LAPORAN PENDAHULUAN “KARSINOMA

BRONKOGENIC”

DI RUANG 25 RSUD SAIFUL ANWAR MALANG

Di Susun Oleh:

Nama : Abdur Rahman

NIM : 201720461011058

PROGRAM PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMADDIYAH MALANG

 2018

I. Definisi

Karsinoma bronkogenik atau kanker paru adalah

tumor ganas paru primer yang berasal dari saluran napas
atau epitel bronkus.Terjadinya kanker ditandai dengan
pertumbuhan sel yang tidak normal, tidak terbatas, dan
merusak sel-sel jaringan yang normal. Proses keganasan
pada epitel bronkus didahului oleh masa pra kanker.
Perubahan pertama yang terjadi pada masa prakanker
disebut metaplasia skuamosa yang ditandai dengan
perubahan bentuk epitel dan menghilangnya silia (Robbin &
Kumar, 2007).
Kanker paru-paru adalah pertumbuhan sel kanker yang
tidak terkendali dalm jaringan paru-paru dapat disebabkan
oleh sejumlah karsinogen, lingkungan, terutama asap rokok.
( Suryo, 2010)

II. Etiologi
Penyebab yang pasti dari kanker paru belum diketahui,
tapi paparan atau inhalasi berkepanjangan suatu zat yang
bersifat karsinogenik merupakan faktor penyebab utama
disamping adanya faktor lain seperti kekebalan tubuh,
genetik, dan lain-lain (Amin, 2006).
a. Merokok
Menurut Van Houtte, merokok merupakan faktor
yang berperan paling penting, yaitu 85% dari seluruh
kasus (Wilson, 2005). Rokok mengandung lebih dari 4000
bahan kimia, diantaranya telah diidentifikasi dapat
menyebabkan kanker. Kejadian kanker paru pada perokok
dipengaruhi oleh usia mulai merokok, jumlah batang
 rokok yang diisap setiap hari, lamanya kebiasaan
merokok, dan lamanya berhenti merokok (Stoppler,2010).
b. Perokok pasif
Semakin banyak orang yang tertarik dengan
hubungan antara perokok pasif, atau mengisap asap rokok
yang ditemukan oleh orang lain di dalam ruang tertutup,
dengan risiko terjadinya kanker paru. