A.

PENGKAJIAN

Tanggal masuk : 06 juli 2009

Tanggal pengkajian : 13 juli 2009

No. Rekam Medis : 00 39 38 52

Ruangan : Bedah Tumor Kamar 2

Diagnosa Medis : Ca. Mammae

1. Identitas Klien

Nama : Ny ”M”

Umur : 39 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Status : Kawin

Agama : Kristen

Suku/Bangsa : Serui/Indonesia

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : PNS

Alamat : Jl Yos Sudarso

2. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn ”J”

Umur : 40 tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

Agama : Kristen

40
 Suku/Bangsa : Serui/Indinesia

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : PNS

Hubungan dengan klien : Suami Klien

B. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG

1. Keluhan utama : Nyeri

2. Riwayat keluhan utama : Nyeri dirasakan ± 3 bulan yang lalu pada bulan

maret 2009, nyeri karena adanya luka pada payudara kanan, bersifat tiba-

tiba, nyeri berat skala 8, faktor yang memperberat bila beraktivitas, faktor

yang meringankan saat klien istirahat dan baring terlentang. Nyeri disertai

panas, sakit kepala dan mengeluh batuk-batuk 2 hari yang lalu. Serta

mengeluh tidak bisa melakukan aktivitas karena rasa nyeri.

C. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

1. Klien pernah dirawat dirumah sakit seruli sebelumnya dengan penyakit

yang sama

2. Tidak ada riwayat alergi terhadap makanan, bulu binatang.

3. Klien tidak pernah merokok dan minum minuman keras

4. Klien mengkomsumsi obat dari dokter

41
D. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

? ? ? ? ? ? ?

? ?

? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?

40 39

19 17 10 5

Keterangan :

: Laki-laki

: Perempuan

: Klien

: Meninggal

: Garis hubungan

: Garis turunan

: Tinggal dalam serumah

GI = Ayah dan ibu dari pihak ayah ibu klien meninggal di usia tua dengan

penyakit yang tidak diketahui

42
 GII = Ibu klien meninggal karena diare, saudara ke 5 daripihak ayah

menderita penyakit yang sama dengan klien dan sekarang dirawat

dirumah sakit seruli.

GIII= Klien menderita penyakit kanker payudara, keturunan dari saudara dari

pihak ayah dan sekarang dirawat dirumah sakit wahidin sudirohusodo,

klien tinggal bersama suami dan keempat anaknya

GIV= Anak klien tidak ada yang sakit

E. RIWAYAT PSIKOSOSIAL

Klien sering memikirkan tentang penyakitnya, klien kurang

berinteraksi dengan orang-orang yang ada disekitarnya karena kondisinya dan

klien merasa malu karena penyakitnya yang menimbulkan bau yang tidak enak.

F. RIWAYAT SPRITUAL

Tidak ada ritual khusus yang dilakukan oleh klien dan keluarga, klien

melaksanakan ibadah di tempat tidur dan membaca injil.

G. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan umum : Klien kurang baik

Tingkat kesadaran : Composmentis (E4 M6 V5)

Tanda-tanda vital = Tekanan darah : 90/50 mmHg

Nadi : 89 x/i

Pernapasan : 31 x/i

Suhu : 38,50C

43
 Berat badan : 73 kg

Tinggi badan : 159 cm

2. Sistem Pernapasan

a. Hidung : Simetris kiri dan kanan, terdapat sekret, dapat membedakan

bau, tidak ada nyeri tekan

b. Leher : Tidak ada pembesran kelenjar tiroid

c. Dada : Tidak simetris kiri dan kanan karena terjadi pembesaran

pada payudara kanan, pergerakan dada mengikuti gerakan

nafas, mengunakan otot bantu pernafasan, klien mengatakan

batuk.

3. Sistem Cardiovaskuler

a. Conjungtiva anemis, arteri karotis teraba kuat

b. Tidak terjadi cardiomegali

c. Tidak terdapat suara jantung tambahan

d. Tidak ada nyeri tekan

e. Pengisian kapiler cepat < 1 detik

f. S1 terdengar pada interkostalis

4. Sistem Pencernaan

a. Sklera tidak ikterus

44
 b. Mulut : Tidak ada nyeri saat menelan, lidah kotor, bibir lembab,

terdapat karies pada rahang bawah kiri, gigi lengkap

2123 3212

2123 3212

c. Gaster : Tidak kembung.

d. Abdomen : Tidak ada nyeri tekan, hati, lien dan ginjal tidak teraba,

gerakan peristaltik normal 12 x/i.

e. Anus : Tidak ada keluhan.

