TABEL DATA KELUARGA

KELURAHAN : KECAMATAN :
kloset/
air jamban angsa/pla gg. Jiwa pasung
bersih
0- 12- >15 10- Jml klg ngsengan
No Rt/ No Tgl Status 11 sumber
No. KK Nama KK NIK Hub 59 54 diwaw
Rw Rmh lahir bln bln th th ancara air ya
ya tdk ya tdk ya tdk tdk ya tdk
obat tdk

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
 TABEL DATA ANGGOTA KELUARGA

KELURAHAN : KECAMATAN :
Usia 7-23 Usia 12-23 Usia 2-59
Hamil Usia ≥15 th KB Usia <12 bln
bln bln bln
JKN Merokok Menderita TBC Cek
BAB di Hipertens Lahir di Imunisasi
Riwayat TBC jamban Air bersih Asi eksklusif lengkap Tumbang
i fasyankes dlm 1 bln
Agama Pendi Pe-
No ya/
dikan kerjaan Ya Ya Ya Ya
jenis tdk
ya/ tdk
ya tdk No tdk jml/ seja tdk tera seja tdk tera tdk kpn ya tdk ya tdk jenis ya tdk ya tdk ya tdk ya tdk
jenis kls
JKN hr k pi tdk k pi

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25