... ……………….
………………... ………………... ………………………...
………………... ………………... ……………….
………………... ………………... ………………………...
SERTIFIKAT REKAPITULASI HASIL PENGHITUNGAN PEROLEHAN SUARA DARI SETIAP KECAMATAN
MODEL DB-1 DPR
DI TINGKAT KABUPATEN/KOTA DALAM PEMILIHAN UMUM ANGGOTA DPR TAHUN 2014
Halaman 1
diisi berdasarkan formulir DA-1 DPR
KABUPATEN/KOTA : ……………………………………………………………………………………….

KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC JUMLAH
...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... PINDAHAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
A. DATA PEMILIH
LK
PR
Tetap (DPT)
JML
LK
PR
Tambahan (DPTb)
JML
LK
JML
LK
PR
JML
LK
JML
LK
JML
LK
PR
lain
JML
LK
PR
(DPK)
JML

LK
JML
NAMA/TANDA TANGAN ANGGOTA KPU KABUPATEN/KOTA

1 2 3 4 5

1 2 3 4 5 6
7 8 9 10 14 15
MODEL DB-1 DPR
Halaman 1 .......

JUMLAH KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
A. DATA PEMILIH
LK
PR
Tetap (DPT)
JML
LK
PR
Tambahan (DPTb)
JML
LK
JML
LK
PR
JML
LK
JML
LK
JML
LK
PR
lain
JML
LK
PR
(DPK)
JML

LK
JML

1 2 3 4 5

1 2 3 4 5 6
7 8 9 10 11 12
MODEL DB-1 DPR
Halaman 1 ......

JUMLAH KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC
PINDAHAN ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ......
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
A. DATA PEMILIH
LK
PR
Tetap (DPT)
JML
LK
PR
Tambahan (DPTb)
JML
LK
JML
LK
PR
JML
LK
JML
LK
JML
LK
PR
lain
JML
LK
PR
(DPK)
JML

LK
JML

1 2 3 4 5

1 2 3 4 5 6
7 8 9 10 11 12
MODEL DB-1 DPR
Halaman 2
NO. URAIAN RINCIAN
...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... PINDAHAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
(2+3+4)

2
rusak/keliru coblos
NO. URAIAN RINCIAN
...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... PINDAHAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

1 2 3 4 5

1 2 3 4 5 6
7 8 9 10 11 12
MODEL DB-1 DPR
Halaman 2 .......
NO. URAIAN RINCIAN

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
(2+3+4)

2
rusak/keliru coblos
NO. URAIAN RINCIAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

1 2 3 4 5

1 2 3 4 5 6
7 8 9 10 11 12
MODEL DB-1 DPR
Halaman 2 ......
NO. URAIAN RINCIAN

PINDAHAN ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ......
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
(2+3+4)

2
rusak/keliru coblos
NO. URAIAN RINCIAN
PINDAHAN ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ......
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

1 2 3 4 5

1 2 3 4 5 6
7 8 9 10 11 12
MODEL DB-1 DPR
Halaman 3
NO. PARTAI RINCIAN

RINCIAN JUMLAH PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC JUMLAH
IV.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1 PARTAI NasDem
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

1 2 3 4 5

1 2 3 4 5 6
7 8 9 10 11 12
MODEL DB-1 DPR
Halaman 3 ......
NO. PARTAI RINCIAN

RINCIAN JUMLAH PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK JUMLAH KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC JUMLAH
IV.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1 PARTAI NasDem
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

1 2 3 4 5

1 2 3 4 5 6
7 8 9 10 11 12
MODEL DB-1 DPR
Halaman 3 ......
NO. PARTAI RINCIAN

RINCIAN JUMLAH PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK JUMLAH KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC
IV. JUMLAH AKHIR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1 PARTAI NasDem
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

1 2 3 4 5

1 2 3 4 5 6
7 8 9 10 11 12
MODEL DB-1 DPR
Halaman 4
NO. PARTAI RINCIAN

IV.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

4 PDI PERJUANGAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

1 2 3 4 5

1 2 3 4 5 6
7 8 9 10 11 12
MODEL DB-1 DPR
Halaman 4 .....
NO. PARTAI RINCIAN

IV.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

4 PDI PERJUANGAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

1 2 3 4 5

1 2 3 4 5 6
7 8 9 10 11 12
MODEL DB-1 DPR
Halaman 4 .......
NO. PARTAI RINCIAN

IV. JUMLAH AKHIR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

4 PDI PERJUANGAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

1 2 3 4 5

1 2 3 4 5 6
7 8 9 10 11 12
MODEL DB-1 DPR
Halaman 5
NO. PARTAI RINCIAN

IV.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

6 PARTAI GERINDRA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

1 2 3 4 5

1 2 3 4 5 6
7 8 9 10 11 12
MODEL DB-1 DPR
Halaman 5 .......
NO. PARTAI RINCIAN

IV.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

6 PARTAI GERINDRA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

1 2 3 4 5

1 2 3 4 5 6
7 8 9 10 11 12
MODEL DB-1 DPR
Halaman 5 .......
NO. PARTAI RINCIAN

IV. JUMLAH AKHIR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

6 PARTAI GERINDRA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

1 2 3 4 5

1 2 3 4 5 6
7 8 9 10 11 12
MODEL DB-1 DPR
Halaman 6
NO. PARTAI RINCIAN

IV.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
7 PARTAI DEMOKRAT
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

1 2 3 4 5

1 2 3 4 5 6
7 8 9 10 11 12
MODEL DB-1 DPR
Halaman 6 .......
NO. PARTAI RINCIAN

IV.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
7 PARTAI DEMOKRAT
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

1 2 3 4 5

1 2 3 4 5 6
7 8 9 10 11 12
MODEL DB-1 DPR
Halaman 6 .......
NO. PARTAI RINCIAN

IV. JUMLAH AKHIR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
7 PARTAI DEMOKRAT
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

1 2 3 4 5

1 2 3 4 5 6
7 8 9 10 11 12
MODEL DB-1 DPR
Halaman 7
NO. PARTAI RINCIAN

IV.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

1 2 3 4 5

1 2 3 4 5 6
7 8 9 10 11 12
MODEL DB-1 DPR
Halaman 7 .......
NO. PARTAI RINCIAN

IV.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

1 2 3 4 5

1 2 3 4 5 6
7 8 9 10 11 12
MODEL DB-1 DPR
Halaman 7 .......
NO. PARTAI RINCIAN

IV. JUMLAH AKHIR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

1 2 3 4 5

1 2 3 4 5 6
7 8 9 10 11 12
MODEL DB-1 DPR
Halaman 8
NO. PARTAI RINCIAN

IV.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

1 2 3 4 5

1 2 3 4 5 6
7 8 9 10 11 12
MODEL DB-1 DPR
Halaman 8 .......
NO. PARTAI RINCIAN

IV.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

1 2 3 4 5

1 2 3 4 5 6
7 8 9 10 11 12
MODEL DB-1 DPR
Halaman 8 .......
NO. PARTAI RINCIAN

IV. JUMLAH AKHIR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

1 2 3 4 5

1 2 3 4 5 6
7 8 9 10 11 12
SERTIFIKAT REKAPITULASI HASIL PENGHITUNGAN PEROLEHAN SUARA DARI SETIAP KECAMATAN MODEL DB-1 DPD
DI TINGKAT KABUPATEN/KOTA DALAM PEMILIHAN UMUM ANGGOTA DPD TAHUN 2014 Halaman 1
diisi berdasarkan formulir Model DA-1-DPD
KABUPATEN : ……………………………………………………………………………………….

...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... PINDAHAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
A. DATA PEMILIH
LK
PR
Tetap (DPT)
JML
LK
PR
Tambahan (DPTb)
JML
LK
JML
LK
PR
JML
LK
JML
LK
JML
LK
PR
lain
JML
LK
PR
(DPK)
JML

LK
JML

1 2 3 4 5

MODEL DB-1 DPD
Halaman 1 .......

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
A. DATA PEMILIH
LK
PR
Tetap (DPT)
JML
LK
PR
Tambahan (DPTb)
JML
LK
JML
LK
PR
JML
LK
JML
LK
JML
LK
PR
lain
JML
LK
PR
(DPK)
JML

LK
JML

1 2 3 4 5

MODEL DB-1 DPD
Halaman 1 ......

PINDAHAN ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ......
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
A. DATA PEMILIH
LK
PR
Tetap (DPT)
JML
LK
PR
Tambahan (DPTb)
JML
LK
JML
LK
PR
JML
LK
JML
LK
JML
LK
PR
lain
JML
LK
PR
(DPK)
JML

LK
JML

1 2 3 4 5

MODEL DB-1 DPD
Halaman 2
NO. URAIAN RINCIAN
...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... PINDAHAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
(2+3+4)

2
rusak/keliru coblos
NO. URAIAN RINCIAN
...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... PINDAHAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

1 2 3 4 5

MODEL DB-1 DPD
Halaman 2 .......
NO. URAIAN RINCIAN

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
(2+3+4)

2
rusak/keliru coblos
NO. URAIAN RINCIAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

1 2 3 4 5

MODEL DB-1 DPD
Halaman 2 ......
NO. URAIAN RINCIAN

PINDAHAN ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ......
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
(2+3+4)

2
rusak/keliru coblos
NO. URAIAN RINCIAN
PINDAHAN ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ......
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

1 2 3 4 5

MODEL DB-1 DPD
Halaman 3
NO. PARTAI RINCIAN

RINCIAN JUMLAH PEROLEHAN SUARA CALON ANGGOTA KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC JUMLAH
IV.
DPD ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... PINDAHAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

1 2 3 4 5
MODEL DB-1 DPD

Halaman 3 .......
NO. PARTAI RINCIAN

RINCIAN JUMLAH PEROLEHAN SUARA CALON ANGGOTA JUMLAH KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC JUMLAH
IV.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

1 2 3 4 5
MODEL DB 1 DPD
Halaman 3 ......
NO. PARTAI RINCIAN

RINCIAN JUMLAH PEROLEHAN SUARA CALON ANGGOTA JUMLAH KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC KEC
IV. JUMLAH AKHIR
DPD PINDAHAN ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ......
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

1 2 3 4 5

SERTIFIKAT REKAPITULASI HASIL PENGHITUNGAN PEROLEHAN SUARA DARI SETIAP KECAMATAN MODEL DB-1 DPRD
DI TINGKAT KABUPATEN/KOTA DALAM PEMILIHAN UMUM ANGGOTA DPRD KABUPATEN/KOTA TAHUN 2014 KABUPATEN/KOTA
diisi berdasarkan formulir DA-1 DPRD Kabupaten/Kota Halaman 1
KECAMATAN : ……………………………………………………………………………………….
KABUPATEN/KOTA : ……………………………………………………………………………………….