5. Sistem Indra

a. Mata : Kelopak mata utuh, bulu mata tidak mudah tercabut, lapang

pandang 1800, visus 6/6.

b. Hidung : Penciuman baik, terdapat secret yang menghalangi

penciuman.

c. Telinga : Keadaan daun telinga utuh dan bersih, fungsi pendengaran

baik.

6. Sistem Syaraf

a. Fungsi cerebral : Orientasi baik, daya ingat baik, perhatian baik.

b. Fungsi cranial :

 Nervus I (Olfaktorius) : Penciuman baik, dapat membedakan

bau.

 Nervus II (Oftikus) : Visus normal 6/6.

45
  Nervus III (Okulamotorius) : Gerakan bola mata baik.

 Nervus IV (Troklearis) : Ketajaman penglihatan baik.

 Nervus V (Trigeminus) : Gerakan rahang baik.

 Nervus VI (Abdusen) : Mata dapat membuka dan menutup.

 Nervus VII (Fasialis) : Kedua sisi wajah bergerak secara

simetris.

 Nervus VIII (Akustikus) : Fungsi pendengaran baik.

 Nervus IX (Glosovaringeus): Tidak ada nyeri saat menelan.

 Nervus X (Vagus) : Dapat mengunyah dengan baik.

 Nervus XI (Assesorius) : Dapat menggerakkan leher kekiri dan

kekanan.

 Nervus XII (Hipoglosus) : Gerakan lidah kesegala arah.

7. Sistem Muskuloskeletal

a. Pergerakan normal kesegala arah dapat melakukan fleksi dan ekstensi.

b. Kekuatan otot normal, massa otot normal, tonus otot normal.

c. Refleks bisep, trisep, dan patella normal.

d. Tidak terdapat kaku kuduk.

8. Sistem Integumen

a. Rambut : Warna hitam, tidak mudah dicabut.

b. Kulit : Warna hitam, kelembaban baik, terdapat ulkus pada payudara

kanan, nampak kotor.

46
 c. Kuku : Warna merah muda, tidak mudah patah, nampak kotor dan

panjang.

9. Sistem Reproduksi

a. Payudara

 Terjadi pembesaran pada payudara kanan.

 Klien mengatakan nyeri saat bergerak dan bangun.

 Terdapat nyeri, ekspresi wajah meringis.

 Terdapat ulkus, dan nampak kemerah-merahan disekitar luka.

 Terdapat pus.

 Berbau.

b. Genetalia : Tidak dilakukan pengkajian, tidak ada keluhan.

10. Sistem Imun

a. Tidak ada alergi terhadap makanan tertentu.

b. Tidak ada alergi terhadap: cuaca, debu dan bulu binatang.

c. Riwayat transfusi terakhir pada hari jumat tanggal 11 juli 2009

d. hasil 7,2 g/dl.

H. AKTIVITAS SEHARI-HARI

KEGIATAN SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT

A. Nutrisi
1. Selera makan Baik Baik
2. Menu makan dalam 24 jam Nasi, sayur, lauk Bubur/ nasi
3. Frekuensi makan 3 X sehari 3 X sehari

47
 4. Pembatasan pola makan Tidak ada Diet TKTP
5. Makanan yang disukai dan Tidak ada pantangan Tidak ada pantangan
makanan pantangan
B. Cairan
1. Jenis makanan yang dikomsumsi Air putih, teh Air puti, teh
2. Frekuensi minum ± 7 kali/hari ± 7 kali/hari
3. Jumlah ± 600 cc/hari ± 600 cc/hari
C. Eliminasi BAB Dan BAK
1. Tempat pembungan WC WC
2. Frekuensi BAK ± 5 X/hari ±5 X/hari
3. Frekuensi BAB 1 X/hari ± 1 X/hari
4. Konsistensi BAB Lunak Lunak
D. Istirahat Tidur
1. Jam tidur siang Jam 1215-1300 Jam 1200-1300
2. Jam tidur malam Jam 2200-0500 Jam 2200-0530
3. Kebiasaan sebelum tidur Tidak ada Tidak ada
E. Olahraga
1. Program olahraga Tidak ada Tidak ada
2. Berapa lama melakukan Tidak ada Tidak ada
F. Personal Hygiene
1. Mandi 2 X sehari 1 X/hari, kadang ≠
2. Cuci rambut 3 X/minggu Tiap mandi
3. Gunting kuku 1 X/2minggu Tidak pernah
G. Aktivitas/ Mobilisasi Fisik
1. Kegiatan sehari-hari Kerja Istirahat
2. Pengaturan jadwal harian Tidak ada Tidak ada
3. Penggunaan alat bantu aktivitas Tidak ada Aktivitas dibantu
keluarga

