Kuesioner Deteksi Dini dan Penanggulangan Darah Tinggi, Diabetes

Melitus, dan Hiperkolesterolemia sebagai Faktor Resiko Penyakit Jantung

Koroner

I. IDENTITAS

Nama :

Usia :

Jenis kelamin :

Alamat :

Asal Sekolah :

No. Telp :

Program ini bertujuan untuk mendeteksi secara dini tekanan darah tinggi,

diabetes melitus, dan kadar kolesterol darah sebagai faktor resiko penyakit jantung

koroner. Program ini akan dilksanakan secara berkelanjutan dalam kurun waktu 8

bulan. Untuk itu kami meminta kesediaan bapak/ibu sebagai partisipan dalam

program ini.

a. Bersedia

b. Tidak bersedia
II. PENGETAHUAN

1. Salah satu gejala penyakit jantung koroner adalah

a. Nyeri dada

b. Sakit kepala

c. Lemah satu sisi tubuh

2. Nilai tekanan darah normal adalah

a. Kurang dari sama dengan 120/80 mmhg

b. Kurang dari sama dengan 140/90 mmhg

c. Kurang dari sama dengan 140/90 mmhg

3. Tekanan darah tinggi hanya dapat diatasi dengan pemberian obat-obatan

a. Benar

b. Salah

c. Tidak tahu

4. Kadar kolesterol yang tinggi dapat dipengaruhi oleh

a. Makanan berlemak

b. Makanan manis

c. Makanan asam

5. Benarkah hanya orang gemuk yang mempunyai kolesterol tinggi

a. Benar

b. Salah

c. Tidak tahu
III. PERILAKU

6. Benarkah anda beraktifitas fisik secara rutin

a. Ya, berapa kali dalam seminggu?

b. Tidak

7. Apakah anda merokok

a. Ya, berapa bungkus dalam sehari

b. Tidak

8. Apakah anda mengkonsumsi makanan bersantan lebih dari 3 kali dalam 1 minggu

a. Ya

b. Tidak

9. Apakah anda mengkonsumsi sayur dan buah setiap hari

a. Ya

b. Tidak

10. Apakah anda menjaga berat badan

a. Ya

b. Tidak