...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... PINDAHAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
A. DATA PEMILIH
LK
PR
Tetap (DPT)
JML
LK
PR
Tambahan (DPTb)
JML
LK
PR
(DPK)
JML
LK
PR
JML
LK
JML
LK
JML
LK
PR
TPS lain
JML
LK
PR
(DPK)
JML

LK
JML

1 2 3 4 5

1 2 3 4 5 6
7 8 9 10 14 15
MODEL DB-1 DPRD
KABUPATEN/KOTA
Halaman 1 .......

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
A. DATA PEMILIH
LK
PR
Tetap (DPT)
JML
LK
PR
Tambahan (DPTb)
JML
LK
PR
(DPK)
JML
LK
PR
JML
LK
JML
LK
JML
LK
PR
TPS lain
JML
LK
PR
(DPK)
JML

LK
JML

1 2 3 4 5

1 2 3 4 5 6
7 8 9 10 11 12
MODEL DB-1 DPRD
KABUPATEN/KOTA
Halaman 1 ......

PINDAHAN ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ......
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
A. DATA PEMILIH
LK
PR
Tetap (DPT)
JML
LK
PR
Tambahan (DPTb)
JML
LK
PR
(DPK)
JML
LK
PR
JML
LK
JML
LK
JML
LK
PR
TPS lain
JML
LK
PR
(DPK)
JML

LK
JML

1 2 3 4 5

1 2 3 4 5 6
7 8 9 10 11 12
MODEL DB-1 DPRD
KABUPATEN/KOTA
Halaman 2
NO. URAIAN RINCIAN

...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... PINDAHAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
(2+3+4)

2
rusak/keliru coblos
NO. URAIAN RINCIAN
...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... PINDAHAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

1 2 3 4 5

1 2 3 4 5 6
7 8 9 10 11 12
MODEL DB-1 DPRD
KABUPATEN/KOTA
Halaman 2 .......
NO. URAIAN RINCIAN

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
(2+3+4)

2
rusak/keliru coblos
NO. URAIAN RINCIAN

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

1 2 3 4 5

1 2 3 4 5 6
7 8 9 10 11 12
MODEL DB-1 DPRD
KABUPATEN/KOTA
Halaman 2 ......
NO. URAIAN RINCIAN

PINDAHAN ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ......
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
(2+3+4)

2
rusak/keliru coblos
NO. URAIAN RINCIAN

PINDAHAN ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ......
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

1 2 3 4 5

1 2 3 4 5 6
7 8 9 10 11 12
MODEL DB-1 DPRD
KABUPATEN/KOTA
Halaman 3
NO. PARTAI RINCIAN

IV.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1 PARTAI NasDem
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

1 2 3 4 5

1 2 3 4 5 6
7 8 9 10 11 12
MODEL DB-1 DPRD
KABUPATEN/KOTA
Halaman 3 ......
NO. PARTAI RINCIAN

IV.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1 PARTAI NasDem
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

1 2 3 4 5

1 2 3 4 5 6
7 8 9 10 11 12
MODEL DB-1 DPRD
KABUPATEN/KOTA
Halaman 3 ......
NO. PARTAI RINCIAN

IV. JUMLAH AKHIR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1 PARTAI NasDem
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

1 2 3 4 5

1 2 3 4 5 6
7 8 9 10 11 12
MODEL DB-1 DPRD
KABUPATEN/KOTA
Halaman 4
NO. PARTAI RINCIAN

IV.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

4 PDI PERJUANGAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

1 2 3 4 5

1 2 3 4 5 6
7 8 9 10 11 12
MODEL DB-1 DPRD
KABUPATEN/KOTA
Halaman 4 .....
NO. PARTAI RINCIAN

IV.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

4 PDI PERJUANGAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

1 2 3 4 5

1 2 3 4 5 6
7 8 9 10 11 12
MODEL DB-1 DPRD
KABUPATEN/KOTA
Halaman 4 .......
NO. PARTAI RINCIAN

IV. JUMLAH AKHIR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

4 PDI PERJUANGAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

1 2 3 4 5

1 2 3 4 5 6
7 8 9 10 11 12
MODEL DB-1 DPRD
KABUPATEN/KOTA
Halaman 5
NO. PARTAI RINCIAN

IV.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

6 PARTAI GERINDRA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

1 2 3 4 5

1 2 3 4 5 6
7 8 9 10 11 12
MODEL DB-1 DPRD
KABUPATEN/KOTA
Halaman 5 .......
NO. PARTAI RINCIAN

IV.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

6 PARTAI GERINDRA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

1 2 3 4 5

1 2 3 4 5 6
7 8 9 10 11 12
MODEL DB-1 DPRD
KABUPATEN/KOTA
Halaman 5 .......
NO. PARTAI RINCIAN

IV. JUMLAH AKHIR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

6 PARTAI GERINDRA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

1 2 3 4 5

1 2 3 4 5 6
7 8 9 10 11 12
MODEL DB-1 DPRD
KABUPATEN/KOTA
Halaman 6
NO. PARTAI RINCIAN

IV.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
7 PARTAI DEMOKRAT
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

1 2 3 4 5

1 2 3 4 5 6
7 8 9 10 11 12
MODEL DB-1 DPRD
KABUPATEN/KOTA
Halaman 6 .......
NO. PARTAI RINCIAN

IV.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
7 PARTAI DEMOKRAT
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

1 2 3 4 5

1 2 3 4 5 6
7 8 9 10 11 12
MODEL DB-1 DPRD
KABUPATEN/KOTA
Halaman 6 .......
NO. PARTAI RINCIAN

IV. JUMLAH AKHIR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
7 PARTAI DEMOKRAT
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

1 2 3 4 5

1 2 3 4 5 6
7 8 9 10 11 12
MODEL DB-1 DPRD
KABUPATEN/KOTA
Halaman 7
NO. PARTAI RINCIAN

IV.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

1 2 3 4 5

1 2 3 4 5 6
7 8 9 10 11 12
MODEL DB-1 DPRD
KABUPATEN/KOTA
Halaman 7 .......
NO. PARTAI RINCIAN

IV.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

1 2 3 4 5

1 2 3 4 5 6
7 8 9 10 11 12
MODEL DB-1 DPRD
KABUPATEN/KOTA
Halaman 7 .......
NO. PARTAI RINCIAN

IV. JUMLAH AKHIR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

1 2 3 4 5

1 2 3 4 5 6
7 8 9 10 11 12
MODEL DB-1 DPRD
KABUPATEN/KOTA
Halaman 8
NO. PARTAI RINCIAN

IV.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

1 2 3 4 5

1 2 3 4 5 6
7 8 9 10 11 12
MODEL DB-1 DPRD
KABUPATEN/KOTA
Halaman 8 .......
NO. PARTAI RINCIAN

IV.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

1 2 3 4 5

1 2 3 4 5 6
7 8 9 10 11 12
MODEL DB-1 DPRD
KABUPATEN/KOTA
Halaman 8 .......
NO. PARTAI RINCIAN

IV. JUMLAH AKHIR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

1 2 3 4 5

1 2 3 4 5 6
7 8 9 10 11 12
SERTIFIKAT REKAPITULASI HASIL PENGHITUNGAN PEROLEHAN SUARA DARI SETIAP KECAMATAN MODEL DB-1 DPRD PROVINSI
DI TINGKAT KABUPATEN/KOTA DALAM PEMILIHAN UMUM ANGGOTA DPRD PROVINSI TAHUN 2014 Halaman 1
diisi berdasarkan formulir DA-1 DPRD Provinsi
KABUPATEN/KOTA : ……………………………………………………………………………………….

...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... PINDAHAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
A. DATA PEMILIH
LK
PR
Tetap (DPT)
JML
LK
PR
Tambahan (DPTb)
JML
LK
PR
(DPK)
JML
LK
PR
JML
LK
JML
LK
JML
LK
PR
TPS lain
JML
LK
PR
(DPK)
JML

LK
JML

1 2 3 4 5

1 2 3 4 5 6
7 8 9 10 14 15
MODEL DB-1 DPRD PROVINSI
Halaman 1 .......

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
A. DATA PEMILIH
LK
PR
Tetap (DPT)
JML
LK
PR
Tambahan (DPTb)
JML
LK
PR
(DPK)
JML
LK
PR
JML
LK
JML
LK
JML
LK
PR
TPS lain
JML
LK
PR
(DPK)
JML

LK
JML

1 2 3 4 5

1 2 3 4 5 6
7 8 9 10 11 12
Halaman 1 ......

PINDAHAN ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ......
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
A. DATA PEMILIH
LK
PR
Tetap (DPT)
JML
LK
PR
Tambahan (DPTb)
JML
LK
PR
(DPK)
JML
LK
PR
JML
LK
JML
LK
JML
LK
PR
TPS lain
JML
LK
PR
(DPK)
JML

LK
JML

1 2 3 4 5

1 2 3 4 5 6
7 8 9 10 11 12
Halaman 2
NO. URAIAN RINCIAN

...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... PINDAHAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
(2+3+4)

2
rusak/keliru coblos
NO. URAIAN RINCIAN

...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... PINDAHAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

1 2 3 4 5

1 2 3 4 5 6
7 8 9 10 11 12
Halaman 2 .......
NO. URAIAN RINCIAN

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
(2+3+4)

2
rusak/keliru coblos
NO. URAIAN RINCIAN

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

1 2 3 4 5

1 2 3 4 5 6
7 8 9 10 11 12
Halaman 2 ......
NO. URAIAN RINCIAN

PINDAHAN ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ......
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
(2+3+4)

2
rusak/keliru coblos
NO. URAIAN RINCIAN

PINDAHAN ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ......
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

1 2 3 4 5

1 2 3 4 5 6
7 8 9 10 11 12
Halaman 3
NO. PARTAI RINCIAN

IV.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1 PARTAI NasDem
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

1 2 3 4 5

1 2 3 4 5 6
7 8 9 10 11 12
Halaman 3 ......
NO. PARTAI RINCIAN

IV.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1 PARTAI NasDem
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

1 2 3 4 5

1 2 3 4 5 6
7 8 9 10 11 12
Halaman 3 ......
NO. PARTAI RINCIAN

IV. JUMLAH AKHIR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1 PARTAI NasDem
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

