Anda di halaman 1dari 3

DA

Provinsi :
Kabupaten/Kota :
Puskesmas :

No NIK/KTP Nama Ibu BB sebelum Hamil Alamat RT


DATA SASARAN IBU HAMIL

RW Tanggal Lahir Tanggal Pengukuran BB (kg) TB (cm) LILA (cm) Kehamilan Ke


TTD (Tablet Tambah Darah)
Jika YA berapa butir TTD didapat
Jika 1=YA 2=TIDAK

Anda mungkin juga menyukai