48
 4. Kesulitan pergerakan tubuh tidak Ya
I. DATA PENUNJANG

1. Pemeriksaan laboratorium tanggal 10 juli 2009

Nama tindakan Hasil Nilai rujukan

Elektrolit:
- Natrium 140 136-145 mmol/r
- Kalium 2,9 3,5-5,1 mmol/r
- Klorida 105 97-111 mmol/r
Protein total 6,9 6,6-8,7 gr/dl
Albumin 2,2 3,5-5 gr/dl
Globulin 4,7 1,5-5 gr/dl

2. Pemeriksaan laboratorium tanggal 12 juli 2009

Nama tindakan Hasil Nilai rujukan

WBC 37,68 [10^3/ul] 4,0-10,0
RBC 3,97 [10^6/ul] 4,00-6,00
HGB 7,2 g/dl 12,0-16,0
HCT 33,5 % 37,0-48,0
MCV 84,4 fl 80-97
MCH 27,2 pg 26,5-33,5
MCHC 32,2 g/dl 31,5-35,0
PLT 226 [10^3/ul] 150-400
RDW-SD 50,4 fl 37,0-54,0
RDW-CV 16,9 % 10,0-15,0
PDW 10,4 fl 10,0-18,0
MPV 9.4 fl 6,5-11,0

49
3. Terapi Pengobatan

1. Infus RL 20 tetes/ menit

2. Kalfoxim 1 gr/ 12 jam/ IV

3. Ketorolac 1 Amp/ 8 jam/ IV

4. Ranitidin 1 Amp/ 8 jam/ IV

5. Diet TKTP

6. GV + rawat luka 1 kali/24 jam

50
 CP. 1A

KLASIFIKASI DATA

DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF

1. Klien mengeluh nyeri pada 1. Terdapat ulkus pada payudara

payudara kanan. kanan.
2. Klien mengeluh luka pada 2. Terjadi pembesaran pada payudara
payudara kanan. kanan.
3. Klien mengatakan nyeri saat 3. Ekspresi wajah meringis.
bergerak dan bangun. 4. Nyeri berat skala 8.
4. Klien mengeluh panas. 5. Lidah nampak kotor.
5. Klien mengeluh sakit kepala. 6. Terdapat sekret pada hidung.
6. Klien mengeluh batuk-batuk. 7. Kuku nampak kotor dan panjang.
7. Klien mengatakan kurang 8. Terdapat pus pada luka.
berinteraksi dengan orang-orang 9. Nampak kemerahan sekitar luka.
disekitarnya karena malu 10. Aktivitas dibantu keluarga.
penyakitnya menimbulkan bau 11. Kulit nampak kotor.
tidak enak. 12. TTV= TD : 90/60 mmHg
8. Klien mengatakan aktivitas N : 86 X/i
dibantu oleh keluarga. P : 31 X/i
9. Klien mengatakan tidak bisa S : 38,50c/ aksilla
melakukan aktivitas karena rasa
nyeri.
10. Klien mengatakan mandi 1 kali
sehari biasanya juga tidak mandi.

51
 CP. 1 B

ANALISA DATA

No DATA ETIOLOGI MASALAH

1. DS : Ca mamae Nyeri
- Klien mengeluh nyeri
pada payudara kanan.
Penekanan massa tumor
- Klien mengeluh luka
pada payudara kanan.
DO :
Kerusakan jaringan
- Terdapat ulkus pada
payudara kanan.
- Ekspresi wayah Pengeluaran mediator kimia
meringis. (bradikinin, prostaglandin dan
- Terjadi pembesaran histamin)
pada payudara kanan.
- Nyeri berat skala 8.
Thalamus

Korteks serebri

Nyeri

2. DS : Ca mamae Kerusakan
- Klien mengeluh luka integritas kulit
pada payudara kanan.

52
 DO : Penekanan massa tumor
- Terdapat ulkus pada
payudara kanan.
Kerusakan jaringan
- Terjadi pembesaran
pada payudara kanan.
- Terdapat pus pada
Ulkus
luka.
- Nampak kemerahan
sekitar luka. Kerusakan integritas kulit