1 2 3 4 5

1 2 3 4 5 6
7 8 9 10 11 12
Halaman 4
NO. PARTAI RINCIAN

IV.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

4 PDI PERJUANGAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

1 2 3 4 5

1 2 3 4 5 6
7 8 9 10 11 12
Halaman 4 .....
NO. PARTAI RINCIAN

IV.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

4 PDI PERJUANGAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

1 2 3 4 5

1 2 3 4 5 6
7 8 9 10 11 12
Halaman 4 .......
NO. PARTAI RINCIAN

IV. JUMLAH AKHIR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

4 PDI PERJUANGAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

1 2 3 4 5

1 2 3 4 5 6
7 8 9 10 11 12
Halaman 5
NO. PARTAI RINCIAN

IV.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

6 PARTAI GERINDRA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

1 2 3 4 5

1 2 3 4 5 6
7 8 9 10 11 12
Halaman 5 .......
NO. PARTAI RINCIAN

IV.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

6 PARTAI GERINDRA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

1 2 3 4 5

1 2 3 4 5 6
7 8 9 10 11 12
Halaman 5 .......
NO. PARTAI RINCIAN

IV. JUMLAH AKHIR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

6 PARTAI GERINDRA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

1 2 3 4 5

1 2 3 4 5 6
7 8 9 10 11 12
Halaman 6
NO. PARTAI RINCIAN

IV.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
7 PARTAI DEMOKRAT
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

1 2 3 4 5

1 2 3 4 5 6
7 8 9 10 11 12
Halaman 6 .......
NO. PARTAI RINCIAN

IV.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
7 PARTAI DEMOKRAT
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

1 2 3 4 5

1 2 3 4 5 6
7 8 9 10 11 12
Halaman 6 .......
NO. PARTAI RINCIAN

IV. JUMLAH AKHIR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
7 PARTAI DEMOKRAT
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

1 2 3 4 5

1 2 3 4 5 6
7 8 9 10 11 12
Halaman 7
NO. PARTAI RINCIAN

IV.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

1 2 3 4 5

1 2 3 4 5 6
7 8 9 10 11 12
Halaman 7 .......
NO. PARTAI RINCIAN

IV.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

1 2 3 4 5

1 2 3 4 5 6
7 8 9 10 11 12
Halaman 7 .......
NO. PARTAI RINCIAN

IV. JUMLAH AKHIR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

1 2 3 4 5

1 2 3 4 5 6
7 8 9 10 11 12
Halaman 8
NO. PARTAI RINCIAN

IV.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

1 2 3 4 5

1 2 3 4 5 6
7 8 9 10 11 12
Halaman 8 .......
NO. PARTAI RINCIAN

IV.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

1 2 3 4 5

1 2 3 4 5 6
7 8 9 10 11 12
Halaman 8 .......
NO. PARTAI RINCIAN

IV. JUMLAH AKHIR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

1 2 3 4 5

1 2 3 4 5 6
7 8 9 10 11 12
MODEL DB-2

DI TINGKAT KABUPATEN/KOTA DALAM PEMILU TAHUN 2014
Kabupaten/Kota *) : ....……………………….............................……………
Provinsi : ....……………………….............................……………
Daerah Pemilihan
(DPR/DPD/DPRD Prov/DPRD Kab/Kota*) : ..………………………………………………………………
Dicatat dan kejadian khusus dan pernyataan keberatan oleh saksi sebagai berikut **) :
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………, ........... 2014

SAKSI YANG MENGAJUKAN KEBERATAN
KOMISI PEMILIHAN UMUM
KABUPATEN/KOTA*).......................
KETUA
…………………………………………….. …………………………………………
*) Coret yang tidak Perlu
**) Kejadian Khusus dicatat dan ditandatangani oleh Ketua KPU Kabupaten/Kota, sedangkan
bila terdapat keberatan saksi dicatat dan ditandatangani bersama oleh Saksi dan Ketua
KPU Kabupaten/Kota pada saat dilakukan rekapitulasi di tingkat KPU Kabupaten/Kota.
MODEL DB-3
CONTOH
BERITA ACARA
PENERIMAAN HASIL PENGHITUNGAN PEROLEHAN SUARA PARTAI
POLITIK DAN CALON ANGGOTA DPR, DPRD PROVINSI, DPRD
KABUPATEN/KOTA, SERTA CALON ANGGOTA DPD DI TINGKAT
KABUPATEN/KOTA DALAM PEMILU TAHUN 2014
Pada hari ini …………….. tanggal …….…………… bulan April tahun Dua ribu
empat belas, KPU Kabupaten/Kota menerima alat kelengkapan TPS dan
dokumen Hasil Penghitungan Perolehan Suara dari :
Kecamatan : ................................................................................
Kabupaten/Kota *) : ................................................................................
yaitu berupa :
A. 1 Model DA
Model DA-1 DPR
Model DA-1 DPD
Model DA-1 DPRD Provinsi
Model DA-1 DPRD Kabupaten/Kota
2 Model DA-2
3 Model DA-3
4 Model DA-5
5 Model DA-6
B. Alat kelengkapan TPS dan dokumen yang digunakan oleh KPPS
B berada didalam kotak suara yang tersegel.
PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN KPU KABUPATEN KOTA

(KECAMATAN ……………..........) (KABUPATEN/KOTA *) ……....................)
Cap
KPU
Kab/Kota
............................................. .............................................
Catatan :
MODEL DB-4
SURAT PENGANTAR

Perolehan Suara di tingkat Yth. Ketua KPU Provinsi
Kabupaten/Kota …………….……………
--------------------------------------
di -
……………………...
Bersama ini disampaikan dokumen dalam pelaksanaan rekapitulasi penghitungan

perolehan suara oleh KPU Kabupaten/Kota di :
Kabupaten/Kota *) : …………………………………..........................…………….
Provinsi : …………………………...................................…………….
Dokumen dalam pelaksanaan rekapitulasi penghitungan perolehan suara di tingkat

Kabupaten/Kota, terdiri dari :
1 Model DB
Model DB-1 DPR
Model DB-1 DPD
Model DB-1 DPRD Provinsi
Model DB-1 DPRD Kabupaten/Kota
2 Model DB-2
3 Model DB-3
4 Model DB-5
5 Model DB-6
Dokumen sebagaimana dimaksud pada Angka 1 sampai dengan angka 5 yang

berada di dalam sampul yang tersegel.
……………………….., ……………………. 2014

KPU KABUPATEN/KOTA KPU PROVINSI
(KABUPATEN/KOTA *) ..................................) ..............................................
……………………………………… ………………………………………
Catatan :
a. Satu rangkap untuk KPU Kabupaten/Kota
b. Satu rangkap untuk KPU Provinsi.
MODEL DB-5
TANDA TERIMA
DI TINGKAT KABUPATEN/KOTA DALAM PEMILU TAHUN 2014
KABUPATEN/KOTA*) : ________________________________
PROVINSI : ________________________________
Saksi dari Partai Politik

No Nama /Saksi Calon Anggota Tanda tangan
DPD/Panwaslu
1. ………………... Partai NasDem 1………………………...

2. ………………... Partai Kebangkitan Bangsa 2………………...
3. ………………... Partai Keadilan Sejahtera 3………………………...
4. ………………... PDI Perjuangan 4………………...
5. ………………... Partai Golongan Karya 5………………………...
6. ………………... Partai Gerindra 6………………...
7. ………………... Partai Demokrat 7………………………...
8. ………………... Partai Amanat Nasional 8………………...
9. Partai Persatuan
………………... Pembangunan 9………………………...
10. ………………... Partai Hati Nurani Rakyat 10……………….
11. ………………... Partai Bulan Bintang 11………………………...
………………... Indonesia 12………………
13. ………………... Calon DPD ……………………… 13………………………
14 ………………... Calon DPD ……………………… 14………………
15 ………………... Calon DPD ……………………… 15………………………...
16 ………………... Calon DPD ……………………… 16………………
17 ………………... Calon DPD ……………………… 17………………………...
18 ………………... Calon DPD ……………………… 18………………
19 ………………... Calon DPD ……………………… 19………………………...
20 ………………... Calon DPD ……………………… 20………………
21 ………………... Calon DPD ……………………… 21………………………...
22 ………………... Calon DPD ……………………… 22………………
23 ………………... Calon DPD ……………………… 23………………………...
24 ………………... Calon DPD ……………………… 24………………
25 ………………... Panitia Pengawas Pemilu 25………………
.................................., ........... 2014

Yang Menyerahkan
Ketua KPU Kabupaten/Kota
……………………………..
(Nama Lengkap)
MODEL DB-6
KPU KABUPATEN/KOTA
KABUPATEN/KOTA............................................................
PROVINSI................................................................
Jl. ……………………………… Telp. ………………..
Kepada Yth.
Nomor : 1. Ketua PPK
Perihal : Undangan Rapat Di Wilayah Kabupaten/Kota*)
Rekapitulasi hasil ....................
penghitungan perolehan 2. Saksi Partai ………………….……………....
Suara tingkat 3. Saksi Calon Anggota DPD .………………..
Kabupaten/Kota . 4. Panitia Pengawas Pemilu
Kabupaten/Kota....………..........
di
……………………
KPU Kabupaten/Kota*) …………………………... Provinsi
………………………… mengundang Saudara untuk hadir pada rapat
rekapitulasi hasil penghitungan perolehan suara partai politik, dan calon
anggota DPR, DPRD Provinsi dan DPRD Kabupaten/Kota serta calon Anggota
DPD Pemilu Tahun 2014 di tingkat Kabupaten/Kota Pemilu Tahun 2014 di
tingkat kabupaten/kota yang akan dilaksanakan pada:
Hari : ……………………………
Pukul : ……………………………
Tanggal : ……………………………
……………………………

a. Setiap saksi partai politik peserta pemilu hanya dapat menjadi saksi untuk
1 (satu) partai politik;
calon anggota DPD;
anggota DPD;
surat mandat yang ditanda-tangani oleh Ketua dan Sekretaris Pengurus
Partai Politik Tingkat Kabupaten/Kota, atau tingkat kecamatan, atau calon
anggota DPD yang bersangkutan, kepada petugas KPU Kabupaten/Kota.
……………………………………., ………………… 2014

KABUPATEN/KOTA*)...........................
KETUA
………………………………..
(Nama Lengkap)
Tembusan :
Ketua KPU Provinsi ………………………………………………
MODEL DC
BERITA ACARA
PARTAI POLITIK DAN CALON ANGGOTA DPR, DPRD PROVINSI
SERTA CALON ANGGOTA DPD TINGKAT PROVINSI
Pada hari ini …………….. tanggal ……….…………… bulan …………….……………… tahun

