BADAN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT DESA

PEREMPUAN DAN KELUARGA BERENCANA

KABUPATEN MAJALENGKA

SURAT BUKTI BARANG KELUAR

No. 2008/BPDMDP-KB/VIII/2013
TGL.: 17 September 2013

DIALAMATKAN KEPADA : PKM Cigasong Kode Gudang :

ALAMAT : Kecamatan Cigasong

UNTUK : Pra S dan KS I

BERDASARKAN SPMB : a. Dikirim b. Diangkut

No. 208 / BPMDP-KB/VIII/2013 Tgl. 17 September 2013 c. Diambil

KODE BARANG/ SPESIFIKASI/

KODE HARGA UKURAN
NO. BATCH & NAMA BARANG BANYAKNYA EKP. DATE/
KEMASAN SATUAN KG/COLL/M3
SUMBER DANA TH.PROD

1 Dipa Pst 12 Pil KB I Kombinasi 581 Strip 1,985.5

AE0444
2 Dipa Pst 12 Suntik KB I Kombinasi 200 Vial 6,105
206D12
3 Autodisable Sy 200 Buah 1479.5

Majalengka, 17-9-2013 Majalengka, 17-9-2013 Cigasong, 9-2013

Yang mengeluarkan: Yang mengangkut: Yang menerima
Pengurus Barang Mengambil/Mengantar

Jaja Subagjana ( …………………… )

NIP. 19590817 198403 1 008

Jika barang diterima rusak/pecah/kurang agar

diberi catatan pada SBBK ini, kalau tidak
tercatat apa-apa maka barang dianggap
diterima dengan keadaan baik/cukup