3. DS : Kerusakan jaringan Gangguan

- Klien mengeluh nyeri mobilitas fisik
pada payudar kanan.
Pengeluaran mediator kimia
- Klien mengatakan
(bradikinin, prostaglandin dan
aktivitas dibantu
histamin)
keluarga.
- Klien mengatakan
nyeri saat bergerak Thalamus
dan bangun.
DO :
Korteks serebri
- Nyeri berat skala 8.
- Aktivitas dibantu
keluarga.
Nyeri

Gangguan mobilitas fisik

53
 4. DS : Kerusakan jaringan Defisit
- Klien mengatakan perawatan diri
mandi 1 kali sehari
Nyeri
biasanya juga tidak
mandi.
DO :
Gangguan mobilitas fisik
- Lidah nampak kotor.
- Kuku nampak kotor
dan panjang. Defisit perawatan diri
- Kulit nampak kotor.

CP II

DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS

No Diagnosa keperawatan Tanggal ditemukan Tanggal teratasi

1. Nyeri berhubungan dengan penekanan massa 13 juli 2009 -
tumor.
2. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan 13 juli 2009 -
adanya ulkus.
3. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan 13 juli 2009 -
nyeri.
4. Defisit perawatan diri berhubungan dengan nyeri. 13 juli 2009 14 juli 2009

54
 CP III

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

No. Diagnosa keperawatan Tujuan Intervensi Rasional

1. Nyeri berhubungan Klien 1.Kaji karakteristik 1.Mengetahui sejau
dengan penekanan massa melaporkan nyeri: skala nyeri, sifat mana perkembangan
tumor ditandai dengan : nyeri hilang nyeri, lokasi dan faktor rasa nyeri yang
DS : dengan yang memperberat. dirasakan oleh klien
- Klien mengeluh kriteria : dan acuan untuk
nyeri pada payudara - Klien intervensi selanjutnya.
kanan. mngekspresi 2.Beri posisi yang 2.Dapat mempengaruhi
- Klien mengeluh kan menyenangkan. kemampuan klien
luka pada payudara penurunan untuk rileks secara
kanan. nyeri. efektif dan dapat
DO : - Klien tampak mengurangi nyeri.
- Terdapat ulkus pada rileks. 3.Anjurkan tehnik 3.Relaksasi
payudara kanan. relaksasi nafas dalam. memperlancar
- Ekspresi wayah sirkulasi O2 ke
meringis. jaringan.
- Terjadi pembesaran 4.Pantau tanda-tanda 4.Peningkatan tanda-
pada payudara vital tiap hari. tanda vital dapat
kanan. menjadi acuan adanya
- Nyeri berat skala 8. peningkatan nyeri.

5.Penatalaksanaan 5.analgetik dapat

pemberian analgetik memblok rangsang
 Ketorolac nyeri sehingga nyeri
1amp/8jam/IV. tidak dipersepsikan.

55
  Ranitidin
1amp/8jam/IV.
2. Kerusakan integritas kulit Klien 1.Kaji karakteristik luka 1.Memberikan informas
berhubungan dengan melaporkan dan observasi terhadap dasar tentang adanya
adanya ulkus ditandai luka sembuh tanda infeksi. tanda infeksi.
dengan : dengan 2.Lakukan perawatan 2.Menurunkan resiko
DS : kriteria : luka dan tindakan infeksi.
- Klien mengeluh - Penyembuha kontrol infeksi.
luka pada payudara n luka sesuai 3.Pertahankan seprai 3.Menurunkan tekanan
kanan. waktu. tempat tidur tetap pada kulit dan
DO : - Tidak ada kering dan bebas menurunkan resiko
- Terdapat ulkus pada laserasi. kriput. iritasi.
payudara kanan. 4.Anjurkan klien tidak 4.Menurunkan resiko
- Terjadi pembesaran memakai baju yang iritasi pada luka.
pada payudara terbuat dari nilon.
kanan. 5.Penatalaksanaan 5.Menghambat
- Terdapat pus pada pemberian antibiotik terjadinya infeksi.
luka. cefotaxim 1 gram/12
- Nampak kemerahan jam/ IV
sekitar luka.

