BERITA ACARA PRESENTASI PORTOFOLIO

Pada hari , telah dipresentasikan portofolio oleh:

Nama Peserta : dr. Sari Novita Pratiwi

Dengan Judul/Topik : Penyakit Paru Obstruktif Kronis

Nama Pendamping : dr. Sylvia Yunus

Nama Wahana : RSUD Malingping Banten

No. Nama Peserta Presentasi No Tanda

Tangan
1 dr. Ayu Farah Ummamah 1
2 dr. Linda Rachmawatie 2
3 dr. Martha Puspita 3
4 dr. Harli Feryadi 4
5 dr. Faris Azhar 5
6 Dr. Zia Ulhaq 6

Berita acara ini ditulis dan disampaikan sesuai dengan yang sesungguhnya.

Pendamping,

(dr. Sylvia Yunus)

1|Page
 LAPORAN KASUS

Nama Peserta : dr. Sari Novita Pratiwi

Nama Wahana : RSUD Malingping
Topik : Penyakit Paru Obstruktif Kronis Eksaserbasi Akut
Tanggal Kasus : 16 Februari 2016
Nama Pasien : Ny. M No. Rekam Medis : 06.74.35
Tanggal Presentasi : Nama Pendamping : dr. Sylvia Yunus
Tempat Presentasi : RSUD Malingping
Obyek Presentasi :
Keilmuan Keterampilan Penyegaran Tinjauan Pustaka
Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa
Neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia Bumil
Deskripsi : Ny. M, usia 80 tahun, sesak 3 hari SMRS.
Tujuan : Penegakkan diagnosa dan tata laksana yang tepat dan tuntas serta pencegahan
serangan berulang dan komplikasi.
Bahan Bahasan : Tinjauan Pustaka Riset Kasus Audit
Cara Membahas : Diskusi Presentasi dan Diskusi Email Pos

DATA PASIEN
Nama : Ny. M No. RM : 06.74.35
Nama Klinik : RSUD Malingping Telpon : - Terdaftar Sejak : -
Data Utama untuk Bahan Diskusi :
1. Diagnosis / gambaran klinis :
Pasien datang ke RSUD Malingping dengan keluhan sesak sejak 3 hari SMRS dirasakan
terus menerus disertai dengan mengi. Sesak tidak diperberat dengan perubahan cuaca
maupun aktifitas, sesak juga tidak membaik dengan perubahan posisi tidur. Terdapat
keluhan tambahan batuk sejak 4 hari SMRS. Batuk disertai dahak berwarna putih dan
tanpa darah. Sebelumnya pasien juga sering mengalami batuk. Demam (-), mual (-),
muntah (-), penurunan nafsu makan, BB menurun disangkal. Pasien tidak pernah