Dua ribu empat belas, KPU Provinsi ........................................... mengadakan kegiatan
rekapitulasi hasil penghitungan perolehan suara partai politik dan suara calon Anggota
DPR dan DPRD PROVINSI serta calon Anggota DPRD Provinsi bertempat di
:......................................................
Anggota DPR, DPD dan DPRD PROVINSI disaksikan oleh saksi saksi dari Partai Politik, dan
diawasi oleh BAWASLU Provinsi menyelesaikan rekapitulasi hasil penghitungan perolehan
suara untuk Pemilihan Umum Anggota :
1. DPR-RI Daerah Pemilihan : .............................................................
2. DPD-RI Daerah Pemilihan : .............................................................
3. DPRD Provinsi Daerah Pemilihan : .............................................................
1. Dalam rapat rekapitulasi hasil penghitungan suara, dilakukan penjumlahan data-data

dalam formulir DB-1 DPR/DPD/DPRD PROVINSI dari seluruh Kabupaten/Kota dalam
dalam Provinsi ................................................. dan dituangkan dalam formulir Model
DC-1 DPR/DPD/DPRD PROVINSI.
2. Dalam pelaksanaan kegiatan rekapitulasi hasil penghitungan perolehan suara oleh KPU
Provinsi di tingkat Provinsi ................................................., ada/tidak ada*) kejadian
khusus dan/atau keberatan dari Saksi yang hadir dan langsung diberi keputusan oleh
Ketua KPU Provinsi .............................. setelah musyawarah dengan anggota KPU
Provinsi ..........................
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………
4. Terhadap keberatan saksi tersebut, Keputusan KPU Provinsi adalah :

…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
………………………………
Demikian Berita Acara ini dibuat dalam ……. ( ………………………………) rangkap yang
masing-masing rangkap ditandatangani oleh Ketua dan Anggota KPU Provinsi serta saksi
dari Partai Politik dan saksi dari calon Anggota DPD-RI yang hadir.
MODEL DC
Halaman 2

1. Sertifikat Rekapitulasi Hasil Penghitungan Suara Dari Setiap Kabupaten/Kota dalam
Pemilu Anggota DPR di Tingkat Provinsi oleh KPU Provinsi (Model DC-1 DPR).
Pemilu Anggota DPD di Tingkat Provinsi oleh KPU Provinsi (Model DC-1 DPD).
Pemilu Anggota DPRD Provinsi di Tingkat Provinsi oleh KPU Provinsi (Model DC-1 DPRD
Provinsi).
4. Pernyataan kejadian khusus dan keberatan saksi yang berhubungan dengan
rekapitulasi penghitungan perolehan suara di tingkat Provinsi dalam Pemilu Tahun
2014 (Model DC-2).
5. Berita Acara Penerimaan Hasil Penghitungan Perolehan Suara Partai Politik, calon
Anggota DPR, DPRD Provinsi dan Calon Anggota DPD dalam Pemilu 2014 (Model DC-3).
6. Tanda Terima penyampaian Berita Acara dan Sertifikat Rekapitulasi Hasil Penghitungan
Perolehan Suara di Tingkat Provinsi Dalam Pemilu Tahun 2014 (Model DC-5).
7. Undangan Rapat Rekapitulasi hasil penghitungan perolehan suara oleh KPU Provinsi di
tingkat provinsi (Model DC-6)

1. ASLI Model DC dan seluruh lampirannya disampaikan kepada Komisi Pemilihan Umum
2. SALINAN Model DC, Model DC-1 DPR dan Model DC-1 DPRD Provinsi disampaikan
kepada saksi dari Partai Politik sebanyak 1 (satu) rangkap;
3. SALINAN Model DC, Model DC-1 DPD disampaikan kepada saksi dari calon Anggota
DPD sebanyak 1 (satu) rangkap;
4. SALINAN Model DC, Model DC-1 DPR, Model DC-1 DPRD Provinsi dan Model DC-1 DPD
disampaikan kepada BAWASLU Provinsi sebanyak 1 (satu) rangkap.
Catatan :
**) Coret apabila tidak ada keberatan.kejadian khusus.
KOMISI PEMILIHAN UMUM PROVINSI ......................................
................................................. Ketua .......................................................
................................................. Anggota ...................................................
................................................. Anggota ...................................................
................................................. Anggota ...................................................
................................................. Anggota ...................................................

MODEL DC
Halaman 3
SAKSI DARI PARTAI POLITIK PESERTA PEMILU

Pemilu
1. Partai NasDem
………………... 1………………………...
………………... 2………………...
………………... 3………………………...
4. PDI Perjuangan
………………... 4………………...
………………... 5………………………...
6. Partai Gerindra
………………... 6………………...
7. Partai Demokrat
………………... 7………………………...
………………... 8………………...
………………... 9………………………...
………………... 10……………….
………………... 11………………………...
………………... Indonesia 12………………
MODEL DC
Halaman 3
1. ………………... ………………... 1………………………...

2. ………………... ………………... 2………………...
3. ………………... ………………... 3………………………...
4. ………………... ………………... 4………………...
5. ………………... ………………... 5………………………...
6. ………………... ………………... 6………………...
7. ………………... ………………... 7………………………...
8. ………………... ………………... 8………………...
9. ………………... ………………... 9………………………...
10. ………………... ………………... 10……………….
11. ………………... ………………... 11………………………...
12. ………………... ………………... 12……………….
13. ………………... ………………... 13………………………...
14. ………………... ………………... 14……………….
15. ………………... ………………... 15………………………...
SERTIFIKAT REKAPITULASI HASIL PENGHITUNGAN PEROLEHAN SUARA DARI SETIAP KABUPATEN/KOTA
MODEL DC 1 DPR
DI TINGKAT PROVINSI DALAM PEMILIHAN UMUM ANGGOTA DPR TAHUN 2014
Halaman 1
diisi berdasarkan formulir DB1 dan Lampiran DB1-DPR
PROVINSI : ……………………………………………………………………………………….

KAB KAB KAB KAB KAB KAB KAB KAB KAB KAB KAB KAB KAB KAB KAB JUMLAH
………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. PINDAHAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
A. DATA PEMILIH
LK
PR
Tetap (DPT)
JML
LK
PR
Tambahan (DPTb)
JML
LK
PR
(DPK)
JML
LK
PR
JML
LK
JML
LK
JML
LK
PR
TPS lain
JML
LK
PR
(DPK)
JML

LK
JML
NAMA/TANDA TANGAN KPU PROVINSI

1 2 3 4 5

1 2 3 4 5 6
7 8 9 10 14 15
MODEL DC 1 DPR
Halaman 1 .......

JUMLAH KAB KAB KAB KAB KAB KAB KAB KAB KAB KAB KAB KAB KAB KAB JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
A. DATA PEMILIH
LK
PR
Tetap (DPT)
JML
LK
PR
Tambahan (DPTb)
JML
LK
PR
(DPK)
JML
LK
PR
JML
LK
JML
LK
JML
LK
PR
TPS lain
JML
LK
PR
(DPK)
JML

LK
JML

1 2 3 4 5

1 2 3 4 5 6
7 8 9 10 14 15
MODEL DC 1 DPR
Halaman 1 ......

JUMLAH KAB KAB KAB KAB KAB KAB KAB KAB KAB KAB KAB KAB KAB KAB
PINDAHAN ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ……….
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
A. DATA PEMILIH
LK
PR
Tetap (DPT)
JML
LK
PR
Tambahan (DPTb)
JML
LK
PR
(DPK)
JML
LK
PR
JML
LK
JML
LK
JML
LK
PR
TPS lain
JML
LK
PR
(DPK)
JML

LK
JML

1 2 3 4 5

1 2 3 4 5 6
7 8 9 10 14 15
MODEL DC 1 DPR
Halaman 2
NO. URAIAN RINCIAN

………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. PINDAHAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
(2+3+4)

2
rusak/keliru coblos
NO. URAIAN RINCIAN

………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. PINDAHAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

1 2 3 4 5

1 2 3 4 5 6
7 8 9 10 14 15
MODEL DC 1 DPR
Halaman 2 .......
NO. URAIAN RINCIAN

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
(2+3+4)

2
rusak/keliru coblos
NO. URAIAN RINCIAN

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

1 2 3 4 5

1 2 3 4 5 6
7 8 9 10 14 15
MODEL DC 1 DPR
Halaman 2 ......
NO. URAIAN RINCIAN

PINDAHAN ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ……….
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
(2+3+4)

2
rusak/keliru coblos
NO. URAIAN RINCIAN

PINDAHAN ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ……….
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

1 2 3 4 5

1 2 3 4 5 6
7 8 9 10 14 15
MODEL DC 1 DPR
Halaman 3
NO. PARTAI RINCIAN

RINCIAN JUMLAH PEROLEHAN SUARA PARTAI KAB KAB KAB KAB KAB KAB KAB KAB KAB KAB KAB KAB KAB KAB KAB JUMLAH
IV.
POLITIK DAN SUARA CALON ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. PINDAHAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1 PARTAI NASDEM
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

1 2 3 4 5

1 2 3 4 5 6
7 8 9 10 14 15
MODEL DC 1 DPR
Halaman 3 ......
NO. PARTAI RINCIAN

RINCIAN JUMLAH PEROLEHAN SUARA PARTAI JUMLAH KAB KAB KAB KAB KAB KAB KAB KAB KAB KAB KAB KAB KAB KAB JUMLAH
IV.
POLITIK DAN SUARA CALON PINDAHAN ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. PINDAHAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1 PARTAI NASDEM
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

1 2 3 4 5

1 2 3 4 5 6
7 8 9 10 14 15
MODEL DC 1 DPR
Halaman 3 ......
NO. PARTAI RINCIAN

RINCIAN JUMLAH PEROLEHAN SUARA PARTAI JUMLAH KAB KAB KAB KAB KAB KAB KAB KAB KAB KAB KAB KAB KAB KAB
IV. JUMLAH AKHIR
POLITIK DAN SUARA CALON PINDAHAN ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ……….
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1 PARTAI NASDEM
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

1 2 3 4 5

1 2 3 4 5 6
7 8 9 10 14 15
MODEL DC 1 DPR
Halaman 4
NO. PARTAI RINCIAN

IV.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

4 PDI PERJUANGAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

1 2 3 4 5

1 2 3 4 5 6
7 8 9 10 14 15
MODEL DC 1 DPR
Halaman 4 .....
NO. PARTAI RINCIAN

IV.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

4 PDI PERJUANGAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

1 2 3 4 5

1 2 3 4 5 6
7 8 9 10 14 15
MODEL DC 1 DPR
Halaman 4 .......
NO. PARTAI RINCIAN

IV. JUMLAH AKHIR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

4 PDI PERJUANGAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

1 2 3 4 5

1 2 3 4 5 6
7 8 9 10 14 15
MODEL DC 1 DPR
Halaman 5
NO. PARTAI RINCIAN

IV.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

6 PARTAI GERINDRA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

1 2 3 4 5

1 2 3 4 5 6
7 8 9 10 14 15
MODEL DC 1 DPR
Halaman 5 .......
NO. PARTAI RINCIAN

IV.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

6 PARTAI GERINDRA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

1 2 3 4 5

1 2 3 4 5 6
7 8 9 10 14 15
MODEL DC 1 DPR
Halaman 5 .......
NO. PARTAI RINCIAN

IV. JUMLAH AKHIR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

6 PARTAI GERINDRA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

1 2 3 4 5

1 2 3 4 5 6
7 8 9 10 14 15
MODEL DC 1 DPR
Halaman 6
NO. PARTAI RINCIAN

IV.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
7 PARTAI DEMOKRAT
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