3 Gangguan mobilitas fisik Klien mampu 1.Latihan rentang gerak 1.Mencegah kekakuan
berhubungan dengan melakukan aktif. sendi yang dapat
nyeri ditandai dengan : aktivitas berlanjut pada
DS : dengan keterbatasan
- Klien mengeluh kriteria : gerak/mobilitas.
nyeri pada payudar - Menunjukka 2.Bantu dalam aktivitas 2.Menghemat energi
kanan. n klien perawatan diri sesuai pasien dan mencegah

56
 - Klien mengatakan mampu keperluan. kelelahan.
aktivitas dibantu melakukan 3.Bantu ambulasi dan 3.Menghindari ketidak
keluarga. aktivitas. dorong memperbaiki seimbangan dan
- Klien mengatakan - Peningkatan postur. keterbatasan dalam
nyeri saat bergerak kekuatan gerakan.
dan bangun. bagian tubuh 4.Dekatkan semua alat 4.Memudahkan klien
DO : yang sakit. yang dibutuhkan klien. menjangkau alat-alat
- Nyeri berat skala 8. yang dibutuhkan.
- Aktivitas dibantu 5.Berikan lingkungan 5.Menghemat energi dan
keluarga. tenang dan periode regenerasi seluler/
istirahat tanpa penyembuhan
gangguan. jaringan.

4. Defisit perawatan diri Klien mampu 1.Kaji kebersihan diri 1.Indikasi dalam
. berhubungan dengan melakukan klien. melakukan intervensi
nyeri ditandai dengan : perawatan diri selanjutnya.
DS : secara 2.Bantu klien dalam 2.Kebersihan diri
- Klien mengatakan mandiri melakukan ADL memberikan rasa
mandi 1 kali sehari dengan terutama dalam nyaman pada klien.
biasanya juga tidak kriteria: perawatan diri.
mandi. - Klien mampu 3.Anjurkan kluarga 3.Menghemat energi
DO : kekamar untuk membantu klien pasien dan mencegah
- Lidah nampak mandi dalam melakukan kelelahan.
kotor. sendiri. aktivitas.
- Kuku nampak kotor - Klien 4.Bantu klien dalam 4.Mengurangi resiko
dan panjang. nampak perawatan mulut/gigi penyakit gusi/
- Kulit nampak kotor. bersih. setiap hari. kehilangan gigi.

57
 CP. IV

IMPLEMENTASI

No. Hari/tanggal Jam Implementasi

1. Senin 0715 1. Mengkaji karakteristik nyeri: skala nyeri, sifat nyeri,
13 juli 2009 lokasi dan faktor yang memperberat.
Hasil : Nyeri berat skala 8, nyeri tiba-tiba pada
payudara kanan, yang memperberat saat
beraktivitas.
0710 2. Memberi posisi yang menyenangkan.
Hasil : Klien baring terlentang/supinasi.
1600 3. Menganjurkan tehnik relaksasi nafas dalam.
Hasil : Klien dapat melakukan.
0720 4. Mengukur tanda-tanda vital.
Hasil : TD= 90/60 mmHg
N = 89 x/i
P = 31 x/i
S = 38,50C
0815 5. Penatalaksanaan pemberian analgetik .
1600 Hasil : Ketorolac 1amp/IV
Ranitidin 1amp/IV

2. Senin 0820 1. Mengkaji karakteristik luka dan observasi terhadap

13 juli 2009 tanda infeksi.
Hasil : Luka nampak basah, terdapat pus, dan
kemerahan.
08.25 2. Melakukan perawatan luka dan tindakan kontrol
infeksi.

58
 Hasil : Luka telah dibersihkan dan ditutup, melakukan
GV dengan menggunakan Handscon steril.
0840 3. Mempertahankan seprai tempat tidur tetap kering dan
bebas kriput.
Hasil : Seprai tidak basah, tempat tidur nmpak rapih.
0843 4. Menganjurkan klien tidak memakai baju yang terbuat
dari nilon.
Hasil : Klien mengatakan baju kaos susah dipake dan
dibuka.
0815 5. Penatalaksanaan pemberian antibiotik .
Hasil : Cefotaxim 1 gram/ IV

3. Senin 1540 1. Melatih rentang gerak aktif.

13 juli 2009 Hasil : Klien nampak lelah.
_ 2. Membantu dalam aktivitas perawatan diri sesuai
keperluan.
Hasil : Tidak dilakukan karena klien mengatakan
sudah mandi dengan cara lap basa.
1550 3. Membantu ambulasi dan dorong memperbaiki postur.
Hasil : Klien mengatakan nyeri jika bergerak dan
bangun.
1605 4. Mendekatkan semua alat yang dibutuhkan klien.
Hasil : Makanan ada dilemari samping tempat
tidur klien.
1610 5. Memberikan lingkungan tenang dan periode istirahat
tanpa gangguan.
Hasil : Klien istirahat dengan tenang.