2|Page
 merokok, namun suami dan anak pasien perokok ± 1 bungkus/hari, pasien juga
menggunakan obat nyamuk bakar di rumah setiap malam. BAK anyang-anyangan, BAB
belum sejak 1 hari SMRS.
2. Riwayat pengobatan : Belum berobat untuk keluhan sekarang, tetapi pasien sudah
sering mendapat uap dan pengobatan untuk keluhan sesak ini.
3. Riwayat penyakit : Pasien sudah sering mengeluh sesak seperti ini lebih kurang
sejak 1 tahun terakhir. Asma (-), Flek paru (-), sakit jantung (-), sakit ginjal (-),
hipertensi (-),DM (-), dan alergi (-)
4. Riwayat keluarga : Tidak ada anggota keluarga yang sakit serupa.
5. Riwayat pekerjaan : Pasien adalah Ibu Rumah Tangga
6. Lain-lain : kondisi lingkungan sosial dan fisik, pasien tinggal bersama suami dan anak
yang merupakan perokok, selain itu setiap malam pasien menggunakan obat nyamuk
bakar.
Daftar Pustaka :
1. Perhimpunan Dokter Paru Indonesia. PPOK Pedoman Diagnosis dan Penatalaksanaan
di Indonesia. Jakarta: Tim Kelompok Kerja PPOK; 2004.
2. Riyanto BS, Hisyam B. Obstruktif Saluran Pernapasan Akut. In: Aru W Sudoyo et al,
editors. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. 4th Edition. Jakarta: FKUI; 2006. p.984-985
3. Reilly JJ, Silverman EK, Shapiro SD. Chronic Obstructive Pulmonary Disease.In:
Kasper DL, Fauci AS, Longo DL, Braunwald E, Hauser SL, Jameson JL, editors.
Harrison’s principles of internal medicine. 16th ed. New York: Mc Graw-Hill; 2004.
P. 1547-1554.
4. Roisin, RR. Anzueto, A., Bourbeau, Jean. Teresita, S., et al. Global Initiative for
Chronic Obstructive Lung Disease ( Pocket Guide to COPD Diagnosis, Management,
and Prevention. Updated 2010).
Hasil Pembelajaran :
1. Diagnosis PPOK
2. Penatalaksanaan PPOK
3. Motivasi untuk melakukan kontrol penyakit
4. Edukasi mengenai gaya hidup sehat

3|Page
Rangkuman Hasil Pembelajaran Portofolio :
Subyektif :
 Keluhan Utama: sesak sejak 3 hari SMRS.
 Sesak terus menerus sepanjang hari dan kadang disertai suara “ngik-ngik”,
sesak tidak membaik dengan perubahan posisi.
 Batuk sejak 4 hari SMRS, batuk disertai dahak berwarna putih, darah (-),
pasien sudah sering mendapat pengobatan dan uap untuk keluhan ini. Pasien
adalah seorang perokok pasif dan pengguna obat nyamuk bakar.
 Mual (+), muntah (-), nafsu makan berkurang, lemas.
 Riwayat BAB kurang lancar sejak 1 hari SMRS & BAK anyang-anyangan
sejak 2 hari SMRS. Pasien jarang minum air putih dan makan buah.
Obyektif :
o Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
o Kesadaran : Compos mentis
o Tanda Vital :
 Tekanan darah : 130/90 mmHg
 Frekuensi nafas : 28x/ menit
 Nadi : 120x/ menit, kuat angkat
 Suhu : 36,5 oC
o Pemeriksaan Generalis
Kepala : Simetris
- Mata : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, oedem palpebra -/-
- Pupil : bulat, isokor, refleks cahaya langsung +/+, tidak langsung +/+
- Hidung : deformitas (-), sekret (-)
- Telinga : sekret -/-, serumen -/-
- Mulut : T1/T1 non hiperemis, lidah kotor (-), faring non hiperemis
Leher : Tidak tampak pembesaran KGB, tiroid normal
Dada : Bentuk dada: normal dan gerak simetris saat statis dan dinamis
Paru :

4|Page
 Inspeksi Retraksi dada (-), barrel chest (-), sela iga melebar
(-),simetris kanan dan kiri saat statis dan dinamis
Palpasi vokal fremitus kiri sama dengan kanan
Perkusi hipersonor di kedua lapang paru
Auskultasi Wheezing +/+
Ronkhi -/-
Vesikuler +/+

Jantung :
Inspeksi Iktus cordis tidak terlihat
Palpasi Ictus cordis teraba di linea midclavicula sinistra V,
2 jari kearah medial dari linea midklavikula kiri.
Perkusi Batas jantung normal
Auskultasi Bunyi jantung 1 dan 2 normal
Murmur (-)
Gallop (-)

Abdomen :
Inspeksi Tampak datar, bekas operasi (-), massa (-)
Palpasi Supel. NT epigastrium dan suprapubic (+), hepar
dan lien tidak teraba membesar.
Perkusi Timpani, shifting dullness (-), CVA -/-
Auskultasi Bising usus normal

