KEMENTERIAN RISET TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN NASIONAL

UNIVERSITAS BRAWIJAYA
FAKULTAS KEDOKTERAN
Jalan Veteran Malang – 65145
Telp. (0341) 551611 Pes. 213.214; 569117, 567192 – Fax (62)(0341) 564755
e-mail: sekr.fk@ub.ac.id http:fk.ub.ac.id
JAWA TIMUR - INDONESIA

Daftar Hadir Terapi Aktivitas Kelompok

No. Nama Alamat TTD
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Mengetahui,
Perseptor Klinik

Ns. Soebagijono, S.Kep, M. Kes

NIP. 19681009 1999003 1003

BERITA ACARA KEGIATAN TERAPI AKTIVITAS KELOMPOK

“MEMBUAT KREASI JEPIT RAMBUT DARI KAIN FLANEL”
DESA BANTUR
 KEMENTERIAN RISET TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN NASIONAL
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
FAKULTAS KEDOKTERAN
Jalan Veteran Malang – 65145
Telp. (0341) 551611 Pes. 213.214; 569117, 567192 – Fax (62)(0341) 564755
e-mail: sekr.fk@ub.ac.id http:fk.ub.ac.id
JAWA TIMUR - INDONESIA

Nama Kegiatan : Membuat Kreasi Jepit Rambut dari Kain Flanel

Hari/Tanggal : Jumat, 1 April 2016
Pukul : 09.00-10.00 WIB
Tempat : Balai Desa Bantur
Pengisi Acara : Ni Wayan Asma Nira Yustika
Jumlah Peserta : 4 orang
Kronologis Acara :
Jam Kegiatan
08.30 – 09.00 Perisapan TAK dan menjemput pasien
09.00 – 09.10 Perkenalan antar peserta TAK, Leader, Co Leader dan Fasil
09.15 – 09.35 Mengikuti TAK “Membuat Kreasi Jepit Rambut dari Kain Flanel”
09.40 – 09.45 Peserta TAK memberikan komentar tentang karya peserta yang
lainnya
09.45 – 09.50 Peserta mengungkapkan perasaannya selama mengikuti TAK
09.55 – 10.00 Penutupan kegiatan TAK
Pertanyaan :-
Evaluasi : 1. TAK berjalan dengan lancar
2. Persiapan matang
3. Peserta mengikuti TAK dengan baik dan tidak meninggalkan
tempat sebelum acara selesai
4. Peserta mampu menyampaikan pendapat dan mengomentari
karya peserta lainnya
Saran : Untuk TAK selanjutnya dibuat kegiatan yang lebih menarik lainnya

Bantur, 1 April 2016

Ni Wayan Asma Nira Yustika

LEMBAR OBSERVER

Nama Kegiatan : Membuat Kreasi Jepit Rambut dari Kain Flanel

Hari/Tangga : Jumat, 1 April 2016

Pukul : 09.00-10.00 WIB

 KEMENTERIAN RISET TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN NASIONAL
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
FAKULTAS KEDOKTERAN
Jalan Veteran Malang – 65145
Telp. (0341) 551611 Pes. 213.214; 569117, 567192 – Fax (62)(0341) 564755
e-mail: sekr.fk@ub.ac.id http:fk.ub.ac.id
JAWA TIMUR - INDONESIA

Tempat : Balai Desa Bantur

Sasaran : Klien dengan HDR dan RM

Jam Kegiatan
07.30 – 08.00 Perisapan TAK
- Menyiapkan tempat TAK, peralatan TAK dan konsumsi untuk
peserta TAK
08.30 – 08.50 Menjemput pasien yang akan mengikuti TAK
09.00 – 09.10 Pembukaan
- Acara dibuka dengan salam dan doa
- Perkenalan antar peserta TAK, Leader, Co Leader dan Fasil
- Menjelaskan kegiatan yang dilakukan
09.15 – 09.35 Membuat kreasi jepit rambut dari kain flanel
- Peserta antusias membuat kreasi jepit rambut
09.40 – 09.45 Peserta TAK memberikan komentar tentang karya peserta yang
lainnya
09.45 – 09.50 Peserta mengungkapkan perasaannya selama mengikuti TAK
09.55 – 10.00 Penutupan kegiatan TAK
- Ucapan terimakasih
- Berdoa
- Pemberian konsumsi pada peserta TAK
- Salam

Bantur, 1 April 2016

Observer

(..................................)

Evaluasi

a. Kemampuan Verbal

No Aspek yang dinilai Nama Klien

Misti Mistiari Ita Erna
1. Menyebutkan Nama Lengkap √ √ √ √
 KEMENTERIAN RISET TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN NASIONAL
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
FAKULTAS KEDOKTERAN
Jalan Veteran Malang – 65145
Telp. (0341) 551611 Pes. 213.214; 569117, 567192 – Fax (62)(0341) 564755
e-mail: sekr.fk@ub.ac.id http:fk.ub.ac.id
JAWA TIMUR - INDONESIA

2. Menyebutkan nama panggilan √ √ √ √

3. Menyebutkan alamat √ √ √ √
4. Menyebutkan hobi √ √ √ √
Jumlah 4 4 4 4

b. Kemapuan Non Verbal

No Aspek yang dinilai Nama Klien

Misti Mistiari Ita Erna
1. Kontak mata √ √ √ √
2. Duduk Tegak √ √ √ √
3. Memberi tanggapan terhadap pendapat √ √ √ √
klien lain.
4. Menggunakan bahasa tubuh yang sesuai √ √ √ √
5. Mengikuti kegiatan dari awal sampai akhir √ √ √ √
Jumlah 5 5 5 5

c. Kemampuan Membuat Kreasi Jepit Rambut dari Kain Flanel

No Aspek yang dinilai Nama Klien

Misti Mistiari Ita Erna
1. Menjahit kain flanel menjadi
√ √ √ -
bentuk bunga
2. Menempelkan bunga flannel √
√ √ √
ke jepit rambut
3 Menempelkan daun √ √ √ √
Jumlah 3 3 3 2