59
4. Senin 0725 1. Mengkaji kebersihan diri klien.
13 juli 2009 Hasil : Klien nampak kotor, lidah kotor, gigi nampak
kotor, kuku nampak panjang dan kotor.
_ 2. Membantu klien dalam melakukan ADL terutama
dalam perawatan diri.
Hasil : Tidak dilakukan karena klien mengatakan
sudah mandi dengan cara lap basah.
1525 3. Menganjurkan keluarga untuk membantu klien dalam
melakukan aktivitas.
Hasil : Keluarga mengatakan selalu membantu klien
dalam beraktivitas.
_ 4. Membantu dengan perawatan mulut/gigi setiap hari.
Hasil : Tidak dilakukan karena klien mengatakan
sudah gosok gigi.

1. Selasa 1600 1. Mengkaji karakteristik nyeri: skala nyeri, sifat nyeri,

14 juli 2009 lokasi dan faktor yang memperberat.
Hasil : Nyeri sedang skala 6, nyeri tiba-tiba pada
payudara kanan, yang memperberat saat
beraktivitas.
0820 2. Memberi posisi yang menyenangkan.
Hasil : Klien baring terlentang/supinasi.
0825 3. Menganjurkan tehnik relaksasi nafas dalam.
Hasil : Klien dapat melakukan teknik relaksasi napas
dalam dengan baik.
0720 4. Mengukur tanda-tanda vital.
Hasil : TD= 110/90 mmHg
N = 73 x/i

60
 P = 28 x/i
S = 37,90C/aksilla
0815 5. Penatalaksanaan pemberian analgetik .
1600 Hasil : Ketorolac 1amp/IV
Ranitidin 1amp/IV

2. Selasa 0827 1. Mengkaji karakteristik luka dan observasi terhadap

14 juli 2009 tanda infeksi.
Hasil : Luka nampak basah, terdapat pus, kemerahan
dan berbau.
0830 2. Melakukan perawatan luka dan tindakan kontrol
infeksi.
Hasil : Luka telah dibersihkan dan ditutup, melakukan
GV dengan menggunakan Handscon steril.
0725 3. Mempertahankan seprai tempat tidur tetap kering dan
bebas kriput.
Hasil : Merapikan tempat tidur kilen.
0855 4. Menganjurkan klien tidak memakai baju yang terbuat
dari nilon.
Hasil : Klien tidak melakukan.
0815 5. Penatalaksanaan pemberian antibiotik .
Hasil : Cefotaxim 1 gram/ IV

3. Selasa 0930 1. Melatih rentang gerak aktif.

14 juli 2009 Hasil : Tangan diekstensi dan difleksikan
1000 2. Membantu dalam aktivitas perawatan diri sesuai
keperluan.
Hasil : Memotong kuku klien.

61
 0905 3. Membantu ambulasi dan dorong memperbaiki postur.
Hasil : Klien mengatakan nyeri jika bergerak dan
bangun.
0910 4. Mendekatkan semua alat yang dibutuhkan klien.
Hasil : Semua yang dibutuhkan klien ada dilemari
samping tempat tidur klien.
1015 5. Memberikan lingkungan tenang dan periode istirahat
tanpa gangguan.
Hasil : Klien istirahat dengan tenang.

4. Selasa 0730 1. Mengkaji kebersihan diri klien.

14 juli 2009 Hasil : Klien sudah mandi pagi, klien tampak bersih.
1000 2. Membantu klien dalam melakukan ADL terutama
dalam perawatan diri.
Hasil : Memotong kuku klien.
0740 3. Menganjurkan keluarga untuk membantu klien dalam
melakukan aktivitas.
Hasil : Keluarga klien mengatakan membantu klien
tadi pagi mandi.
_ 4. Membantu dengan perawatan mulut/gigi setiap hari.
Hasil : Tidak dilakukan karena klien mengatakan
sudah gosok gigi.

1. Rabu 1400 1. Mengkaji karakteristik nyeri: skala nyeri, sifat nyeri,

15 juli 2009 lokasi dan faktor yang memperberat.
Hasil : Nyeri sedang skala 6, nyeri tiba-tiba pada
payudara kanan, yang memperberat saat
beraktivitas.