Extremitas (lengan & tungkai) :

Kekuatan : +5 +5 Akral Hangat : + +
+5 +5 + +

Edema : - - Sianosis _ _
- - _ _

5|Page
 Capillary Refill Time < 2s
Pemeriksaan Penunjang :
Pemeriksaan Rontgen Thorax AP

Interpretasi :
 CTR < 50%
 Posisi trakea lurus ditengah
 Hilus tidak menebal
 Paru : hiperlusen vaskuler pada kedua lapang paru, sudut costofrenikus kanan dan kiri
lancip
 Jantung : Posisi jantung normal
 Diafragma tidak mendatar
 Tulang dan jaringan lunak baik
 Kesan : PPOK
Hematologi : Tanggal 16-02 -2016
- LED : 80 mm/jam

6|Page
 - Hemoglobin : 10,6 g/dl
- Hematokrit : 34 %
- Leukosit : 13.300 /ul
- Trombosit : 442.000 /ul
- Eritrosit : 5.820.000
- MCV : 59
- MCH : 18
- MCHC : 31
- GDS : 134 mg/dl
Urin Rutin :
- Warna : Kuning
- Kejernihan : Keruh
- Glukosa : Negatif
- Protein : Negatif
- Bilirubin : Positif
- Urobilinogen : Negatif
- pH : 5,0
- Berat jenis : 1,025
- Darah/Hb : Negatif
- Keton : Negatif
- Nitrit : Negatif
- Leukosit esterase : Negatif
- Sedimen : eritrosit 1-2/LPB, leukosit 2-5/LPB, epitel(+), Kristal amorf (+)
Assessment (penalaran klinis):
Pasien mengeluhkan sesak napas sejak 3 hari SMRS, dirasakan cukup berat dan terus
menerus sepanjang hari. Kadang disertai dengan suara “ngik-ngik”. Sesak tidak membaik
dengan perubahan posisi. Keluhan subjektif berupa bertambahnya sesak yang muncul dapat
dijelaskan melalui patofisiologi PPOK yaitu adanya hambatan aliran udara di saluran
pernapasan yang bersifat progresif nonreversible atau reversible parsial. Pada PPOK terjadi
gangguan paru yang bersifat obstruktif dengan perubahan saluran napas disertai perubahan
mukosa dan sekresi lendir menyebabkan keadaan sesak.

7|Page
 Keluhan batuk sejak 4 hari disertai dahak berwarna putih, awalnya batuk kering.
Keluhan batuk ini diakibatkan hipersekresi kelenjar pernapasan. Pasien juga sudah sering
mendapat uap dan pengobatan untuk keluhan ini. Pasien tidak pernah merokok sebelumnya,
namun pasien tinggal serumah dengan orang-orang yang merokok 1 bungkus/hari. Selain itu
setiap malamnya pasien menggunakan obat nyamuk bakar di kamarnya. Keluhan pertama
kali dirasakan pada usia dewasa tua, hal ini menyingkirkan diagnosis asma yang sering kali
diawali pada usia anak-anak.
Pada pemeriksaan vital sign pernapasan 28 kali/menit. Pada pemeriksaan fisik terutama
thorax didapatkan thorax simetris, retraksi (-), tidak ada kesan barrel chest atau sela iga
melebar. Pada palpasi dengan vocal fremitus sama kiri dan kanan, perkusi hipersonor di
kedua lapang paru. Pada pemeriksaan darah terjadi peningkatan sedikit leukosit sedangkan
pada rontgen thorax AP didapatkan hiperaerated lung kesan PPOK. Pasien didiagnosis
dengan penyakit paru obstruktif kronis eksaserbasi akut.
Definisi :
PPOK adalah penyakit paru kronis yang ditandai oleh hambatan aliran udara di saluran
napas yang bersifat progresif nonreversible atau reversible parsial. PPOK terdiri dari
bronchitis kronik dan emfisema atau gabungan keduanya.
PPOK sering dikaitkan dengan gejala eksaserbasi akut. Pasien PPOK dikatakan
mengalami eksaserbasi akut bila kondisi pasien mengalami perburukan yang bersifat akut
dari kondisi sebelumnya yang stabil dan dengan variasi gejala harian normal sehingga pasien
memerlukan perubahan pengobatan yang sudah biasa digunakan. Eksaserbasi akut ini
biasanya disebabkan oleh infeksi (bakteri atau virus), bronkospasme, polusi udara, atau obat
golongan sedative. Pasien yang mengalami eksaserbasi akut dapat ditandai dengan gejala
volume atau purulensi sputum atau dapat juga memberikan gejala yang tidak khas, seperti
malaise, fatigue, dan susah tidur.
Faktor Resiko :
1. Kebiasaan merokok, dalam pencatatan riwayat merokok perlu diperhatikan :
a. Riwayat merokok
 Perokok aktif
 Perokok pasif
 Bekas perokok

