TANDA TERIMA UANG HARIAN PETUGAS DALAM RANGKA PENGAMBILAN ALKON

TANGGAL : 8 MEI 2018

TEMPAT : KANTOR BKKBN
KECAMATAN : GUNUNG SUGIH
KABUPATEN : LAMPUNG TENGAH

LAMA UANG JUMLAH

TANDA
NO NAMA NIP/NRPTT JABATAN BEKERJA PERHARI DITERIMA
TANGAN
(HARI) (Rp ) (Rp)

1 MG. Dwi Astuti, 197609212007012005 Staf PKM 1 Hari 125.000,- 125.000,- 1.

Amd.Keb

2 Devi Endang P, 198906202017042009 Staf PKM 1 Hari 125.000,- 125.000,- 2.

Amd.Keb

Jumlah 250.000,-

Gaya Baru V, 5 Juni 2018

Mengetahui
Kepala Puskesmas Gaya Baru V Bendahara BOK

Iwan Indriawan, SKM Ramaiyanti, Amd.Kep

Nip. 197702191997031003 NIP. 19760914 201410 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TENGAH
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS GAYA BARU V
Jl. Raya Gaya Baru V Kecamatan Bandar Surabaya Kode Pos 34158
email : pkmgayabaruv@gmail.com, Telp 082279344592

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 440/ 091 /D2.41/V/2018

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Iwan Indriawan, SKM
Nip : 197702191997031003
Pangkat / Golongan : Penata Muda Tingkat 1 / III b
Jabatan : Kepala Puskesmas Gaya Baru V

Yang bertanda tangan dibawah ini menugaskan kepada :

Lama
No Nama Nip/ NRPTT Gol Tempat Tujuan
Perjalanan

1 M.G Dwi Astuti, Amd.Keb 197609212007012005 II/d 1 hari Kantor BKKBN

2 Devi Endang P, Amd.Keb 198906202017042009 II/c 1 hari Kantor BKKBN

Untuk dapat melakukan Pengambilan ALKON Ke Kantor BKKBN pada tanggal 8 Mei 2018.
Pembiayaan perjalanan dibebankan kepada Dana Bantuan Operasional Kesehatan Tahun
anggaran 2018

Demikian Surat tugas ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan : Gaya Baru V

Pada Tanggal : 7 Mei 2018
Mengetahui
Kepala Puskesmas Gaya Baru V

Iwan Indriawan, SKM

NIP : 19770219 199703 1003
 LAPORAN DINAS
Kepada Yth : Yth. Kepala Puskesmas Gaya Baru V Kecamatan Bandar Surabaya
Dari : Pengelola Program KB Puskesmas Gaya Baru V
Perihal : Laporan Perjalanan Dinas Dalam Rangka Pengambilan ALKON
Tanggal : Tanggal 8 Mei 2018

I. DASAR
Sesuai Surat Tugas dari Kepala Puskesmas Gaya Baru V
Nomor : 440/ 091 /D2.41/V/2018
Tanggal : 7 Mei 2018

II. TUJUAN
Tujuan dari Kegiatan ini adalah : Untuk Pengambilan ALKON

III. PELAKSANAAN
Dilakukan pengambilan pada tanggal 8 Mei 2018

IV. PEJABAT YANG DITEMUI

Dalam Pelaksanaan kegiatan ini pejabat yang ditemui adalah
1. Petugas Kantor BKKBN

V. HASIL SURVEY KONTAK

Hasil yang didapat dari kegiatan ini adalah Pengambilan ALKON untuk Puskesmas Gaya
Baru V

VI. DOKUMEN YANG DIDAPAT

Terpenuhinya kebutuhan ALKON di Puskesmas Gaya baru V

Demikianlah beberapa hal yang dapat kami laporkan dari hasil Pengambilan ALKON di
Kantor BKKBN.

Mengetahui
Petugas Kantor BKKBN Pelapor

MG. Dwi Astuti, Amd.Keb

( ...................................... ) NIP. 19760921 200701 2 005
 Lampiran
Tentang Perjalanan Dinas Dalam Negeri
Bagi Pejabat Negara Sipil dan Pegawai Tidak Tetap
Nomor : 440/ /D2.41/V/2018
Tanggal : 8 Mei 201895

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

NOMOR : 440/ /D2.41/V/2018

1. Pejabat berwenang yang memberi perintah : Iwan Indriawan SKM

2. Nama Pegawai yang diperintah : MG. Dwi Astuti, Amd.Keb
3. a. Pangkat/Golongan menurut PGPS : Pengatur Tinggat I/ II d
b. Jabatan : Staf Puskesmas Gaya Baru V
c. Gaji Pokok :-
d. Pangkat Menurut Perjalanan Dinas :-
4. Maksud Perjalanan Dinas : Pengambilan ALKON
5. Alat Angkut Yang dipergunakan : Kendaraan Roda Empat
6. a. Tempat berangkat : Puskesmas Gaya Baru V
b. Tempat Tujuan: : Kantor BKKBN
7. a. Lama Perjalanan Dinas : 1 Hari
b. Tanggal berangkat : 8 Mei 2018
c. Tanggal Harus Kembali : 8 Mei 2018
8. Pengikut : Nama Golongan Jabatan Ket
1. Devi Endang P, Amd.Keb II Staf Puskesmas Gaya Baru V

9. Pembebanan Anggaran : a. Instansi : Dinas Kesehatan Lampung Tengah

b. Kode Rekening :-
10. Keterangan lain-lain :-

Dikeluarkan di : Bandar Surabaya

Pada Tanggal : 7 Mei 2018

Kepala Puskesmas Gaya Baru V

Iwan Indriawan SKM

NIP : 197702191997031003
 I Berangkat dari : Puskesmas Gaya Baru V
Pada Tanggal : 8 Mei 2018

Mengetahui
Kepala Puskesmas Gaya Baru V

Iwan Indriawan SKM

NIP : 197702191997031003
II. Tiba di : Kantor BKKBN Berangkat dari : Kantor BKKBN
Pada Tanggal : 8 Mei 2018 Pada Tanggal : 8 Mei 2018
Mengetahui

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Pada Tanggal :
Mengetahui

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Pada Tanggal :
Mengetahui

V. Tiba di : Puskesmas Gaya Baru V Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
Pada Tanggal : 8 Mei 2018 tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
Kepala Puskesmas Gaya Baru V yang sesingkat-singkatnya.
Kab. Lampung Tengah

Iwan Indriawan SKM

NIP : 197702191997031003
Jabatan Lain-lain
PERHATIAN
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan pejalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan ,kelalaian dan kealpaannya.