62
 0820 2. Memberi posisi yang menyenangkan.
Hasil : Klien baring terlentang/supinasi.
0825 3. Menganjurkan tehnik relaksasi nafas dalam saat
nyerinya muncul.
Hasil : Klien mengatakan akan melakukan saat
nyerinya muncul.
0715 4. Mengukur tanda-tanda vital.
Hasil : TD= 100/60 mmHg
N = 85 x/i
P = 29 x/i
S = 37,90 C/aksilla
0815 5. Penatalaksanaan pemberian analgetik .
1600 Hasil : Ketorolac 1amp/IV
Ranitidin 1amp/IV

2. Rabu 0827 1. Mengkaji karakteristik luka dan observasi terhadap

15 juli 2009 tanda infeksi.
Hasil : Luka nampak basah, ulkus, kemerahan dan
berbau.
0830 2. Melakukan perawatan luka dan tindakan kontrol
infeksi.
Hasil : Luka telah dibersihkan dan ditutup, melakukan
GV dengan menggunakan Handscon steril.
0720 3. Mempertahankan seprai tempat tidur tetap kering dan
bebas kriput.
Hasil : Merapikan tempat tidur kilen.
0850 4. Menganjurkan klien tidak memakai baju yang terbuat
dari nilon.

63
 Hasil : Klien mengatakan tidak mempunyai baju kaos
yang memiliki kancing baju depan.
0815 5. Penatalaksanaan pemberian antibiotik .
Hasil : Cefotaxim 1 gram/ IV

3. Rabu 0855 1. Melatih rentang gerak aktif.

15 juli 2009 Hasil : Tangan diekstensi dan difleksikan
_ 2. Membantu dalam aktivitas perawatan diri sesuai
keperluan.
Hasil : Tidak dilakukan karena klien nampak bersih
dan segar.
0900 3. Membantu ambulasi dan dorong memperbaiki postur.
Hasil : Klien mengatakan nyeri jika bergerak dan
bangun.
0905 4. Mendekatkan semua alat yang dibutuhkan klien.
Hasil : Semua yang dibutuhkan klien ada dilemari
samping tempat tidur klien.
0910 5. Memberikan lingkungan tenang dan periode istirahat
tanpa gangguan.
Hasil : Klien istirahat dengan tenang.

64
 CP V

CATATAN PERKEMBANGAN

No Hari/Tanggal Jam EVALUASI

1. Senin 1600 S = Klien mengeluh nyeri pada payudara kanan jika
13 juli 2009 bangun duduk.
O = - Terdapat ulkus pada payudara kanan.
- Ekspresi wajah meringis.
- Tanda-tanda vital
Tekanan darah : 100/60 mmHg
Nadi : 89 x/i
Pernapasan : 28 x/i
Suhu : 37,1oC
A = Masalah belum teratasi.
P = lanjutkan intervensi :
1. Kaji karakteristik nyeri: skala nyeri, sifat nyeri,
lokasi dan faktor yang memperberat.
2. Beri posisi yang menyenangkan.
3. Anjurkan tehnik relaksasi nafas dalam.
4. Pantau tanda-tanda vital tiap hari.
5. Penatalaksanaan pemberian analgetik
Ketorolac 1amp/8jam/IV.
Ranitidin 1amp/8jam/IV.

2. Senin 1610 S = Klien mengatakan lukanya tidak sembuh-sembuh.

13 juli 2009 O = Verban nampak basah.
A = Masalah belum teratasi.
P = Lanjutkan intervensi :

65
 1. Kaji karakteristik luka dan observasi terhadap
tanda infeksi.
2. Lakukan perawatan luka dan tindakan kontrol
infeksi.
3. Pertahankan seprai tempat tidur tetap kering dan
bebas kriput.
4. Anjurkan klien tidak memakai baju yang terbuat
dari nilon.
5. Penatalaksanaan pemberian antibiotik
cefotaxim 1 gram/12 jam/ IV

3. Senin 1620 S = Klien mengeluh nyeri saat bergerak dan bangun.

13 juli 2009 O = Klien dibantu keluarga ke WC
A = Masalah belum teratasi
P = Lanjutkan intervensi :
1. Latihan rentang gerak aktif.
2. Bantu dalam aktivitas perawatan diri sesuai
keperluan.
3. Bantu ambulasi dan dorong memperbaiki postur.
4. Dekatkan semua alat yang dibituhkan klien.
5. Berikan lingkungan tenang dan periode istirahat
tanpa gangguan.

4. Senin 1630 S = Klien mengatakan sudah mandi tadi pagi, tapi

13 juli 2009 berkeringat lagi.
O = - Lidah nampak kotor
- Kuku nampak kotor dan panjang.
A = Masalah belum teratasi

66
 P = Lanjutkan intervensi :
1. Kaji kebersihan diri klien.
2. Bantu klien dalam melakukan ADL terutama
dalam perawatan diri.
3. Anjurkan kluarga untuk membantu klien dalam
melakukan aktivitas.
4. Bantu klien dalam perawatan mulut/gigi setiap
hari.

