Early Excision and Grafting versus Delayed Skin Grafting in

Burns
Covering Less than 15% of Total Body Surface Area; A Non-
Randomized Clinical Trial
Eksisi dan Graft Dini versus Graft kulit Tunda pada Luka Bakar Kurang
dari 15% Total Body Surface Area; Sebuah Penelitian Klinis Non
Randomized
Mehdi Ayaz1, Hamid Bahadoran2, Peyman Arasteh3*, Abdolkhalegh Keshavarzi2

ABSTRAK
Tujuan : untuk membandingkan outcome pada pasien dengan luka bakar yang meliputi kurang
dari 15% total body surface area (TBSA) yang menjalani eksisi dan graft dini dengan skin graft
tunda.
Metode : penilitian ini merupakan penilitian klinis non randomized dengan jumlah pasien
sebanyak 54 pasien dengan luka bakar kurang dari 15% TBSA yang dirujuk ke RS Ghotboddin
di Shiraz. Pasien ini dibagi menjadi dua kelompok, tiap kelompok terdiri dari 27%: kelompok
eksisi dan graft dini (EEG) dan kelompok graft tunda (DG). Pasien dilakukan follow up pasca
operasi selama 6 bulan. Lama perawatan, tingkat kesuksesan graft, skore itching (skor gatal) dan
pembentukan skar selama 6 bulan. Hasil follow up dicatat dan dibandingkan masing-masing
kelompok.
Hasil : Selama penelitian, 1 pasien hilang dalam follow up dari kelompok eksisi dan graft dini.
Karakteristik dasar dibandingkan pada masing-masing grup. Tingkat kesuksesan graft secara
signifikan lebih tinggi pada pasien yang menjalani eksisi dan graft dini dibanding kelompok graft
tunda (96.88% vs 92,88%; p: 0,033). Namun lama perawatan di rumah sakit, keluhan gatal dan
pembentukan skar dinilai sebanding pada kedua grup selama 6 bulan follow up.
Kesimpulan : Pada pasien dengan luka bakar kurang dari 15% TBSA, eksisi dan graft dini
dihubungkan dengan tingkat kesuksesan graft yang lebih tinggi dibandingkan dengan eksisi dan
graft tunda. Namun lama perawatan, keluhan gatal dan pembentukan skar sebanding pada kedua
tekhnik.
PENGENALAN
Luka bakar merupakan salah satu cedera yang paling berbahaya yang tidak hanya
meninggalkan deformitas fisik namun juga gangguan psikososial terutama pada lokasi
seperti wajah dan tangan. Pembentukan skar dan keluhan gatal adalah komplikasi paling
penting yang paling sulit dikelola pada pasien dengan luka bakar yang dalam. Pembentukan
luka adalah fenomena definitive yang mengikuti pasca luka bakar yang proses
penyembuhannya memakan waktu sekitar 3 minggu atau lebih. Parut akibat luka bakar
dalam dapat diminimalkan dengan tata laksana yang tepat saat 2 minggu pertama pasca
cedera. Pada pendekatan dibidang bedah untuk luka bakar dalam ( tingkat dua dalam dan
tiga), dua tekhnik berbeda dapat diterapkan. Pada tekhnik pertama, perawatan luka rutin
sampai terkelupasnya parut dan jaringan granulasi, setelah itu graft kulit pada area dengan
luka bakar dan belum sembuh dapat diterapkan. Tekhnik ini memakan waktu lebih lama
untuk jaringan granulasi yang cocok untuk penanaman graft. Pada proses kronis ini pasien
lebih rentan mengalami pembentukan parut. Pada tekhnik kedua, jaringan parut di-eksisi
pada hari-hari awal pasca luka bakar. ( diharapkan pada 2 minggu awal) dan dilakukan
autograft secara simultan pada pasien saat kondisi stabil (eksisi dan graft dini [EEG]).