8|Page
 b. Derajat berat merokok dengan indeks Brinkman (IB), yaitu perkalian jumlah
rata-rata batang rokok dihisap sehari dikalikan lama merokok dalam tahun :
 Ringan : 0-200
 Sedang : 200-600
 Berat : > 600
2. Riwayat terpajan polusi udara di lingkungan dan tempat kerja
3. Hiperreaktivitas bronkus
4. Riwayat infeksi saluran napas bawah berulang
5. Defisiensi antitrypsin alfa-1, umumnya jarang terdapat di Indonesia
Patofisiologi :
Factor pencetus bronchitis kronis adalah iritasi kronis yang disebabkan oleh asap rokok
dan polusi udara. Asap rokok terdiri dari campuran partikel dan gas. Pada setiap hembusan
asap rokok terdapat radikal bebas yang akan masuk sampai ke alveolus waktu menghisap
rokok. Partikel ini merupakan suatu oksidan yang dapat merusak paru. Dampak yang
ditimbulkan berupa rusaknya dinding alveolus dan terjadinya modifikasi fungsi anti elastase
pada saluran pernapasan yang berfungsi untuk menghambat neutrofil. Oksidan menyebabkan
gangguan fungsi antielastase, sehingga timbul kerusakan jaringan interstitial alveolus.
Partikulat asap rokok dan udara terpolusi akan mengendap pada lapisan mucus yang melapisi
mukosa bronkus sehingga menghambat aktivitas silia. Pergerakan cairan yang melapisi
mukosa berkurang, sehingga iritasi pada sel mukosa meningkat sehingga merangsang
kelenjar mukosa. Kedaan ini ditambah dengan gangguan aktivitas silia sehingga timbul gejala
batuk kronis dan pengeluaran dahak. Produksi mukus yang berlebihan menimbulkan infeksi
serta menghambat proses penyembuhan. Seiring terus berlangsungnya iritasi dan oksidasi di
saluran pernapasan maka akan terjadi erosi epitel serta pembentukan jaringan parut. Akan
timbul juga metaplasia skuamosa dan penebalan lapisan skuamosa yang menimbulkan
stenosis dan obstruksi irreversible dari saluran napas.
Terdapat dua jenis emfisema yang relevan terhadap PPOK, yaitu emfisema pan-asinar
dan emfisema sentry asinar. Pada jenis pan asinar kerusakan asinar bersifat difus dan
dihubungkan dengan proses penuaan serta pengurangan luas permukaan alveolus. Keadaan
ini menyebabkan berkurangnya daya regang elastic paru sehingga timbul obstruksi saluran
pernapasan. Pada jenis sentry asinar kelainan terjadi pada bronkiolus dan daerah perifer