1. Selasa 1700 S = Klien mengeluh nyeri pada payudara kanan jika

14 juli 2009 bergerak dan bangun
O = - Terdapat ulkus pada payudara kanan.
- Ekspresi wajah meringis.
- Tanda-tanda vital
Tekanan darah : 110/90 mmHg
Nadi : 80 x/i
Pernapasan : 28 x/i
Suhu : 37oC
A = Masalah belum teratasi.
P = lanjutkan intervensi :
1. Kaji karakteristik nyeri: skala nyeri, sifat nyeri,
lokasi dan faktor yang memperberat.
2. Beri posisi yang menyenangkan.
3. Anjurkan tehnik relaksasi nafas dalam.
4. Pantau tanda-tanda vital tiap hari
5. Penatalaksanaan pemberian analgetik
Ketorolac 1amp/8jam/IV.
Ranitidin 1amp/8jam/IV.

67
2. Selasa 1710 S = Klien mengatakan verbannya basa sekali.
14 juli 2009 O = Verban nampak basah.
A = Masalah belum teratasi.
P = Lanjutkan intervensi :
1. Kaji karakteristik luka dan observasi terhadap
tanda infeksi.
2. Lakukan perawatan luka dan tindakan kontrol
infeksi.
3. Pertahankan seprai tempat tidur tetap kering dan
bebas kriput.
4. Anjurkan klien tidak memakai baju yang terbuat
dari nilon.
5. Penatalaksanaan pemberian antibiotik
cefotaxim 1 gram/12 jam/ IV

3. Selasa 1720 S = Klien mengeluh nyeri saat bangun dari tempat tidur.
14 juli 2009 O = Klien dibantu keluarga duduk di tempat tidur.
A = Masalah belum teratasi.
P = Lanjutkan intervensi :
1. Latihan rentang gerak aktif.
2. Bantu dalam aktivitas perawatan diri sesuai
keperluan.
3. Bantu ambulasi dan dorong memperbaiki postur.
4. Dekatkan semua alat yang dibituhkan klien.
5. Berikan lingkungan tenang dan periode istirahat
tanpa gangguan.

68
4. Selasa 1730 S = Klien mengatakan sudah mandi tadi pagi.
14 juli 2009 O = - Klien nampak bersih.
- kuku klien telah dipotong dan dibersihkan.
A = Masalah teratasi.
P = Pertahankan intervensi.

1. Rabu 1240 S = Klien mengatakan masih nyeri pada payudara

15 juli 2009 kanan jika bergerak dan bangun
O = - Terdapat ulkus pada payudara kanan.
- Ekspresi wajah meringis.
- Tanda-tanda vital
Tekanan darah : 90/70 mmHg
Nadi : 88 x/i
Pernapasan : 29 x/i
Suhu : 37,9 oC
A = Masalah belum teratasi.
P = lanjutkan intervensi :
1. Kaji karakteristik nyeri: skala nyeri, sifat nyeri,
lokasi dan faktor yang memperberat.
2. Beri posisi yang menyenangkan.
3. Anjurkan tehnik relaksasi nafas dalam.
4. Pantau tanda-tanda vital tiap hari.
5. Penatalaksanaan pemberian analgetik
Ketorolac 1amp/8jam/IV.
Ranitidin 1amp/8jam/IV.

2. Rabu 1250 S = Klien mengatakan verbannya basa.

15 juli 2009 O = Verban nampak basah.

69
 A = Masalah belum teratasi.
P = Lanjutkan intervensi :
1. Kaji karakteristik luka dan observasi terhadap
tanda infeksi.
2. Lakukan perawatan luka dan tindakan kontrol
infeksi.
3. Pertahankan seprai tempat tidur tetap kering dan
bebas kriput.
4. Anjurkan klien tidak memakai baju yang terbuat
dari nilon.
5. Penatalaksanaan pemberian antibiotik
cefotaxim 1 gram/12 jam/ IV

3. Rabu 1300 S = Klien mengeluh nyeri saat bangun dan miring.

15 juli 2009 O = Klien dibantu keluarga makan siang.
A = Masalah belum teratasi.
P = Lanjutkan intervensi :
1. Latihan rentang gerak aktif.
2. Bantu dalam aktivitas perawatan diri sesuai
keperluan.
3. Bantu ambulasi dan dorong memperbaiki postur.
4. Dekatkan semua alat yang dibituhkan klien.
5. Berikan lingkungan tenang dan periode istirahat
tanpa gangguan.

70