1 2 3 4 5

1 2 3 4 5 6
7 8 9 10 14 15
MODEL DC 1 DPR
Halaman 6 .......
NO. PARTAI RINCIAN

IV.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
7 PARTAI DEMOKRAT
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

1 2 3 4 5

1 2 3 4 5 6
7 8 9 10 14 15
MODEL DC 1 DPR
Halaman 6 .......
NO. PARTAI RINCIAN

IV. JUMLAH AKHIR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
7 PARTAI DEMOKRAT
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

1 2 3 4 5

1 2 3 4 5 6
7 8 9 10 14 15
MODEL DC 1 DPR
Halaman 7
NO. PARTAI RINCIAN

IV.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

1 2 3 4 5

1 2 3 4 5 6
7 8 9 10 14 15
MODEL DC 1 DPR
Halaman 7 .......
NO. PARTAI RINCIAN

IV.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

1 2 3 4 5

1 2 3 4 5 6
7 8 9 10 14 15
MODEL DC 1 DPR
Halaman 7 .......
NO. PARTAI RINCIAN

IV. JUMLAH AKHIR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

1 2 3 4 5

1 2 3 4 5 6
7 8 9 10 14 15
MODEL DC 1 DPR
Halaman 8
NO. PARTAI RINCIAN

IV.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

1 2 3 4 5

1 2 3 4 5 6
7 8 9 10 14 15
MODEL DC 1 DPR
Halaman 8 .......
NO. PARTAI RINCIAN

IV.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

1 2 3 4 5

1 2 3 4 5 6
7 8 9 10 14 15
MODEL DC 1 DPR
Halaman 8 .......
NO. PARTAI RINCIAN

IV. JUMLAH AKHIR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

1 2 3 4 5

1 2 3 4 5 6
7 8 9 10 14 15
SERTIFIKAT REKAPITULASI HASIL PENGHITUNGAN PEROLEHAN SUARA DARI SETIAP KABUPATEN
MODEL DC 1 DPD
DI TINGKAT PROVINSI DALAM PEMILIHAN UMUM ANGGOTA DPD TAHUN 2014
Halaman 1
diisi berdasarkan formulir DB1 dan Lampiran DB1-DPD
PROVINSI : ……………………………………………………………………………………….

………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. PINDAHAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
A. DATA PEMILIH
LK
PR
Tetap (DPT)
JML
LK
PR
Tambahan (DPTb)
JML
LK
PR
(DPK)
JML
LK
PR
JML
LK
JML
LK
JML
LK
PR
TPS lain
JML
LK
PR
(DPK)
JML

LK
JML

1 2 3 4 5

MODEL DC 1 DPD
Halaman 1 .......

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
A. DATA PEMILIH
LK
PR
Tetap (DPT)
JML
LK
PR
Tambahan (DPTb)
JML
LK
PR
(DPK)
JML
LK
PR
JML
LK
JML
LK
JML
LK
PR
TPS lain
JML
LK
PR
(DPK)
JML

LK
JML

1 2 3 4 5

MODEL DC 1 DPD
Halaman 1 ......

PINDAHAN ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ……….
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
A. DATA PEMILIH
LK
PR
Tetap (DPT)
JML
LK
PR
Tambahan (DPTb)
JML
LK
PR
(DPK)
JML
LK
PR
JML
LK
JML
LK
JML
LK
PR
TPS lain
JML
LK
PR
(DPK)
JML

LK
JML

1 2 3 4 5

MODEL DC 1 DPD
Halaman 2
NO. URAIAN RINCIAN

………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. PINDAHAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
(2+3+4)

2
rusak/keliru coblos
NO. URAIAN RINCIAN

………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. PINDAHAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

1 2 3 4 5

MODEL DC 1 DPD
Halaman 2 .......
NO. URAIAN RINCIAN

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
(2+3+4)

2
rusak/keliru coblos
NO. URAIAN RINCIAN

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

1 2 3 4 5

MODEL DC 1 DPD
Halaman 2 ......
NO. URAIAN RINCIAN

PINDAHAN ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ……….
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
(2+3+4)

2
rusak/keliru coblos
NO. URAIAN RINCIAN

PINDAHAN ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ……….
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

1 2 3 4 5

MODEL DC 1 DPD
Halaman 3
NO. PARTAI RINCIAN

DATA JUMLAH PEROLEHAN SUARA CALON ANGGOTA DPD KAB KAB KAB KAB KAB KAB KAB KAB KAB KAB KAB KAB KAB KAB KAB JUMLAH
IV.
(Jumlah Suara Sah) ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. PINDAHAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

1 2 3 4 5

MODEL DC 1 DPD
Halaman 3 ........
NO. PARTAI RINCIAN

DATA JUMLAH PEROLEHAN SUARA CALON ANGGOTA DPD JUMLAH KAB KAB KAB KAB KAB KAB KAB KAB KAB KAB KAB KAB KAB KAB JUMLAH
IV.
(Jumlah Suara Sah) PINDAHAN ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. PINDAHAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

1 2 3 4 5

MODEL DC 1 DPD
Halaman 3 .......
NO. PARTAI RINCIAN

DATA JUMLAH PEROLEHAN SUARA CALON ANGGOTA DPD JUMLAH KAB KAB KAB KAB KAB KAB KAB KAB KAB KAB KAB KAB KAB KAB
IV. JUMLAH AKHIR
(Jumlah Suara Sah) PINDAHAN ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ……….
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

1 2 3 4 5

MODEL DC 1 DPRD PROVINSI
DI TINGKAT PROVINSI DALAM PEMILIHAN UMUM ANGGOTA DPRD PROVINSI TAHUN 2014
Halaman 1
diisi berdasarkan formulir DB1 dan Lampiran DB1 DPRD Provinsi
PROVINSI : ……………………………………………………………………………………….
DAERAH PEMILIHAN DPRD PROVINSI : ……………………………………………………………………………………….

………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. PINDAHAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
A. DATA PEMILIH
LK
PR
Tetap (DPT)
JML
LK
PR
Tambahan (DPTb)
JML
LK
PR
(DPK)
JML
LK
PR
JML
LK
JML
LK
JML
LK
PR
TPS lain
JML
LK
PR
(DPK)
JML

LK
JML

1 2 3 4 5

1 2 3 4 5 6
7 8 9 10 14 15
MODEL DC 1 DPRD
PROVINSI
Halaman 1 .......

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
A. DATA PEMILIH
LK
PR
Tetap (DPT)
JML
LK
PR
Tambahan (DPTb)
JML
LK
PR
(DPK)
JML
LK
PR
JML
LK
JML
LK
JML
LK
PR
TPS lain
JML
LK
PR
(DPK)
JML

LK
JML

1 2 3 4 5

1 2 3 4 5 6
7 8 9 10 14 15
MODEL DC 1 DPRD
PROVINSI
Halaman 1 .......

PINDAHAN ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ……….
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
A. DATA PEMILIH
LK
PR
Tetap (DPT)
JML
LK
PR
Tambahan (DPTb)
JML
LK
PR
(DPK)
JML
LK
PR
JML
LK
JML
LK
JML
LK
PR
TPS lain
JML
LK
PR
(DPK)
JML

LK
JML

1 2 3 4 5

1 2 3 4 5 6
7 8 9 10 14 15
Halaman 2 ......
NO. URAIAN RINCIAN

………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. PINDAHAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
(2+3+4)

2
rusak/keliru coblos
NO. URAIAN RINCIAN

………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. PINDAHAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

1 2 3 4 5

1 2 3 4 5 6
7 8 9 10 14 15
MODEL DC 1 DPRD
PROVINSI
Halaman 2 .......
NO. URAIAN RINCIAN

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
(2+3+4)

2
rusak/keliru coblos
NO. URAIAN RINCIAN

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

1 2 3 4 5

1 2 3 4 5 6
7 8 9 10 14 15
Halaman 2
NO. URAIAN RINCIAN

PINDAHAN ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ……….
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
(2+3+4)

2
rusak/keliru coblos
NO. URAIAN RINCIAN

PINDAHAN ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ……….
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

1 2 3 4 5

1 2 3 4 5 6
7 8 9 10 14 15
MODEL DC 1 DPRD
PROVINSI
Halaman 3
NO. PARTAI RINCIAN

RINCIAN JUMLAH PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK KAB KAB KAB KAB KAB KAB KAB KAB KAB KAB KAB KAB KAB KAB KAB JUMLAH
IV.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1 PARTAI NASDEM
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

1 2 3 4 5

1 2 3 4 5 6
7 8 9 10 14 15
MODEL DC 1 DPRD
PROVINSI
Halaman 3 ......
NO. PARTAI RINCIAN

RINCIAN JUMLAH PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK JUMLAH KAB KAB KAB KAB KAB KAB KAB KAB KAB KAB KAB KAB KAB KAB JUMLAH
IV.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1 PARTAI NASDEM
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

1 2 3 4 5

1 2 3 4 5 6
7 8 9 10 14 15
MODEL DC 1 DPRD
PROVINSI
Halaman 3 ......
NO. PARTAI RINCIAN

RINCIAN JUMLAH PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK JUMLAH KAB KAB KAB KAB KAB KAB KAB KAB KAB KAB KAB KAB KAB KAB
IV. JUMLAH AKHIR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1 PARTAI NASDEM
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

