PUSKESMAS
BULAN
JK TANGGAL UMUR
NO KELURAHAN POSYANDU NAMA BALITA NAMA ORANG TUA ALAMAT
LAHIR
L/P ( Bln )
1
2
3
4
5
6
7
BB PB/TB KASUS GAKIN/ PENYAKIT TANGGAL
PENYERTA DITEMUKAN
( Kg ) ( Cm ) L/B Non
LAPORAN KASUS GIZI BURUK
PUSKESMAS
BULAN
JK TANGGAL UMUR BB
NO KELURAHANPOSYANDU
NAMA BALITA NAMA ORANG TUA
ALAMAT
L/P LAHIR ( Bln ) ( Kg )
1
2
3
4
5
6
7
LAPORAN KASUS GIZI BURUK