I.

Berangkat dari : Tanjung Balai Karimun

(Tempat Kedudukan)
Ke : Bintan
Pada Tanggal : 21 September 2015
CAMAT BURU

HASAN HIDAYAT, S.Sos

NIP. 19620816 198503 1 015.
II. Tiba di : Bintan Berangkat dari : Bintan
Pada Tanggal : 21 September 2015 Ke : Tanjung Balai Karimun
Pada Tanggal : 23 September 2015

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala Pada Tanggal :
Kepala

( ……………………………………………………………….. ) ( ……………………………………………………………….. )
NIP. NIP.
IV. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala Pada Tanggal :
Kepala

( ……………………………………………………………….. ) ( ……………………………………………………………….. )
NIP. NIP.
V. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala Pada Tanggal :
Kepala

( ……………………………………………………………….. ) ( ……………………………………………………………….. )
NIP. NIP.
VI. Tiba di : Tanjung Balai Karimun Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
(Tempat Kedudukan) tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
Pada Tanggal : 23 September 2015 kepentingan jabatan dan dalam waktu yang sesingkat-
singkatnya.
CAMAT BURU A.n. Kuasa Pengguna Anggaran
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

HASAN HIDAYAT, S.Sos RIZAL RINALDY, S.Si.T, M.Kes

NIP. 19620816 198503 1 015. NIP. 19740414 199303 1 017.
VII. Catatan Lain-lain :

VIII. PERHATIAN
PPK penerbit SPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, Para Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/
tiba serta Bendahara Pengeluaran bertanggungjawab berdasarkan Peraturan dan Ketentuan Keuangan Negara,
apabila Negara menderita kerugian akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.