RM.2.

12/IC TD/2017
RSU MITRA MEDIKA
Jl. Medan-Batang Kuis
Dusun XI Emplasmen Nama : ………………………………………
Desa Bandar Klippa Kec. Percut Sei Tuan Tgl Lahir : …………………………………… L / P *
Kabupaten Deli Serdang
Telp. 061 – 733 81822, Fax (061) 7381722 No. RM : ……………………………………....
Email : info@mitramedika-bandarklippa.co.id

PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN TRANSFUSI DARAH

PEMBERIAN INFORMASI
Petugas Pelaksana Tindakan Jabatan :
Nama Pemberi Informasi Jabatan :
Nama Penerima Informasi Hubungan dengan pasien :

No JENIS INFORMASI ISI INFORMASI

1 Diagnosis Kerja

2 Diagnosis Banding

3 Dasar Diagnosis

4 Kondisi Pasien

5 Tindakan yang diusulkan Transfusi darah :  Whole blood (WB)  Packed Red Cell (PRC)
 Washed Red Cell (WRC)  Fresh Frozen Plasma (FFP)
 Cryopresipitate  Thrombocyte Concentrate
6 Tata Cara 1. Berbaring telentang
2. Pemeriksaaan keadaan suhu komponen darah yang akan diberikan
3. Pemeriksaan label darah dengan nama pasien, golongan darah dan nomor register
4. Pemasangan infus dengan NaCl 0.9%
5. Pemasangan kantong darah yang akan diberikan
6. Observasi tetesan infus
7. Observasi keadaan pasien (reaksi transfusi)
8. Pencatatan waktu pemberian darah dan jumlah tetesan

7 Tujuan Tindakan

8 Manfaat

9 Risiko Tindakan Nyeri

10 Kemungkinan alternatif dari

tindakan
11 Prognosis dari tindakan

12 Kemungkinan hasil yang

tidak terduga
13 Kemungkinan hasil bila tidak
dilakukan
Tandatangan Dokter
Dengan ini menyatakan bahwa saya (Dokter) telah menerangkan hal-hal diatas secara
benar, jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan/ atau berdiskusi. (___________________________)
Nama Jelas
Dengan ini menyatakan bahwa saya (Pasien/ Keluarga Pasien*) telah menerima Tandatangan Pasien/Keluarga Pasien*
informasi dari Dokter sebagaimana diatas yang saya beri tanda paraf di kolom
kanannya, dan telah memahaminya. (___________________________)
Nama Jelas
 RM.2.12/IC TD/2017

PERNYATAAN PERSETUJUAN TINDAKAN TRANSFUSI DARAH

Yang bertandatangan dibawah ini, saya,

Nama : ………………………………………………………………………………………………………
Umur : …………………………………. Laki-laki / Perempuan*
Alamat : ………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………….

Dengan ini menyatakan PERSETUJUAN untuk dilakukannya tindakan kedokteran transfusi darah/ komponen darah
terhadap saya/…………………………………...saya*
Nama : ………………………………………………………………………………………………………
Umur : ………………………………. Laki-laki / Perempuan*
No RM : ………………………………………………………………………………………………………

Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti diatas kepada saya/
…………………………… saya*, termasuk resiko dan komplikasi yang mungkin timbul apabila tindakan tersebut
dilakukan.

Medan, tanggal ………………………… pukul ………………..WIB

Yang Menyatakan Saksi Keluarga

…………………………………………………….. ……………………………………………….
Tanda Tangan dan Nama Jelas Tanda Tangan dan Nama Jelas

Dokter Saksi

…………………………………………………… ……………………………………………........
Tanda Tangan dan Nama Jelas Tanda Tangan Pihak RS dan Nama Jelas

CATATAN
1. Coret yang tidak perlu
2. Bila pasien tidak kompeten, maka penerima informasi dan pemberi persetujuan adalah keluarga terdekat atau wali