ASUHAN KEBIDANAN PADA NY “N” KEHAMILAN

DI RUMAH SAKIT WAHIDIN SUDIROHUSODO

TANGGAL 6 DESEMBER 2008

No. Reg : 37 02 29

Tanggal masuk RS : 5 Desember 2008, pukul 00.14 WITA

Tanggal pengkajian : 6 Desember 2008, pukul 09.00 WITA

LANGKAH I IDENTIFIKASI DATA DASAR

A. Identias Klien / Suami

Nama : Ny “N” / Tn “Z”
Umur : 21 thn / 25 thn
Suku : Makassar / Makassar
Agama : Islam / Islam
Pendidikan terakhir : SMP /SMA
Pekerjaan : IRT /Wiraswasta
Alamat : Jl. Jaya Buntusu No. 24

A. Data Biologis / Fisiologis

1. Keluhan utama : adanya pengeluaran darah dari jalan lahir
2. Riwayat keluhan utama :
a. Mulai dirasakan sejak 4 Desember 2008, pukul 20.00 WITA
b. Awalnya berupa bercak, 1x ganti celana dalam kemudian perdarahan bertambah banyak
, 3x ganti sarung dan sifatnya bergumpal.
3. Riwayat kesehatan yang lalu
a. Tidak pernah menderita penyait kronik seperti jantung, hipertensi dan DM
b. Tidak ada riwayat alergi terhadap makanan atau minuman dan obat
c. Tidak ada ketergantungan terhadap obat – obatan, alcohol dan rokok
d. Ibu tidak pernah dioperasi sebelumnya
e. Ibu tidak pernah dirawat di RS karena menderita penyakit kronis.
4. Riwayat kesehatan keluarga
Tidak ada riwayat penyakt menular dan keturunan dalam keluarga.
5. Riwayat reproduksi
a. Riwayat haid
Menarche : 12 tahun
Siklus haid : 28-30 hari
Lamanya : 4 hari
Perlangsungan : Dismenorea (+)
b. Riwayat ginekologi
- Ibu tidak pernah menderita penyakit infeksi
- Ibu tidak pernah menderita tumor / kanker
 c. Riwayat kehamilan sekarang
- Ibu mengatakan ini kehamilan yang ke III dan tidak pernah mengalami keguguran
- HPHT : 12 September 2008
HTP : 19 Juni 2009
- Ibu mengatakan pernah periksa urine dan hasilnya (+) hamil 2 minggu yang lalu di
PKM
- Ibu tidak pernah minum obat-obatan dan jamu
- Ibu tidak pernah ke dukun
- Ibu mengatakan perutnya tidak pernah diurut
- Ibu sering kecapaian dan kerja berat seperti angkat air.
6. Riwayat psikosocial,ekonomi, spritual
a. Ibu menikah satu kali dengan suami sekarang ± 4 tahun
b. Ibu sendiri mengerjakan pekerjaan rumah
c. Pengambil keputusan dalam keluarga adalah suami
7. Riwayat pemenuhan kebutuhan sehari-hari
a. Nutrisi
1) Pola makan : teratur
2) Frekuensi : 3 x sehari
3) Nafsu makan : baik
4) Jenis makanan :nasi, sayur-sayuran, lauk pauk ( tahu, tempe, ikan),
jeruk, pisang
5) Kebutuhan minum : 6-7 gelas sehari
b. Eliminasi
1) BAK
- Frekuensi : 4-5 kali sehari
- Warna : kuning jernih
- Bau : pesing
2) BAB
- Frekuensi : 1-2 kali sehari
- Warna : kuning kecoklatan
- Konsistensi : padat
c. Personal hygiene
1) Cuci rambut : setiap 2 hari sekali dengan shampoo
2) Mandi : 2x sehari dengan sabun mandi
3) Gosok gigi : 3x sehari setiap sekesai mandi
4) Ganti pakaian : setiap selesai mandi
d. Istirahat
1) Tidur siang : Ibu jarang tidur siang
2) Tidur malam : 7-8 jam
8. Pemeriksaan fisik
a. Keadaan umum ibu baik, kesadaran composmenthis
b. Tanda-tanda vital
TD : 90/60 mmHg
N : 72x /menit
S : 37,1 0C
P : 20x /menit
c. Kepala : kulit kepala bersih, tidak ada nyeri tekan
 d.Wajah : tidak ada cloasma gravidarum dan tidak ada oedema
e.Mata : Konjungtiva merah muda, sclera putih
f.
Mulut dan gigi : Bibir tidak pecah-pecah dan satu gigi caries
g.
Leher : Tidak ada pembesaran kel. Thyroid, kel. Limfe dan vena
jugularis
9. Pemeriksaan penunjang
a. Hb : 10,2 gr %
b. WBC : 16 x 103/µL
c. RBC: 3,37 x 106/µL
d. HCT : 30,4 %
e. PLT : 204 x 103/ µL
f. GDS : 164
g. CT/BT : 8’/2’

LANGKAH III IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH AKTUAL

Diagnosa : Abortus inkomplit

Data Subjektif :
a. Ibu mengatakan ada pengeluaran darah dari jalan lahir disertai nyeri perut bagian bawah
b. HPHT tanggal 12 September 2008

Data Objektif :
a. Pembesaran perut tidak sesuai dengan umur kehamilan
b. Umur kehamilan 12-14 minggu
c. Palpasi Leopld I TFU 1 jari atas symphisis
d. Pemeriksaan dalam : porsio terbuka, tampak pelepasan darah dan stole.
Analisis dan interpretasi data :
a. Dari HPHT tanggal 12 September 2008 sampai tanggal pengkajian 6 Desember 2008 maka
umur kehamilan Ibu adalah 12 minggu satu hari sehingga pembesaran perut tidak sesuai
dengan umur kehamilan. Ini menandakan bahwa terdapat kelainan dalam pertumbuhan hasil
konsepsi.
b. Dari pemeriksaan Leopold I TFU 1 jari atas symphisis kesan umur kehamilan 12 minggu. Umur
kehamilan 12 minggu teraba di atas symphisis, umur kehamilan 20 minggu berada di tengah,
antara symphisis pubis dab umbilicus. (Buku : Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal :
Hal 93).
c. Nyeri perut bagian bawah disertai dengan perdarahan pervagina yang berisi stolse dan banyak
serta pada pemeriksaan dalam OUE / OUI terbuka dan teraba jaringan yang merupakan gejala-
gejala dari abortus inkomplit. (Sinopsis dan Obstetri : 212)

LANGKAH III IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH POTENSIAL

Potensial terjadi infeksi
Data Subjektif :
Ibu mengeluh nyeri perut bagian bawah disertai dengan perdarahan pervaginam yang berisi stolse
dan banyak, dalam sehari ibu mengganti pembalut 3 kali.
Data Objektif :
 Pada pemeriksaan dalam, porsio terbuka, terdapat pelepasan lender dan darah dari jalan lahir berisi
stolse.
Analisis dan interpretasi data :
Pada proses persalinan atau terjadinya keguguran (abortus) jalan lahir terbuka (OUE / OUI ) dan
terdapat pelapasan dari jalan lahir sehingga memungkinkan unvasi mikroorganisme ( kuman ) ke
jalan lahir. ( Ilmu Kandungan, Penyakit Kandungan : 216 )

LANGKAH IV TINDAKAN SEGERA / KOLABORASI

Kolaborasi dengan dokter untuk rencana kuret

LANGKAH V RENCANA TINDAKAN

A. Tujuan
1. Keadaan ibu baik
2. Tidak terjadi perdarahan
3. Tidak terjadi infeksi
B. Kriteria
1. KU ibu baik
2. TTV dalam natas normal
TD : systole 90-140 mmHg, Diastole 60-90 mmHg
N : 70-100 x / menit
P : 18-24 x / menit
S : 36,5-37,5 0C
3. Perdarahan tidak terjadi
4. Tidak ada tanda-tanda infeksi seperti : demam, bengkak, merah, radang dan fungsilesi
C. Rencana tindakan
1. Beritahu ibu tentang keadaannya
Rasional : Dengan menjelaskan pada ibu tentang keadaannya maka dapat beradaptasi dengan
keadaan yang dialaminya.
2. Jelaskan pada suami dan keluarga tentang informed consent
Rasional : Dengan menjelaskan pada suami dan keluarga mengenai tindakan yang akan
diberikan maka suami dan keluarga dapat mengambil keputusan
3. Observasi keadaan umum ibu dan tanda-tanda vital
Rasional : Dengan mengobservasi keadaan umum dan tanda-tanda vital, dapat menjadi
petunjuk untuk mengambil tindakan selanjutnya.
4. Observasi perdarahan
Rasional : Untuk mengetahui jumlah darah yang keluar dan sebagai indikasi untuk
tindakan lebih lanjut.
5. Lanjutkan pemberian cefotaxime jam 18.00 Wita dan metronidazole jam 15.30 Wita
Rasional : Pemberian obat dapat mencegah terjadinya infeksi dan mempercepat proses
penyembuhan.
6. Rencana kuret tanggal 07 Desember 2008 jam 11.00 Wita
Rasional : Kuret dilakukan untuk mengeluarkan sisa jaringan (sisa hasil konsepsi) yang
masih tertinggal dalam uterus.
LANGKAH VI IMPLEMENTASI
Tanggal 06 Desember 2008, pukul 09.00 Wita
1. Memberitahu ibu tentang keadaannya Ibu mengerti tentang keadaannya
2. Menjelaskan pada suami dan keluarga tentang informed consent, suami dan keluarga
mengerti dan bersedia bertanda tangan.
3. Mengobservasi keadaan umum dan TTV :
KU Ibu baik
TD : 90/60 mmHg
N : 72x /menit
S : 37,1 0C
P : 20x /menit
4. Mengobservasi perdarahan, ibu ganti pembalut 1 kali
5. Melanjutkan pemberian cefotaxime jam 18.00 Wita dan metronidazole jam 15.30 Wita
6. Merencanakan kuret tanggal 07 Desember 2008 jam 11.00 Wita

LANGKAH VII EVALUASI

Tanggal 06 Desember 2008, pukul 13.30 Wita
1. Ibu Suami dan keluarga mengerti mengenai penjelasan yang diberikan
2. Keadaan umum ibu baik
3. TTV dalam batas normal :
TD : 90/60 mmHg
N : 72x /menit
S : 37,1 0C
P : 20x /menit
4. Perdarahan berkurang dengan ganti pembalut satu kali
5. Tidak ada tanda-tanda infeksi seperti : demam, bengkak, merah, radang dan fungsilesi
PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN INTRAPARTUM PATOLOGI
PADA NY “N” DENGAN ABORTUS INKOMPLIT
DI RS WAHIDIN SUDIROHUSODO
TANGGAL 06 DESEMBER 2008

Identitas klien / suami :

Nama : Ny “N” / Tn “Z”
Umur : 21 thn / 25 thn
Suku : Makassar / Makassar
Agama : Islam / Islam
Pendidikan terakhir : SMP /SMA
Pekerjaan : IRT / Wiraswasta
Status / Lama menikah : Sah / ± 4 thn
Alamat : Jl. Jaya Buntusu No. 24

Data Subjektif (S)

1. HPHT : 12 Desenber 2008
HTP : 19 Juni 2009
 2. Ibu mengatakan nyeri perut bagian bawah disertai pengeluaran darah dari jalan lahir, berupa
gumpalan dan perdarahan banyak, dialami sejak kemarin.
3. Ibu mengatakan hamil ke-3 dn tidak pernah mengalami keguguran
4. Ibu mengatakan tidak pernah mengkonsumsi obat-obatan dan jamu
5. Ibu tidak pernah diurut oleh dukun
6. Ibu tidak ada riwayat penyakit kronis dan tidak pernah merokok

Data Objektif (O)

1. Keadaan umum ibu baik, kesadaran composmenthis
2. Tanda-tanda vital :
TD : 90/60 mmHg
N : 72x /menit
S : 37,10C
P : 20x/ menit
3. Kepala : kulit kepala bersih, tidak ada nyeri tekan
4. Wajah : Tidak ada cloasma gravidarum dan tidak ada oedema
5. Mata : Konjungtiva merah muda, sclera putih
6. Mulut dan gigi : Bibir tidak pecah-pecah dan satu gigi caries
7. Leher : Tidak ada pembesaran kel. Thyroid, kel. Limfe dan vena jugularis.
8. Pemeriksaan penunjang
Hb : 10,2 gr %
WBC : 16 x 103/ µL
RBC : 3,37 x 106/ µL
HCT : 30,4 %
PLT : 204 x 103/ µL
GDS : 164
CT/BT :8’/2’

Assesment (A)
Diagnosa : abortus inkomplit
Masalah potensial : potensial terjadi infeksi

Planning (P)
Tanggal 06 Desember 2008, pukul 09.00 Wita
1. Memberitahu ibu tentang keadaannya Ibu mengerti tentang keadaannya
2. Menjelaskan pada suami dan keluarga tentang informed consent, suami dan keluarga
mengerti dan bersedia bertanda tangan.
3. Mengobservasi keadaan umum dan TTV :
KU Ibu baik
TD : 90/60 mmHg
N : 72x /menit
S : 37,1 0C
P : 20x /menit
4. Mengobservasi perdarahan, ibu ganti pembalut 1 kali.
5. Melanjutkan pemberian cefotaxime jam 18.00 Wita dan metronidazole jam 15.30 Wita
6. Merencanakan kuret tanggal 07 Desember 2008 jam 11.00 Wita, ibu dan keluarganya
bersedia.