1 2 3 4 5

1 2 3 4 5 6
7 8 9 10 14 15
MODEL DC 1 DPRD
PROVINSI
Halaman 4
NO. PARTAI RINCIAN

IV.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

4 PDI PERJUANGAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

1 2 3 4 5

1 2 3 4 5 6
7 8 9 10 14 15
MODEL DC 1 DPRD
PROVINSI
Halaman 4 .....
NO. PARTAI RINCIAN

IV.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

4 PDI PERJUANGAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

1 2 3 4 5

1 2 3 4 5 6
7 8 9 10 14 15
MODEL DC 1 DPRD
PROVINSI
Halaman 4 .......
NO. PARTAI RINCIAN

IV. JUMLAH AKHIR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

4 PDI PERJUANGAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

1 2 3 4 5

1 2 3 4 5 6
7 8 9 10 14 15
MODEL DC 1 DPRD
PROVINSI
Halaman 5
NO. PARTAI RINCIAN

IV.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

6 PARTAI GERINDRA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

1 2 3 4 5

1 2 3 4 5 6
7 8 9 10 14 15
MODEL DC 1 DPRD
PROVINSI
Halaman 5 .......
NO. PARTAI RINCIAN

IV.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

6 PARTAI GERINDRA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

1 2 3 4 5

1 2 3 4 5 6
7 8 9 10 14 15
MODEL DC 1 DPRD
PROVINSI
Halaman 5 .......
NO. PARTAI RINCIAN

IV. JUMLAH AKHIR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

6 PARTAI GERINDRA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

1 2 3 4 5

1 2 3 4 5 6
7 8 9 10 14 15
MODEL DC 1 DPRD
PROVINSI
Halaman 6
NO. PARTAI RINCIAN

IV.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
7 PARTAI DEMOKRAT
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

1 2 3 4 5

1 2 3 4 5 6
7 8 9 10 14 15
MODEL DC 1 DPRD
PROVINSI
Halaman 6 .......
NO. PARTAI RINCIAN

IV.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
7 PARTAI DEMOKRAT
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

1 2 3 4 5

1 2 3 4 5 6
7 8 9 10 14 15
MODEL DC 1 DPRD
PROVINSI
Halaman 6 .......
NO. PARTAI RINCIAN

IV. JUMLAH AKHIR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
7 PARTAI DEMOKRAT
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

1 2 3 4 5

1 2 3 4 5 6
7 8 9 10 14 15
MODEL DC 1 DPRD
PROVINSI
Halaman 7
NO. PARTAI RINCIAN

IV.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

1 2 3 4 5

1 2 3 4 5 6
7 8 9 10 14 15
MODEL DC 1 DPRD
PROVINSI
Halaman 7 .......
NO. PARTAI RINCIAN

IV.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

1 2 3 4 5

1 2 3 4 5 6
7 8 9 10 14 15
MODEL DC 1 DPRD
PROVINSI
Halaman 7 .......
NO. PARTAI RINCIAN

IV. JUMLAH AKHIR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

1 2 3 4 5

1 2 3 4 5 6
7 8 9 10 14 15
MODEL DC 1 DPRD
PROVINSI
Halaman 8
NO. PARTAI RINCIAN

IV.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

1 2 3 4 5

1 2 3 4 5 6
7 8 9 10 14 15
MODEL DC 1 DPRD
PROVINSI
Halaman 8.......
NO. PARTAI RINCIAN

IV.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

1 2 3 4 5

1 2 3 4 5 6
7 8 9 10 14 15
MODEL DC 1 DPRD
PROVINSI
Halaman 8 .......
NO. PARTAI RINCIAN

IV. JUMLAH AKHIR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

1 2 3 4 5

1 2 3 4 5 6
7 8 9 10 14 15
MODEL DC-2

DI TINGKAT PROVINSI DALAM PEMILU TAHUN 2014
Provinsi : ..............................................................................……………
Daerah Pemilihan
(DPR/DPD/DPRD Provinsi *) : ...................………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………, ................... 2014
SAKSI YANG MENGAJUKAN KEBERATAN KOMISI PEMILIHAN UMUM

PROVINSI .............................,
KETUA
………………………………………… …………………………………………

**) Kejadian Khusus dicatat dan ditandatangani oleh Ketua KPU Provinsi sedangkan bila
terdapat keberatan saksi dicatat dan ditandatangani bersama oleh Saksi dan Ketua
KPU Provinsi pada saat dilakukan rekapitulasi di Provinsi.
MODEL DC-3
CONTOH
BERITA ACARA
CALON ANGGOTA DPD DALAM PEMILU TAHUN 2014
Pada hari ini …………….. tanggal …….…………… bulan ……… tahun dua ribu
empat belas, KPU Provinsi menerima dokumen Hasil Penghitungan Perolehan
Suara dari :
Kabupaten/Kota *) : ................................................................................
Provinsi : ................................................................................
yaitu berupa :
1 Model DB
Model DB-1 DPR
Model DB-1 DPD
Model DB-1 DPRD Provinsi
2 Model DB-2
3 Model DB-3
4 Model DB-5
5 Model DB-6
Dokumen sebagaimana dimaksud pada angka 1 sampai dengan angka 5

berada didalam sampul yang tersegel.
KPU KABUPATEN/KOTA KPU PROVINSI

.................................. .................................................
Cap
KPU
PROVINSI
............................................. .............................................
Catatan :
MODEL DC-4
SURAT PENGANTAR

Perolehan Suara di Tingkat Yth. Ketua
Provinsi KOMISI PEMILIHAN UMUM
--------------------------------------
di -
……………………...

penghitungan perolehan suara oleh KPU Provinsi di :
Provinsi : ............……….................……………………….........…
Jenis dokumen dalam pelaksanaan rekapitulasi penghitungan perolehan suara

oleh KPU Provinsi , terdiri dari :
1 Model DC
Model DC-1 DPR
Model DC-1 DPD
Model DC-1 DPRD Provinsi
2 Model DC-2
3 Model DC-3
4 Model DC-5
Dokumen sebagaimana dimaksud pada angka 1 sampai dengan 4 berada di dalam

sampul yang tersegel.
……………….., ……………………. 2014

KPU PROVINSI KPU
.............................................. ..............................................
……………………………………… ………………………………………
Catatan :
a. Satu Rangkap untuk KPU.
b. Satu Rangkap untuk KPU PROVINSI.
MODEL DC-5
TANDA TERIMA
DI TINGKAT PROVINSI DALAM PEMILU TAHUN 2014
PROVINSI : ________________________________

DPD/BAWASLU PROVINSI
1. Partai NasDem
………………... 1………………………...
………………... 2………………...
………………... 3………………………...
4. PDI Perjuangan
………………... 4………………...
………………... 5………………………...
6. Partai Gerindra
………………... 6………………...
7. Partai Demokrat
………………... 7………………………...
………………... 8………………...
9. Partai Persatuan
………………... Pembangunan 9………………………...
………………... 10……………….
………………... 11………………………...
………………... Indonesia 12………………
13. Calon DPD ………………………
………………... 13………………………
14 Calon DPD ………………………
………………... 14………………
15 Calon DPD ………………………
………………... 15………………………...
16 Calon DPD ………………………
………………... 16………………
17 Calon DPD ………………………
………………... 17………………………...
18 Calon DPD ………………………
………………... 18………………
19 Calon DPD ………………………
………………... 19………………………...
20 Calon DPD ………………………
………………... 20………………
21 Calon DPD ………………………
………………... 21………………………...
22 Calon DPD ………………………
………………... 22………………
23 Calon DPD ………………………
………………... 23………………………...
24 Calon DPD ………………………
………………... 24………………
25 BAWASLU PROVINSI
………………... ....................................... 25………………
........................, ............ 2014

Yang Menyerahkan
Ketua
Komisi Pemilihan Umum
Provinsi ................................
……………………………..
( Nama Lengkap)
MODEL DC-6
KPU
PROVINSI
Kepada Yth.
Nomor : 1. Ketua KPU Kabupaten/Kota
Perihal :.Undangan Rapat Di wilayah Provinsi
Rekapitulasi hasil ...............................................
penghitungan perolehan 2. Saksi Partai ………………………………....
Suara di tingkat Provinsi. 3. Saksi Calon Anggota DPD………………..
4. BAWASLU Provinsi …………………..........
di
……………………
Komisi Pemilihan Umum Provinsi ………………………… mengundang
Saudara untuk hadir pada rapat rekapitulasi hasil penghitungan perolehan
suara partai politik, dan calon anggota DPR, DPRD Provinsi serta calon
Anggota DPD Pemilu Tahun 2014 di tingkat Provinsi yang akan dilaksanakan
pada:
Hari : ……………………………
Pukul : ……………………………
Tanggal : ……………………………
……………………………

politik;
calon anggota DPD;
anggota DPD;
partai politik tingkat Provinsi atau calon anggota DPD yang bersangkutan
kepada petugas KPU Provinsi.
………………………., ……… 2014
KOMISI PEMILIHAN UMUM PROVINSI

.................................
KETUA
(………………………………..)
Tembusan :
1. Ketua KOMISI PEMILIHAN UMUM
MODEL DD
BERITA ACARA
PARTAI POLITIK DAN CALON ANGGOTA DPR DAN DPD
Pada hari ini …………….. tanggal ……….…………… bulan …………….……………… tahun Dua
ribu empat belas, KPU mengadakan kegiatan rekapitulasi hasil penghitungan suara dan
perolehan suara partai politik dan suara calon Anggota DPR dan DPD bertempat di
:......................................................
Pelaksana kegiatan rekapitulasi hasil penghitungan suara Pemilihan Umum Anggota DPR dan
DPD disaksikan oleh saksi saksi dari Partai Politik, dan diawasi oleh BAWASLU menyelesaikan
rekapitulasi hasil suara untuk Pemilihan Umum Anggota :
1. DPR-RI Daerah Pemilihan : ..................................................................
2. DPD-RI Daerah Pemilihan : ..................................................................
1. Dalam rapat rekapitulasi hasil penghitungan suara, dilakukan penjumlahan data-data

dalam formulir DC-1 DPR/DPD tiap-tiap Kabupaten dalam Provinsi
................................................. dan dituangkan dalam formulir sertifikat rekapitulasi
Model DD-1 DPR dan DD-1 DPD.
2. Dalam pelaksanaan kegiatan rekapitulasi hasil penghitungan suara, ada/tidak ada *)
kejadian khusus dan atau keberatan dari Saksi yang hadir dan langsung diberi keputusan
oleh Ketua KPU setelah musyawarah dengan anggota KPU.
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
4. Terhadap keberatan saksi tersebut, Keputusan KPU adalah :

………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
masing rangkap ditandatangani oleh Ketua dan Anggota KPU serta saksi dari Partai Politik dan
saksi dari calon Anggota DPD-RI yang hadir.
MODEL DD
Halaman 2

Pemilu Anggota DPR (Model DD-1 DPR).
2. Sertifikat Rekapitulasi Hasil Penghitungan Suara Dari Setiap Kabupaten dalam Pemilu
Anggota DPD (Model DD-1 DPD).
penghitungan suara dalam Pemilu Tahun 2014 (Model DD-2).