9|Page
asinar, kelainan ini sangat erat hubungannya dengan asap rokok dan penyakit saluran
pernapasan perifer.
Pemeriksaan yang diperlukan untuk menilai tingkat keparahan pasien PPOK yang
mengalami eksaserbasi akut adalah :
1. Tes fungsi paru; PEF <100L/menit atau FEV1 <1L mengindikasikan adanya
eksaserbasi yang parah
2. Pemeriksaan analisis gas darah; PaO2 <8,0 kPa (60mmHg) dan atau SaO2 <90%
dengan atau tanpa oksigen, PaCO2 >6,7 kPa (50 mmHg), saat bernapas dalam udara
ruangan, mengindikasikan adanya gagal napas. PaO2 <6,7 kPa (50 mmHg), PaCO2
>9,3 kPa (70 mmHg) dan pH <7,3. Memberi kesan episode yang mengancam jiwa
dan perlu dilakukan monitor ketat serta penanganan intensif.
3. Foto toraks,dilakukan untuk melihat adanya komplikasi seperti pneumonia.
4. EKG, dapat membantu penegakan diagnosis hipertrofi ventrikel kanan,aritmia, dan
iskemia
5. Kultur dan sensitivitas kuman, kuman penyebab eksaserbasi akut yang paling sering
ditemukan adalah Streptococcus pneumonia, Moraxella catarrhalis, dan
H.influenzae.
Prinsip penatalaksanaan eksaserbasi PPOK :
a. Bronkodilator kerja cepat: β2-agonis dan antikolinergik dosis ditinggikan dan
frekuensi pemberian dinaikkan.
b. Steroid oral atau intravena
c. Antibiotic oral atau intravena
d. Pertimbangan teofilin oral atau intravena
e. Pertimbangan ventilator mekanik invasif
Plan :
Diagnosis kerja : PPOK eksaserbasi akut
Infeksi Saluran Kemih Bawah
Pengobatan :
1. O2 2 L/menit nasal kanul
2. IVFD RL 20 tpm
3. Nebulizer ventolin : Nacl per 8 jam

10 | P a g e
 4. Ceftriaxone 2x1gr iv
5. Metiprednisolon 2x1 amp
6. Ambroxol syr 3x cthII

Pemberian terapi oksigen hanya 2 liter per menit dengan harapan meningkatkan oksigen
untuk mencegah hipoksia tanpa menambah timbunan karbondioksida. Pemberian obat
steroid bertujuan sebagai anti inflamasi dan pengencer dahak diberikan untuk
mempermudah pengeluaran dahak pasien. Pemberian nebulizer ventolin bertujuan untuk
melapangkan bronkus karena terjadinya obstruksi pada bronkus. Pemberian antibiotik
dipertimbangkan karena pasien dengan batuk awalnya kering menjadi berdahak dengan
dahak yang kental, selain itu anyang-anyangan yang diderita pasien serta adanya nyeri
tekan di daerah supra pubis juga mengarah pada inflamasi saluran kemih bawah, serta
leukosit yang sedikit meningkat mengesankan suatu infeksi. Pemberian ambroxol yang
memiliki efek mukolitik berguna untuk mengencerkan dahak dan mempermudah
pengeluaran dahak.

Follow up, tanggal 17-02-2016. Hari Rawatan 1

S/ Sesak nafas (-), batuk berdahak masih, dahak masih susah dikeluarkan, BAB belum,
demam tidak ada, BAK sudah lancar.
O/ KU: sedang, kesadaran : CM, TD : 103/85 mmHg, RR : 16x/menit, nadi : 78 x/menit
Kulit : teraba hangat
Pulmo : retraksi dada (-), penggunaan otot bantu nafas (-), SD vesikuler +/+, wh -/-, rh -/-
Cor : dalam batas normal
Abdomen : dalam batas normal
Ekstremitas : akral hangat, sianosis (-)
A/ Observasi Dyspneu e.c PPOK eksaserbasi akut
Konstipasi
P/ - Oksigen 2 Lpm nasal kanul
- Mobilisasi miring kiri miring kanan
- IVFD RL : NaCl : D 10% = 20 tpm
- Nebulizer ventolin : pulmicort per 8 jam