Namun waktu yang optimal dari EEG masih belum mencapai consensus. Pada praktik hari
ini, luka yang diperkirakan tidak mencapai penutupan secara spontan pada waktu 3 minggu
dilakukan eksisi dan graft. Perkiraan dari dokter bedah apakah luka akan menutup secara
spontan pada luka bakar partial thickness dalam jangka 3 minggu mencapai 70% pada kasus
umum, dimana pada perkiraan tersebut biasanya merupakan dasar dilakukan EEG. Secara
teori, kedua tekhnik memiliki masing-masing keuntungan, namun hanya sedikit data yang
mendokumentasikan kelebihan dari satu tekhnik pada suatu populasi dengan luka bakar
ukuran kecil, sehingga tujuan kami untuk membandingkan pendekatan lebih baru dengan
pendekatan konservatif dengan tujuan mengklarifikasi kelebihan dan kekurangan pada
pasien dengan luka bakar kuran dari 15% TBSA.

PASIEN
Penelitian ini adalah penelitian klinis non randomized yang dilakukan dalam kurun
waktu 1 tahun dari September 2012 sampai September 2013 di rumah sakit Ghotbodin,
sebuah pusat luka bakar di selatan Iran yang berafiliasi dengan Universitas Ilmu Kedokteran
 Shiraz. Protocol penelitian telah disetujui oleh panel review intitusi (IRB) dan komite etika
medis dari Universitas Shiraz dan semua peserta telah memberikan persetujuan tertulis
sebelum diikutsertakan dalam penelitian ini. Penelitian klinis ini terdaftar pada Register
Penelitian Klinis Iran (IRCT2013092313880N2). Kriteria dari inklusi pada penelitian ini
adalah luka bakar derajat dua dan tiga yang meliputi kurang dari 15% TBSA dengan batas
umur 6 bulan - 65 tahun,, dan criteria eksklusi kami memiliki penyakit seperti diabetes dan
jantung, adanya parut dari luka bakar sebelumnya dan memiliki kelainan jaringan ikat. Dari
pasien ini, 54 masuk dalam criteria inklusi.
Alokasi Kelompok
Pasien yang dibagi menjadi duak kelompok studi; kelompok eksisi dan graft dini (EEG)
dan kelompok graft tunda (DG) berdasar pada pilihan masing-masing pasien dan
persetujuan. Pasien yang dirujuk ke tempat kami kurang dari 14 hari pasca cedera dianggap
sebagai kelompok EEG. Secara keseluruhan 127 pasien memenuhi criteria untuk inklusi
pada kelompok EEG. Mereka yang tidak setuju untuk dilakukan EEG dan dirujuk lebih dari
14 hari pasca cedera dianggap sebagai kelompok DG yang meliputi 27 pasien.
Intervensi dan Follow Up
Pada kelompok EEG, pasien yang dioperasi setelah stabil saat 14 hari pasca cedera. Di
ruang operasi dengan kondisi steril dan dalam pengaruh anestesi general, jaringan mati
(parut)dieksisi sampai mencapai bed yang sesuai untuk dilakukan graft. Area yang
dilakukan debridement kemudian ditutup dengan graft partial thickness yang di lakukan
mesh atau non meshed yang diambil dari bagian kulit sehat pasien di daerah paha pada
waktu yang sama. Dressing kemudian diambil pada hari ke 5pasca operasi kecuali terdapat
tanda infeksi (adanya discharge abnormal, demam tinggi, perubahan kondisi umum dan
sebagainya.) yang didapat, dimana dilakukan penggantian dressing dipercepat. Pasien
dilakukan visitasi secara mingguan pada bulan pertama dan tiap bulan pada 5 bulan
selanjutnya. Pada kelompok DG, dilakukan penggantian dressing sebanyak 1-2 kali per hari
dengan antibiotic topical termasuk silver sulfadiazine dan mafenide acetate. Nutrisi
ditekankan dan antibiotic intravena dimulai pada pasien dengan tanda infeksi atau
didapatkan kultur bakteri yang postif. Keputusan dilakukan operasi setelah terjadi
pembentukan jaringan granulasi yang baik untuk dilakukan graft. Untuk kelompok DG,
pada kondisi operasi sama dengan pasien kelompok EEG, jaringan granulasi berlebih
 dibuang sampai mencapai bed yang sesuai untuk dilakukan graft dan operasi dilakukan
dalam cara dan metode yang sama seperti kelompok EEG. Pada kunjungan pasca operasi,
perkembangan dari intake pada graft, infeksi, kontraktur dan deformitas diamati dan
dilakukan koreksi. Variabel yang dinilai dan dibandingkan pada kedua kelompok termasuk :
tingkat pembentukan partum take dari graft dan lama waktu perawatan di rumah sakit.
