D. Izin Usaha
1. No. Surat Izin Usaha ________ : _______Tanggal ______
2. Masa berlaku izin usaha : __________
3. Instansi pemberi izin usaha : __________
4. Kualifikasi Usaha : ___________
5. Klasifikasi Usaha : ___________
E. IzinLainnya (apabila dipersyaratkan)
F. Data Keuangan
2. Pajak
Jabatan Tahun
Tgl/bln/thn Tingkat Pengalaman Profesi/
No Nama dalam Sertifikat/
lahir Pendidikan Kerja (tahun) keahlian
pekerjaan Ijazah
1 2 3 4 5 6 7 8
Kapasitas
Jenis atau Merk Status
Tahun Kondisi Lokasi
No. Fasilitas/Peralatan/ Jumlah output dan Kepemilikan/Dukungan
pembuatan (%) Sekarang
Perlengkapan pada tipe Sewa
saat ini
1 2 3 4 5 6 7 8 9
I. Data Pengalaman Perusahaan
(nilai paket tertinggi pengalaman sesuai sub bidang yang dipersyaratkan dalam kurun
waktu 10 tahun terakhir)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Pemberi Tugas /
Pejabat Pembuat Kontrak Progres Terakhir
Nama Bidang/Sub Komitmen
No. Paket Bidang Lokasi
Pekerjaan Pekerjaan Kontrak Prestasi
Alamat/ No /
Nama Nilai (rencana) Kerja
Telepon Tanggal
% %
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
L. Metode Pelaksanaan Pekerjaan
Jangka waktu pelaksanaan pekerjaan sampai serah terima pertama pekerjaan , tidak
melebihi wakyu yang ditetapkan dalam LDP
O. Modal Kerja
Nomor : __________
Tanggal : __________
Demikian Formulir Isian Kualifikasi ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa
tanggung jawab. Jika dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan
tidak benar dan ada pemalsuan, maka saya dan badan usaha yang saya wakili bersedia
dikenakan sanksi berupa sanksiadministratif, sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam,
gugatan secara perdata, dan/ataupelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
PT/CV/Firma/Koperasi
__________[pilih yang sesuai dan cantumkan nama]