Nomor Registrasi Nama Jenis Tanggal Alamat Diagnosis Diagnosis Masalah/ Tahun Awal

Kasus Kasus Kelamin Lahir Jiwa Keperawata Penyakit Sakit

n Fisik

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)

Keterangan :
Kolom 1: Diisi dengan nomor kasus yang terdiri dari dua digit tahun penemuan/dua digit bulan/nomor urutan penemuan. Sebagai conto
Kolom 2: Registrasi disesuaikan dengan registrasi Puskesmas
Kolom 3: Nama lengkap pasien, diusahakan minimal 2 kata (misalnya Siti binti Mahmud) untuk menghindari tertukar
Kolom 4: Diisi dengan L pada pasien laki-laki dan P pada pasien perempuan
Kolom 5: Tanggal lahir diisi dengan 2 angka hari/2 angka bulan/4 angka tahun (HH/BB/TTTT)
Kolom 6: Alamat lengkap yang setidaknya mencantumkan nama desa dan kecamatan
Kolom 7: Diagnosis gangguan
Kolom 8: jiwa
Diisi yang terdiri atas: keperwatan pada individu tersebut
dengan diagnosis
a. gangguan mental
Kolom 9: organik
Diisi dengan masalah atau penyakit fisik yang dialami, misalnya atrofi (anggota badan yang mana); TB Paru; Infeksi kulit dsb. Se
Kolom 10: b. gangguan
Tahun akibat
awal mengalami gangguan jiwa
napza dan alkohol
Kolom 11: c.
Riwayat pengobatan
gangguan psikotik: yang dimaksud adalah pengobatan di layanan kesehatan. Diisi ya atau tidak
skizofrenia, psikotik
akut
CP : d. gangguan mood:
asep_gozali (HP. 081220096644)
gangguan depresi
asep_gozali10@yahoo.co.id
berat, gangguan
bipolar
e. retardasi mental
f. gangguan perilaku
pada anak
 Riwayat Layanan Cara Pemasungan Frekuensi Tahun Awal Inisiator
Pengobatan Kesehatan (13) pemasunga Pasung
n

(11) (12) Balok kayu Rantai Tali Kurung Lainnya (14) (15) (16)

tan penemuan. Sebagai contoh: 15/01/01
; TB Paru; Infeksi kulit dsb. Sesuai dengan klasifikasi diagnosi Kolom 20:
Kolom 12: Diisi dengan tempat layanan kesehatan diperoleh: Puskesmas/RSU/RSJ
Kolom 13: Cara pemasungan diisi memberikan tanda silang (X) dengan metode pemasun
Kolom 14: Frekuensi diisi dengan keterangan terus menerus bila pasung dilakukan terus
Kolom 15: Diisi dengan tahun awal pemasungan dilakukan
Kolom 16: Diisi dengan orang yang memiliki ide melakukan pemasungan (keluarga/masy
Kolom 17: Diisi dengan memberi tanda silang (X) pada alasan pemasungan, apakah kare
Kolom 18: Diisi dengan pernyataan YA bila pasien dapat dilepaskan dari pasung; TIDAK b
Kolom 19: Diisi petugas kesehatan yang melepaskan pasung apakah berasal dari Puskesm
Diisi dengan sumber layanan pengobatan selanjutnya, apakah diperoleh dari
Kolom 21: Diisi dengan memberi tanda silang (X) pada jenis tatalaksana yang diberikan a
Kolom 22: Diisi YA dan tanggal pemasungan kembali, bila pasien dipasung kembali pasca
Tambahkan kolom di sebelah kanan, apabila pasien dilepaskan kembali dan tu
 Alasan Pemasungan Dilepaskan Petugas Layanan Pengobatan Jenis Tatalaksana
(17) yang (20) (21)
Melepaskan

Riwayat Perilaku kacau Lainnya (18) (19) PKM Rujuk RSU Rujuk RSJ Terapi Obat Edukasi
yang bisa
tindak membahayakan
Keluarga
kekerasan pasien

h: Puskesmas/RSU/RSJ
(X) dengan metode pemasungan: balok kayu, rantai, tali, dikurung di kamar, dll
s bila pasung dilakukan terus menerus, atau situasional bila pemasungan dilakukan sewaktu-waktu (misalnya ketika orang tua bekerja, dll)

pemasungan (keluarga/masyarakat/pengobat tradisional/dll)

an pemasungan, apakah karena tindak kekerasan, atau karena perilaku yang mungkin membahayakan pasien, atau lainnya
epaskan dari pasung; TIDAK bila tidak dapat dilepaskan dan blok diberi warna merah sebagai perhatian
g apakah berasal dari Puskesmas/RSU/RSJ
utnya, apakah diperoleh dari Puskesmas/RSU/RSJ
s tatalaksana yang diberikan apakah terapi obat, edukasi keluarga, edukasi masyarakat, rehabilitasi psikososial (bisa lebih dari satu)
asien dipasung kembali pasca dilepaskan, TIDAK bila pasien tidak dipasung kembali paasca dilepaskan dan blok diberi warna merah sebagai perhatian
ien dilepaskan kembali dan tuliskan tanggalnya. Demikian seteruskan apabila mengalami beberapa kali pemasungan lagi dan dilepaskan.
 Jenis Tatalaksana Pemasunga
(21) n Kembali &
Tanggal