1. SALINAN Model DD, Model DD-1 DPR dan Model DD-1 DPR disampaikan kepada saksi dari
Partai Politik sebanyak 1 (satu) rangkap;
2. SALINAN Model DD, Model DD-1 DPD disampaikan kepada saksi dari calon Anggota DPD
3. SALINAN Model DD, Model DD-1 DPR, Model DD-1 DPRD Provinsi dan Model DD-1 DPD
disampaikan kepada BAWASLU sebanyak 1 (satu) rangkap.
Catatan :
**) Coret apabila tidak ada keberatan/kejadian khusus.
................................................. Ketua .......................................................
................................................. Anggota ...................................................
................................................. Anggota ...................................................
................................................. Anggota ...................................................
................................................. Anggota ...................................................
................................................. Anggota ...................................................
................................................. Anggota ...................................................

MODEL DD
Halaman 3
SAKSI DARI PARTAI POLITIK PESERTA PEMILU

Pemilu
1. Partai NasDem
………………... 1………………………...
………………... 2………………...
………………... 3………………………...
4. PDI Perjuangan
………………... 4………………...
………………... 5………………………...
6. Partai Gerindra
………………... 6………………...
7. Partai Demokrat
………………... 7………………………...
………………... 8………………...
………………... 9………………………...
………………... 10……………….
………………... 11………………………...
………………... Indonesia 12………………
MODEL DD
Halaman 3
SAKSI DARI CALON DPD
No Nama Saksi Saksi dari Calon Anggota DPD Tanda tangan
1. ………………... ………………... 1………………………...

2. ………………... ………………... 2………………...
3. ………………... ………………... 3………………………...
4. ………………... ………………... 4………………...
5. ………………... ………………... 5………………………...
6. ………………... ………………... 6………………...
7. ………………... ………………... 7………………………...
8. ………………... ………………... 8………………...
9. ………………... ………………... 9………………………...
10. ………………... ………………... 10……………….
11. ………………... ………………... 11………………………...
12. ………………... ………………... 12……………….
13. ………………... ………………... 13………………………...
14. ………………... ………………... 14……………….
15. ………………... ………………... 15………………………...
MODEL DD 1 DPR
DALAM PEMILIHAN UMUM ANGGOTA DPR TAHUN 2014
Halaman 1
diisi berdasarkan formulir DC1 dan Lampiran DC1-DPR
PROVINSI : ……………………………………………………………………………………….

………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. PINDAHAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
A. DATA PEMILIH
LK
PR
Tetap (DPT)
JML
LK
PR
Tambahan (DPTb)
JML
LK
JML
LK
PR
JML
LK
JML
LK
JML
LK
PR
lain
JML
LK
PR
(DPK)
JML

LK
JML
NAMA/TANDA TANGAN KOMISI PEMILIHAN UMUM

1 2 3 4 5 6 7

1 2 3 4 5 6
7 8 9 10 14 15
MODEL DD 1 DPR
Halaman 1 .......

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
A. DATA PEMILIH
LK
PR
Tetap (DPT)
JML
LK
PR
Tambahan (DPTb)
JML
LK
JML
LK
PR
JML
LK
JML
LK
JML
LK
PR
lain
JML
LK
PR
(DPK)
JML

LK
JML

1 2 3 4 5 6 7

1 2 3 4 5 6
7 8 9 10 14 15
MODEL DD 1 DPR
Halaman 1 ......

PINDAHAN ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ……….
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
A. DATA PEMILIH
LK
PR
Tetap (DPT)
JML
LK
PR
Tambahan (DPTb)
JML
LK
JML
LK
PR
JML
LK
JML
LK
JML
LK
PR
lain
JML
LK
PR
(DPK)
JML

LK
JML

1 2 3 4 5 6 7

1 2 3 4 5 6
7 8 9 10 14 15
MODEL DD 1 DPR
Halaman 2
NO. URAIAN RINCIAN

………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. PINDAHAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
(2+3+4)

2
rusak/keliru coblos
NO. URAIAN RINCIAN
………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. PINDAHAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

1 2 3 4 5 6 7

1 2 3 4 5 6
7 8 9 10 14 15
MODEL DD 1 DPR
Halaman 2 .......
NO. URAIAN RINCIAN

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
(2+3+4)

2
rusak/keliru coblos
NO. URAIAN RINCIAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

1 2 3 4 5 6 7

1 2 3 4 5 6
7 8 9 10 14 15
MODEL DD 1 DPR
Halaman 2 ......
NO. URAIAN RINCIAN

PINDAHAN ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ……….
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
(2+3+4)

2
rusak/keliru coblos
NO. URAIAN RINCIAN
PINDAHAN ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ……….
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

1 2 3 4 5 6 7

1 2 3 4 5 6
7 8 9 10 14 15
MODEL DD 1 DPR
Halaman 3
NO. PARTAI RINCIAN

IV.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1 PARTAI NASDEM
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

1 2 3 4 5 6 7

1 2 3 4 5 6
7 8 9 10 14 15
MODEL DD 1 DPR
Halaman 3 ......
NO. PARTAI RINCIAN

IV.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1 PARTAI NASDEM
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

1 2 3 4 5 6 7

1 2 3 4 5 6
7 8 9 10 14 15
MODEL DD 1 DPR
Halaman 3 ......
NO. PARTAI RINCIAN

IV. JUMLAH AKHIR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1 PARTAI NASDEM
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

1 2 3 4 5 6 7

1 2 3 4 5 6
7 8 9 10 14 15
MODEL DD 1 DPR
Halaman 4
NO. PARTAI RINCIAN

IV.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

4 PDI PERJUANGAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

1 2 3 4 5 6 7

1 2 3 4 5 6
7 8 9 10 14 15
MODEL DD 1 DPR
Halaman 4 .....
NO. PARTAI RINCIAN

IV.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

4 PDI PERJUANGAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

1 2 3 4 5 6 7

1 2 3 4 5 6
7 8 9 10 14 15
MODEL DD 1 DPR
Halaman 4 .......
NO. PARTAI RINCIAN

IV. JUMLAH AKHIR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

4 PDI PERJUANGAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

1 2 3 4 5 6 7

1 2 3 4 5 6
7 8 9 10 14 15
MODEL DD 1 DPR
Halaman 5
NO. PARTAI RINCIAN

IV.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

6 PARTAI GERINDRA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

1 2 3 4 5 6 7

1 2 3 4 5 6
7 8 9 10 14 15
MODEL DD 1 DPR
Halaman 5 .......
NO. PARTAI RINCIAN

IV.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

6 PARTAI GERINDRA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

1 2 3 4 5 6 7

1 2 3 4 5 6
7 8 9 10 14 15
MODEL DD 1 DPR
Halaman 5 .......
NO. PARTAI RINCIAN

IV. JUMLAH AKHIR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

6 PARTAI GERINDRA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

1 2 3 4 5 6 7

1 2 3 4 5 6
7 8 9 10 14 15
MODEL DD 1 DPR
Halaman 6
NO. PARTAI RINCIAN

IV.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
7 PARTAI DEMOKRAT
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

1 2 3 4 5 6 7

1 2 3 4 5 6
7 8 9 10 14 15
MODEL DD 1 DPR
Halaman 6 .......
NO. PARTAI RINCIAN

IV.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
7 PARTAI DEMOKRAT
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

1 2 3 4 5 6 7

1 2 3 4 5 6
7 8 9 10 14 15
MODEL DD 1 DPR
Halaman 6 .......
NO. PARTAI RINCIAN

IV. JUMLAH AKHIR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
7 PARTAI DEMOKRAT
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

1 2 3 4 5 6 7

1 2 3 4 5 6
7 8 9 10 14 15
MODEL DD 1 DPR
Halaman 7
NO. PARTAI RINCIAN

IV.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

1 2 3 4 5 6 7

1 2 3 4 5 6
7 8 9 10 14 15
MODEL DD 1 DPR
Halaman 7 .......
NO. PARTAI RINCIAN

IV.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

1 2 3 4 5 6 7

1 2 3 4 5 6
7 8 9 10 14 15
MODEL DD 1 DPR
Halaman 7 .......
NO. PARTAI RINCIAN

IV. JUMLAH AKHIR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

1 2 3 4 5 6 7

1 2 3 4 5 6
7 8 9 10 14 15
MODEL DD 1 DPR
Halaman 8
NO. PARTAI RINCIAN

IV.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

1 2 3 4 5 6 7

1 2 3 4 5 6
7 8 9 10 14 15
MODEL DD 1 DPR
Halaman 8 .......
NO. PARTAI RINCIAN

IV.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

1 2 3 4 5 6 7

1 2 3 4 5 6
7 8 9 10 14 15
MODEL DD 1 DPR
Halaman 8 .......
NO. PARTAI RINCIAN

IV. JUMLAH AKHIR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

1 2 3 4 5 6 7

1 2 3 4 5 6
7 8 9 10 14 15
SERTIFIKAT REKAPITULASI HASIL PENGHITUNGAN PEROLEHAN SUARA DARI SETIAP KABUPATEN
MODEL DD 1 DPD
DALAM PEMILIHAN UMUM ANGGOTA DPD TAHUN 2014
Halaman 1
diisi berdasarkan formulir DC-1 dan Lampiran DC-1 DPD
PROVINSI : ……………………………………………………………………………………….

………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. PINDAHAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
LK
PR
Tetap (DPT)
JML
1
LK
PR
Tambahan (DPTb)
JML
LK
2 PR
DPTb (1a + 1b)
JML
LK
JML
LK
3 PR
dari TPS lain)
JML
LK
PR
paspor
JML
LK
4 PR
(3a + 3b + 3c)
JML

1 2 3 4 5 6 7

MODEL DD 1 DPD
Halaman 1 .......

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
LK
PR
Tetap (DPT)
JML
1
LK
PR
Tambahan (DPTb)
JML
LK
2 PR
DPTb (1a + 1b)
JML
LK
JML
LK
3 PR
dari TPS lain)
JML
LK
PR
paspor
JML
LK
4 PR
(3a + 3b + 3c)
JML

1 2 3 4 5 6 7

MODEL DD 1 DPD
Halaman 1 ......