11 | P a g e
 - Ceftriaxone 2x1gr iv
- Metiprednisolon 2x1 amp
- Ambroxol syr 3x cthII
- Laxadine syr 1 x CII

Follow up, Tanggal 18-02-2016, Hari Rawatan II

S/ Sesak napas sudah tidak ada, batuk sudah berkurang, demam tidak ada, BAB sudah bisa.
O/ KU: sedang, kesadaran : CM, TD : 127/54 mmHg, RR : 18x/menit, nadi : 79 x/menit
Kulit : teraba hangat
Pulmo : retraksi dada (-), penggunaan otot bantu nafas (-), SD vesikuler +/+, wh -/-, rh -/-
Cor : dalam batas normal
Abdomen : dalam batas normal
Ekstremitas : akral hangat, sianosis (-)
A/ Riwayat Dyspneu e.c PPOK eksaserbasi akut
P/ - Oksigen 2 Lpm nasal kanul  stop
- Mobilisasi miring kiri miring kanan
- IVFD RL : NaCl : D 10% = 16 tpm
- Nebulizer ventolin : pulmicort per 8 jam
- Ceftriaxone 2x1gr iv
- Metiprednisolon 2x1 amp
- Ambroxol syr 3x cthII  ganti Erdosystein syr 3 x cthI
- Laxadine syr 1 x CII
- Cek GDS

Follow up, Tanggal 19-02-2016, Hari Rawatan III

S/ Sesak napas sudah tidak ada, batuk sudah berkurang, demam tidak ada, BAB sudah bisa,
nyeri sendi dan pegal-pegal.
O/ KU: sedang, kesadaran : CM, TD : 113/60 mmHg, RR : 16x/menit, nadi : 81 x/menit
Kulit : teraba hangat
Pulmo : retraksi dada (-), penggunaan otot bantu nafas (-), SD vesikuler +/+, wh -/-, rh -/-
Cor : dalam batas normal

12 | P a g e
 Abdomen : dalam batas normal
Ekstremitas : akral hangat, sianosis (-)
GDS 133 mg/dl
A/ Riwayat Dyspneu e.c PPOK eksaserbasi akut
Mialgia
P/ - IVFD RL dengan neurobion 1 amp drip  20 tpm
- Setelah drip boleh pulang
- Obat pulang : Cefixime 2 x 100 mg
Erdosystein syr 3 x cthI
Laxadine 1 x CII

Pendidikan: Pasien diedukasi mengenai penyesuaian keterbatasan aktivitas dan mencegah

kecepatan perburukan fungsi paru.
 Edukasi keluarga pasien yang merokok tentang bahaya rokok dan dampak nya bagi
kesehatan, serta bahaya penggunaan obat nyamuk bakar di rumah dalam jangka waktu
lama.
 Penggunaan obat-obatan, macam obat dan jenisnya, cara penggunaannya yang benar,
waktu penggunaan yang tepat, dan dosis obat yang tepat dan efek sampingnya.
 Penggunaan oksigen, kapan oksigen harus digunakan, berapa dosisnya, mengetahui
efek samping kelebihan dosis oksigen.
 Penilaian dini eksaserbasi akut dan penanganannya, yaitu batuk dan sesak bertambah,
sputum bertambah dan berubah warna.
 Menyesuaikan kebiasaan hidup dengan keterbatasan aktivitas.

Rujukan : Dilakukan apabila keadaan penderita tidak membaik atau memburuk pada saat
pengobatan.

Kontrol
Kegiatan Periode Hasil yang diharapkan
Kontrol ulang Setiap bulan atau saat terjadi Eksaserbasi dapat dicegah

13 | P a g e
 eksaserbasi dan ditangani segera apabila
timbul
Nasihat Setiap kunjungan Mengubah gaya hidup jadi
lebih sehat

14 | P a g e