Edukasi Rehabilitasi (22)

Masyarakat Psikososial

ua bekerja, dll)

a merah sebagai perhatian

n dilepaskan.
Nomor Registrasi Nama Jenis Tanggal Alamat Diagnosis Diagnosis Masalah/
Kasus Kasus Kelamin Lahir Jiwa Keperawata Penyakit
n Fisik

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

Tahun Awal Riwayat Layanan Cara Pemasungan Frekuensi Tahun Awal
Sakit Pengobatan Kesehatan (13) pemasunga
n

(10) (11) (12) Balok kayu Rantai Tali Kurung Lainnya (14) (15)
Inisiator Alasan Pemasungan Dilepaskan Petugas Layanan Pengobatan Jenis Tatalak
Pasung (17) yang (20) (21)
Melepaskan

(16) Riwayat Perilaku kacau Lainnya (18) (19) PKM Rujuk RSU Rujuk RSJ Terapi Obat
yang bisa
tindak membahayakan
kekerasan pasien
 Jenis Tatalaksana Pemasunga
(21) n Kembali &
Tanggal

Edukasi Edukasi Rehabilitasi (22)

Keluarga Masyarakat Psikososial
I KUNJUNGAN BARU

0 - 7 Hr
No Jenis Penyakit
B L
L P L P
0801 / F00 Gangguan Mental Organik
0802 / F10 Gangguan Penggunaan NAPZA
0803 / F20 Skizofrenia dan Gg Psikotik Kronik Lain
0804 / F23 Gangguan Psikotik Akut
0805 / F31 Gangguan Bipolar
0806 / F32 Gangguan Depresi
0807 / F40 Gangguan Neurotik
0808 / F70 Retardasi Mental
Gangguan Kes.Jiwa bermula pd Bayi, Anak,
0809 /
F80-90
dan Remaja dan Perkembangan
0810 / G40Epilepsi
0811 Penyakit Jiwa lainnya
Jumlah Total I

II PEMERIKSAAN DAN PENGOBATAN

0 - 7 Hr
No Jenis Penyakit
B L
L P L P
0801 / F00 Gangguan Mental Organik
0802 / F10 Gangguan Penggunaan NAPZA
0803 / F20 Skizofrenia dan Gangguan Psikotik Kronik Lain
0804 / F23 Gangguan Psikotik Akut
0805 / F31 Gangguan Bipolar
0806 / F32 Gangguan Depresi
0807 / F40 Gangguan Neurotik
0808 / F70 Retardasi Mental
0809 /
F80-90
Gangguan Kes.Jiwa bermula pd Bayi, Anak, dan Remaja dan Perkembangan
0810 / G40Epilepsi
0811 Penyakit Jiwa lainnya
Jumlah Total II
III RUJUKAN DAN KONSULTASI
IV PENYULUHAN KHUSUS KESEHATAN JIWA
V KUNJUNGAN RUMAH (Untuk evaluasi sosial, lingkungan,dan pembinaan keluarga)
VI KUNJUNGAN KESELURUHAN PASIEN sampai bulan terlapor
VII CAKUPAN PELAYANAN KES JIWA (%) = (POIN 1+2) X 100% KUNJUNGAN KESELURUHAN
 8-28 Hr 1 Bl < 1 Th
B L B L B
L P L P L P L P L

8-28 Hr 1 Bl < 1 Th
B L B L B
L P L P L P L P L
 LAPORAN KESEHATAN JIW

Jumlah P
1 - 4 Th 5 - 9 Th 10 - 14 Th
B L B L B
P L P L P L P L P

Jumlah P
1 - 4 Th 5 - 9 Th 10 - 14 Th
B L B L B
P L P L P L P L P
LAPORAN KESEHATAN JIWA BULAN APRIL 2018

Jumlah Penderita
10 - 14 Th 15 - 19 Th 20 - 44 Th
L B L B L
L P L P L P L P L

Jumlah Penderita
10 - 14 Th 15 - 19 Th 20 - 44 Th
L B L B L
L P L P L P L P L

1 2
 45 - 54 Th 55 - 59 Th
L B L B L
P L P L P L P L P

45 - 54 Th 55 - 59 Th
L B L B L
P L P L P L B L P
 60-69 Th > 70 Th Total
B L B L B
L P L P L P L P L

60-69 Th > 70 Th Total

B L B L B
L P L P L P L P L
 Total Jumlah
B L
P L P
9

Total Jumlah
B L
P L P