Sebuah graft yang take dengan sukses dianggap dengan warna merah muda dan tertanam
dengan kuat pada area operasi. Untuk menilai skore gatal, menggunakan skala gatal 5D,
menurut skala ini, tiap pasien diberikan skore 1-5 pada tiap-tiap parameter: durasi, derajat,
direksi, disabilitas dan distribusi. Skor secara keseluruhan dapat bernilai dari 5 ( tanpa
pruritus) sampai 25 (pruritus berat). Evaluasi parut menggunakan skala Vancouver. Indeks
ini menilai parut berdasarkan empat parameter yang termasuk : vaskularisasi, pigmentasi,
pliability, dan ketinggian dari jaringan parut. Tiap pasien menerima skor mulai dari 0-13, 0
mengindikasikan penyembuhan komplit dan 13 mengindikasikan jaringan parut berat.
Analisis statistik
Analisis statistik menggunakan program SPSS versi 11.0, tes Mann-Whitney digunakan
untuk membandingkan data parametric dan tes Chi Square digunakan untuk
membandingkan data kualitatif pada kedua grup. Hasilnya berupa rerata + SD dan proporsi
secara sesuai. Nilai p berekor ganda kurang dari 0,05 dianggap signifikan secara statistik.
Hasil
Dari 54 pasien pasien awal pada penelitian, 1 pasien hilang saat follow up dari
kelompok EEG. Oleh karena itu, jumlah akhir dari penelitian ini adalah 53 pasien (26 dari
kelomok EEG dan 27 dari kelompok DG). Diagram alur pasien ini ditunjukkan pada gambar
1.
Karakteristik dasar dari pasien dirangkum pada tabel 1. Tidak ada perbedaan bermakna
pada dua kelompok penelitian terhadap informasi demografi dan karakteristik klinis dasar.
Karakteristik dasar diperkirakan sebanding pada kedua kelompok penelitian.
 Kami menemukan kesuksesan tingkat take dari graft secara signifikan lebih tinggi pada
kelompok EEG dibanding kelompok DG (96,8+ 5,6 vs 92,8 +7.5;p:0,033). Durasi
perawatan diperkirakan sebanding antara dua kelompok penelitian selama 6 bulan pada
follow up, menunjukkan kelompok EEG, sekitar 20 pasien (76,9%) mengalami
penyembuhan komplit, sedang pada kelompok 2, 18 pasien (66,7%) mengalami
penyembuhan komplit. Secara keseluruhan, kedua grup tidak memiliki perbedaan
signifikan (p;0,393) tabel 2 membandingkan outcome dari kedua kelompok.

Diskusi
Eksisi dini dan graft telah menjadi standar tata laksana pada cedera luka bakar yang
dalam dengan dasar pemikiran bahwa tindakan ini menurunkan bakteremia dan mediator
inflamasi ( dengan membuang kulit yang terbakar dan menutup luka secara simultan.),
sehingga mengurangi kemungkinan terjadinya sepsis dan kegagalan multi organ dan
kematian sebagaimana diindikasikan beberapa penelitian. Prosedur ini membutuhkan
pengalaman dalam penilaian kedalaman luka bakar. Kesalahan dalam penilaian kedalaman
luka bakar dapat menyebabkan pembentukan parut berlebih, dilain pihak jika perkiraan
terlalu dalam dan EEG dapat menyebabkan kelebihan pembuangan jaringan sehat dan
cedera iatrogenic. Perkiraan dari luka cukup sulit seperti diindikasikan oleh Goodwin dkk,
dimana pada penelitian mereka sekitar 46% dari perkiraan kedalaman luka bakar terjadi
kesalahan. Pemrakarsa dari EEG adalah Cope dkk, sementara konsep dari EEG
dikemukakan kembali dengan pengenalan eksisi tangensial oleh Janzekovic pada 1970.