PINDAHAN ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ……….
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
LK
PR
Tetap (DPT)
JML
1
LK
PR
Tambahan (DPTb)
JML
LK
2 PR
DPTb (1a + 1b)
JML
LK
JML
LK
3 PR
dari TPS lain)
JML
LK
PR
paspor
JML
LK
4 PR
(3a + 3b + 3c)
JML

1 2 3 4 5 6 7

MODEL DD 1 DPD
Halaman 2
NO. URAIAN RINCIAN

………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. PINDAHAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
2%)
Jumlah surat suara yang digunakan (Suara Sah dan Suara Tidak
2
sah)
a. Rusak

4
NO. URAIAN RINCIAN
………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. PINDAHAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

1 2 3 4 5 6 7

MODEL DD 1 DPD
Halaman 2 .......
NO. URAIAN RINCIAN

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
2%)
2
sah)
a. Rusak

4
NO. URAIAN RINCIAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

1 2 3 4 5 6 7

MODEL DD 1 DPD
Halaman 2 ......
NO. URAIAN RINCIAN

PINDAHAN ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ……….
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
2%)
2
sah)
a. Rusak

4
NO. URAIAN RINCIAN
PINDAHAN ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ……….
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

1 2 3 4 5 6 7

MODEL DD 1 DPD
Halaman 3 ............
NO. PARTAI RINCIAN

RINCIAN JUMLAH PEROLEHAN KAB KAB KAB KAB KAB KAB KAB KAB KAB KAB KAB KAB KAB KAB KAB JUMLAH
IV.
SUARA CALON ANGGOTA DPD ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. PINDAHAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

1 2 3 4 5 6 7

MODEL DD 1 DPD
Halaman 3 ..........
NO. PARTAI RINCIAN

RINCIAN JUMLAH PEROLEHAN JUMLAH KAB KAB KAB KAB KAB KAB KAB KAB KAB KAB KAB KAB KAB KAB JUMLAH
IV.
SUARA CALON ANGGOTA DPD PINDAHAN ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. PINDAHAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

1 2 3 4 5 6 7

MODEL DD 1 DPD
Halaman 3 ..........
NO. PARTAI RINCIAN

RINCIAN JUMLAH PEROLEHAN JUMLAH KAB KAB KAB KAB KAB KAB KAB KAB KAB KAB KAB KAB KAB KAB
IV. JUMLAH AKHIR
SUARA CALON ANGGOTA DPD PINDAHAN ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ……….
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

1 2 3 4 5 6 7

MODEL DD 2

Provinsi : ..............................................................................……………
Daerah Pemilihan
(DPR/DPD *) : ...................………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………, .................. 2014
SAKSI YANG MENGAJUKAN KEBERATAN KOMISI PEMILIHAN UMUM,

KETUA
………………………………………… …………………………………………

**) Kejadian Khusus dicatat dan ditandatangani oleh Ketua KPU, sedangkan bila terdapat
keberatan saksi dicatat dan ditandatangani bersama oleh Saksi dan Ketua KPU pada
saat dilakukan rekapitulasi oleh KPU.
MODEL DD-3
CONTOH
BERITA ACARA
PARTAI POLITIK DAN CALON ANGGOTA DPR SERTA
CALON ANGGOTA DPD DALAM PEMILU 2014
Pada hari ini …………….. tanggal …….…………… bulan ……. tahun dua ribu
empat belas, KPU menerima dokumen Hasil Penghitungan Perolehan Suara
dari :
Provinsi : ................................................................................
yaitu berupa :
1 Model DC
Model DC-1 DPR
Model DC-1 DPD
Model DC-1 DPRD Provinsi
2 Model DC-2
3 Model DC-3
4 Model DC-5
Dokumen sebagaimana dimaksud pada angka 1 sampai dengan angka 4

berada di dalam sampul tersegel.
KPU PROVINSI KOMISI PEMILIHAN UMUM

.................................. .................................................
Cap
KPU
............................................. .............................................
MODEL DD-4
TANDA TERIMA
PENYAMPAIAN BERITA ACARA DAN SERTIFIKAT REKAPITULASI HASIL
PENGHITUNGAN PEROLEHAN SUARA DALAM PEMILU TAHUN 2014
Saksi dari Partai Politik

No Nama /Saksi dari Calon Anggota Tanda tangan
DPD/BAWASLU
1. Partai NasDem
………………... 1………………………...
………………... 2………………...
………………... 3………………………...
4. PDI Perjuangan
………………... 4………………...
5. Partai Golkar
………………... 5………………………...
6. Partai Gerindra
………………... 6………………...
7. Partai Demokrat
………………... 7………………………...
………………... 8………………...
9. Partai Persatuan
………………... Pembangunan 9………………………...
………………... 10……………….
………………... 11………………………...
………………... Indonesia 12………………
13. Calon DPD ………………………
………………... 13………………………
14 Calon DPD ………………………
………………... 14………………
15 Calon DPD ………………………
………………... 15………………………...
16 Calon DPD ………………………
………………... 16………………
17 Calon DPD ………………………
………………... 17………………………...
18 Calon DPD ………………………
………………... 18………………
19 Calon DPD ………………………
………………... 19………………………...
20 Calon DPD ………………………
………………... 20………………
21 Calon DPD ………………………
………………... 21………………………...
22 Calon DPD ………………………
………………... 22………………
23 Calon DPD ………………………
………………... 23………………………...
24 Calon DPD ………………………
………………... 24………………
25 BAWASLU
………………... 25………………
.............................., ............... 2014

Yang Menyerahkan
Ketua Komisi Pemilihan Umum
(……………………………..)
MODEL DD-5
GARUDA
KUNING
Kepada Yth.
Nomor : 1. Ketua KPU Provinsi
Perihal :.Undangan Rapat ..............................................................
Rekapitulasi hasil 2. Saksi Partai ………………………….……....
penghitungan perolehan 3. Saksi Calon Anggota DPD………..………..
Suara. 4. Ketua BAWASLU
di
……………………
Komisi Pemilihan Umum mengundang Saudara untuk hadir pada rapat

rekapitulasi hasil penghitungan perolehan suara partai politik, calon anggota
DPR dan calon Anggota DPD Pemilu Tahun 2014 yang akan dilaksanakan
pada:
Hari : ……………………………
Pukul : ……………………………
Tanggal : ……………………………
……………………………

politik;
calon anggota DPD;
anggota DPD;
partai politik tingkat Pusat atau calon anggota DPD yang bersangkutan
kepada petugas KPU.
…………………………., ………………… 2014

KETUA
(………………………………..)

Pkpu 27 Tahun 2013 PDF

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Pkpu 27 Tahun 2013 PDF

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

-2-

4. Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 06 Tahun

Menetapkan : PERATURAN KOMISI PEMILIHAN UMUM TENTANG

Undang-Undang dasar Negara Republik Indonesia

14. Panitia Pengawas Pemilu Kabupaten/Kota, selanjutnya

(3) Formulir yang digunakan dalam pelaksanaan

Sekretaris Pengurus Partai Politik tingkat kecamatan

b. lubang kunci/gembok salah satu kotak suara DPR,

c. menempelkan Formulir Model C1 Plano pada papan

(6) PPS wajib menindaklanjuti rekomendasi PPL.

c. Panwaslu Kecamatan; dan

c. spidol sebanyak 1 (satu) buah;

(2) Ketua ...

(2) Ketua PPK memberikan penjelasan mengenai:

b. Panwaslu Kecamatan; dan

(4) Pembetulan hasil penghitungan perolehan suara

(2) KPU Kabupaten/Kota memberikan penjelasan

(4) KPU Kabupaten/Kota menyerahkan Formulir

dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

(2) KPU Provinsi menyusun jadwal rapat dengan membagi

g. Saksi wajib membawa dan menyerahkan surat

Politik dan perolehan suara Calon Anggota DPR, DPD,

g. Model DC-6 DPR/DPD/DPRD Provinsi/DPRD

(2) KPU Provinsi memberikan penjelasan mengenai:

b. Bawaslu Provinsi; dan

(3) Dalam hal keberatan yang diajukan Saksi/Bawaslu

c. meneliti dan membaca dengan cermat dan jelas

(2) Rekapitulasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1)

a. kerusuhan yang mengakibatkan rekapitulasi hasil

(2) Dalam hal terjadi perbedaan jumlah suara pada

(2) Rapat rekapitulasi hasil penghitungan perolehan suara

JENIS FORMULIR REKAPITULASI HASIL PENGHITUNGAN PEROLEHAN SUARA

1. MODEL D : Berita Acara Rekapitulasi Hasil Penghitungan

2. MODEL D-1 DPD : Sertifikat Rekapitulasi Hasil Penghitungan Perolehan

3. MODEL D-1 DPR : Sertifikat Rekapitulasi Hasil Penghitungan Perolehan

4. MODEL D-1 DPRD : Sertifikat Rekapitulasi Hasil penghitungan Perolehan

5. MODEL D-1 DPRD : Sertifikat Rekapitulasi Hasil penghitungan Perolehan

6. MODEL D-2 : Pernyataan Kejadian Khusus dan Keberatan Saksi

7. MODEL D-3 : Berita Acara Penerimaan Hasil Penghitungan

Perolehan Suara Partai Politik, Calon Anggota DPR,

8. MODEL D-4 : Surat Pengantar

9. MODEL D-5 : Tanda Terima Penyampaian Berita Acara dan

10. MODEL D-6 : Undangan Rapat Rekapitulasi Hasil Penghitungan

11. MODEL DA : Berita Acara Rekapitulasi Hasil Penghitungan

12. MODEL DA-1 DPD : Sertifikat Rekapitulasi Hasil Penghitungan Perolehan

13. MODEL DA-1 DPR : Sertifikat Rekapitulasi Hasil Penghitungan Perolehan

14. MODEL DA-1 DPRD : Sertifikat Rekapitulasi Hasil Penghitungan Perolehan

15. MODEL DA-1 DPRD : Sertifikat Rekapitulasi Hasil Penghitungan Perolehan

16. MODEL DA-2 : Pernyataan Kejadian Khusus dan Keberatan Saksi

17. MODEL DA-3 : Berita Acara Penerimaan Hasil Penghitungan

18. MODEL DA-4 : Surat Pengantar

19. MODEL DA-5 : Tanda Terima Penyampaian Berita Acara dan

20. MODEL DA-6 : Undangan Rapat Rekapitulasi Hasil Penghitungan

21. MODEL DB : Berita Acara Rekapitulasi Hasil Penghitungan

22. MODEL DB-1 DPD : Sertifikat Rekapitulasi Hasil Penghitungan Perolehan

23. MODEL DB-1 DPR : Sertifikat Rekapitulasi Hasil Penghitungan Perolehan

24. MODEL DB-1 DPRD : Sertifikat Rekapitulasi Hasil Penghitungan Perolehan

25. MODEL DB-1 DPRD : Sertifikat Rekapitulasi Hasil Penghitungan Perolehan

26. MODEL DB-2 : Pernyataan Kejadian Khusus dan Keberatan Saksi

27. MODEL DB-3 : Berita Acara Penerimaan Hasil Penghitungan

28. MODEL DB-4 : Surat Pengantar

30. MODEL DB-6 : Undangan Rapat Rekapitulasi Hasil Penghitungan

31. MODEL DC : Berita Acara Rekapitulasi Hasil Penghitungan