CLINICAL PATHWAY

ABORTUS INKOMPLIT

No. RM : …………
Nama Pasien : ……………………… BB : ………Kg
Jenis Kelamin : ………………………. TB : ………cm
Tanggal Lahir : ………………………. Tgl.Masuk : …………. Jam : ………..
Diagnosa Masuk RS : ………………………. Tgl.Keluar : …………. Jam : ………..
Penyakit Utama : ………………………. Kode ICD Lama Rawat : ……….Hari
Penyakit Penyerta : ………………………. Kode ICD : …………. Rencana Rawat
Komplikasi : ………………………. Kode ICD : …………. R. Rawat/ kelas : ……./…….
Tindakan : ………………………. Kode ICD : …………. Rujukan : Ya / Tidak
………………………. Kode ICD : ………….
Kode ICD :

HARI PENYAKIT
1 2 3 4 5 6 7
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN KETERANG
HARI RAWAT
1 2 3 4 5 6 7
1. ASESMEN AWAL
Dokter IGD
ASESMEN AWAL MEDIS
Dokter Spesialis
ASESMEN AWAL KEPERAWATAN Perawat Primer:
2. LABORATORIUM
3. RADIOLOGI/IMAGING

4. KONSULTASI

5. ASESMEN LANJUTAN

Dokter DPJP
a. ASESMEN MEDIS
Dokter non DPJP/dr. Ruangan

b. ASESMEN KEPERAWATAN Perawat Penanggung Jawab

c. ASESMEN GIZI Tenaga Gizi (Nutrisionis/Dietisien)

Telaah Resep
d. ASESMEN FARMASI
Rekonsiliasi Obat

6. DIAGNOSIS

a. DIAGNOSIS MEDIS

b. DIAGNOSIS KEPERAWATAN

Prediksi suboptimal asupan energi

berkaitan rencana tindakan bedah/
c. DIAGNOSIS GIZI
operasi ditandai dengan asupan
energi lebih rendah dari kebutuhan
Informasi tentang aktivitas yang
dapat dilakukan sesuai dengan
tingkat kondisi pasien
7. DISCHARGE PLANNING
Terapi yang diberikan meliputi
kegunaan obat, dosis dan efek
samping
 Diet yang dapat dikonsumsi selama
pemulihan kondisi yaitu diet lunak
yang tidak merangsang dan tinggi
karbohidrat dan protein
Anjurkan untuk istirahat

8. EDUKASI TERINTEGRASI

Penjelasan Diagnosis
a. EDUKASI/ INFORMASI MEDIS

b. EDUKASI & KONSELING GIZI

c. EDUKASI KEPERAWATAN

d. EDUKASI FARMASI Informasi Obat

Konseling Obat
PENGISIAN FORMULIR INFORMASI DAN
Lembar Edukasi Terintegrasi
EDUKASI TERINTEGRASI

9 . TERAPI/ MEDIKAMENTOSA Preoperasi

a. INJEKSI

A.1. Anastesi

c. CAIRAN INFUS

d. OBAT ORAL

10. TATA LAKSANA/INTERVENSI

a. TATA LAKSANA/INTERVENSI
MEDIS
b. TATA LAKSANA/INTERVENSI a.
KEPERAWATAN
b.

c.
d.
 e.

f.

g.

h.

i.

j.

k.

l.

m.

n.

c. TATA LAKSANA/INTERVENSI GIZI

d. TATA LAKSANA/INTERVENSI
FARMASI
11. MONITORING & EVALUASI

a. DOKTER DPJP
b. KEPERAWATAN

a.

b.

c.

d.

e.

f.
g.
 h.

i.

j.

c. GIZI

d. FARMASI

12. MOBILISASI / REHABILITASI

a. MEDIS

b. KEPERAWATAN

c. FISIOTERAPI

13. OUTCOME/HASIL

a. MEDIS

b. KEPERAWATAN a.

b.

c.

d.
e.
 f.

g.

h.

i.

j.

k.

l.

c. GIZI

d. FARMASI

14. KRITERIA PULANG

15. RENCANA PULANG /

EDUKASI PELAYANAN LANJUTAN

VARIAN
 _____-____-_____
Dokter Penanggung Jawab Pelayanan Perawat Penanggung Jawab Pelaksana Verivikasi

(____________________) (__________________) (______________)

Keterangan :
Yang harus dilakukan
Bisa atau tidak
√ Bila sudah dilakukan