PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA

DINAS KESEHATAN

UPT PUSKESMAS CIKALONG

Jl. Raya Cikalong KM. 1 Kabupaten Tasikmalaya 46195

E-mail : puskesmas_cikalong@yahoo.com

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS CIKALONG

NOMOR: SK/

TENTANG

HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN/ PELANGGAN

Menimbang : 1. bahwa untuk mendukung pemberian pelayanan pasien di

Puskesmas, pimpinan puskesmas dan petugas harus
mengetahui dan mengerti hak dan kewajiban pasien. Pasien
pun perlu mendapatkan informasi tentang hak dan
kewajiban pasien.
2. bahwa sehubungan dengan butir a tersebut diatas
ditetapkan Hak dan Kewajiban pasien dengan keputusan
Kepala Puskesmas.
Mengingat : 1. Undang-Undang No. 36 tahun 2009 tentang Kesehatan.
2. Peraturan pemerintah Nomor 8 tahun 2003 tentang
pedoman organisasi perangkat daerah Lembaran Negara
Tahun 2003 nomor 14, Tambahan Lembaran Negara
Nomor 4262.
3. Peraturan pemerintah Republik Indonesia Nomor 38
Tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan
antara Pemerintah Daerah Propinsi an Pemerintah Daerah
Kabupaten / Kota.
4. Peraturan Daerah Kabupaten Rowopudu Nomor 8 Tahun
2008 tentang Susunan, Kedudukan dan tugas pokok
Organisasi Dinas Daerah Kabupaten Rowopudu.
5. Peraturan Bupati Rowopudu Nomor 28 Tahuun 2008
tentang Tugas pokok, Fungsi, Uraian Tugas Jabatatan dan
tata kerja organisasi Dan dan tata kerja organisasi Dinas
Kesehatan Kabuaten Rowopudu.
 MEMUTUSKAN

Menetapkan :
Kesatu : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS CIKALONG
TENTANG HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN.

Kedua : Hak dan Kewajiban Pasien/ pelanggan seperti yang tertera

pada lampiran Surat Keputusan ini.

Ketiga : Hak dan Kewajiban Pasien/ pelanggan wajib dipatuhi oleh

petugas maupun pasien/ keluarga sesuai dengan hak dan
kewajiban masing- masing,
Keempat : Keputusan ini berlaku mulai keputusan ini diberlakukan,
dengan ketentuan bila ada kekeliruan akan dilakukan
perubahan sebagaimana mestinya.

Cikalong, Juni 2018.

Kepala Puskesmas Cikalong

SUWADI KS., AMK., SKM.

NIP. 19671225 198903 1 005

Keterangan: Untuk tata naskah tanpa Titel dan NIP, tetapi apabila dipemerintah
daerah memakai titel dan NIP. Ikuti sesuai dengan pemerintah daerah setempat.
 LAMPIRAN

KEPUTUSAN KEPALA UPT

PUSKESMAS CIKALONG

NOMOR :

TANGGAL :

HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN

Hak pasien:
1. Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan yang berlaku di
Puskesmas.
2. Memperoleh informasi tentang hak dan kewajiban pasien/ pelanggan.
3. Memperoleh layanan yang manusiawi, adil, jujur, dan tanpa diskriminasi.
4. Memperoleh pelayanan kesehatan bermutu sesuai dengan standar profesi
dan standar prosedur operasional.
5. Memperoleh layanan yang efektif dan efisien sehingga pasien terhindar
dari kerugian fisik dan materi;
6. Mengajukan pengaduan atas kualitas pelayanan yang didapatkan.
7. Meminta konsultasi tentang penyakit yang dideritanya kepada dokter lain
(second opinion) yang memiliki Surat Ijin Praktik (SIP) baik di dalam
maupun di luar Puskesmas.
8. Mendapatkan privasi dan kerahasiaan penyakit yang diderita termasuk
data-data medisnya.
9. Memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang akan dilakukan
oleh tenaga kesehatan terhadap penyakit yang dideritanya.
10. Mendapat informasi yang meliputi diagnosis dan tata cara tindakan medis,
tujuan tindakan medis, alternatif tindakan, risiko dan komplikasi yang
mungkin terjadi, dan prognosis terhadap tindakan yang dilakukan serta
perkiraan biaya pengobatan.
11. Didampingi keluarganya dalam keadaan kritis.
12. Memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama dalam perawatan
di Puskesmas.
13. Mengajukan usul, saran, perbaikan atas perlakuan Puskesmas terhadap
dirinya.
14. Menggugat dan atau menuntut Puskesmas apabila Puskesmas itu diduga
memberikan pelayanan yang tidak sesuai dengan standar baik secara
perdata ataupun pidana.
15. Mengeluhkan pelayanan Puskesmas yang tidak sesuai dengan standar
pelayanan melalui media cetak dan elektronik sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan.
Kewajiban pasien/ pelanggan :
1. Memberi informasi yg lengkap dan jujur tentang masalah kesehatannya.
2. Mematuhi nasihat dan petunjuk dokter dan dokter gigi, serta perawat,
3. Mematuhi ketentuan yang berlaku di Puskesmas.
4. Memberi imbalan jasa atas pelayanan yang diterima.

……………
Kepala Puskesmas Cikalong

SUWADI KS., AMK., SKM.

NIP. 19671225 198903 1 005