Banyak keuntungan dari pendekatan ini meliputi : pengurangan lama masa rawat karena
penutupan dini dari luka, kolonisasi bakteri pada luka, secara jelas mengurangi nyeri yang
diakibatkan luka bakar karena grafting, mempercepat proses penyembuhan luka dan
menurunkan biaya rumah sakit. Dilain pihak, pendekatan ini juga memiliki kekurangan
meliputi :pembuangan berlebih dari jaringan sehat saat eskarektomi karena estimasi
berlebih saat menilai kedalaman luka bakar, terutama saat operasi dilakukan hari ke tiga
dan kelima, dan juga lama operasi yang memanjang akibat tindakan eskarektomi dan graft
kulit. Pada pendekatan tradisional pasien memang memiliki lama rawat inap dan lebih
cenderung untuk mengalami masalah seperti kontraktur sendi dan skar hipertrofi karena
pemanjangan waktu penyembuhan luka, meningkatkan biaya rumah sakit, lebih banyak
penggantian dressing yang berakibat nyeri dan mengakibatkan stress psikososial. Namun,
banyak penulis menunjukkan tidak ada perbedaan dalam tingkat mortalitas, kosmetik dan
fungsional pada EEG dibanding pendekatan yang lebih konservatif, namun seiring ahli
bedah menjadi lebih berpengalaman dalam pendekatan dengan EEG, hasil akhir memiliki
fungsi dan penampakan yang lebih baik. Pada penelitian kami pasien dievaluasi
berdasarkan ukuran luka, ukuran area operasi, lama perawatan, keberhasilan graft, skore
gatal dan pembentukan parut selama 6 bulan. Semua pasien memiliki luas luka bakar
dibawah 15%. Selain itu, pasien cukup sehat, sehingga mortalitas tidak dianggap sebagai
faktor. Hasil dari penelitian kami sejalan dengan penelitian dari Saaiq dkk. Pada penelitian
mereka, 120 pasien yang menjalani EEG dan DG, dievaluasi selama jangka waktu 2 tahun.
Sebagai hasil mereka juga mencatat tingkat take yang lebih baik sebagai salah satu tujuan
utama dalam perawatan luka bakar, pada kelompok EEG.
Pada Meta-analisis oleh Yee Siang Ong dkk di tahun 2005, mereka meneliti 6 penilitian
acak terkontrol terkait perbandingan EEG dengan DG. Mereka menyimpulkan bahwa lama
perawatan secara bermakna berkurang pada pada kelompok yang menjalani eksisi dini dan
graft. Lama perawatan juga ditunjukkan berkurang pada penelitian lain yang menggunakan
pendekatan EEG. Pada penelitian kami tidak menunjukkan perbedaan pada lama rawat
inap. Hal ini mungkin diakibatkan tidak seperti penelitian lain, pasien kami mengalami
luka bakar dengan ukuran kecil (kurang dari 15% TBSA), sehingga hasilnya pasien tidak
perlu untuk rawat inap terlalu lama untuk menghasilkan perbedaan bermakna pada kedua
kelompok. Walaupun, pada penelitian kami, skor parut menunjukkan hasil yang lebih baik
pada kelompok 1 dibanding kelompok 2 (0,38 + 0,89 vs 0,55 + 0,93), namun secara
statistik tidak signifikan. Hal ini juga sama pada skor gatal dimana hasil yang lebih baik
ditunjukkan pada kelompok 1 namun perbedaan ini juga tidak terlalu signifikan. Temuan
ini juga dapat diakibatkan ukuran populasi yang terlalu kecil pada penelitian ini. Hasil kami
juga didukung penelitian lain yang mencatat hasil lebih baik pada kelompok EEG,
walaupun pada penelitian ini seluruh pasien dengan ukuran luka bakar yang besar sehingga
menyebabkan perbedaan pada hasil yang didapat.
Penelitian ini juga memiliki batasan termasuk ukuran populasi yang kecil dan sifat
penelitian yang non randomized; terlebih lagi faktor perancu tidak dipikirkan seperti dalam
luka bakar dan penyebab dari cedera dan kondisi pre operatif dari pasien yang menjalani
DG, yang dapat mempengaruhi hasil akhir. Penelitian dengan sampel lebih besar harus
direncanakan untuk luka bakar dengan ukuran berbeda, dalam rangka untuk memperjelas
keuntungan dan kerugian dari pendekatan secara EEG pada kelompok ini.
Pada akhirnya, eksisi dini dan graft telah menjadi standar operasi yang dilakukan dalam
menangani luka bakar paling dalam, penelitian kami mendukung kelebihan dari pendekatan
tingkat kesuksesan graft saat menangani pasien dengan luka bakar dibawah 15%.
Walaupun hasil akhir lebih baik juga dicatat pada lama operasi, skor gatal dan skor parut,
hasil ini secara statistik tidak terlalu bermakna.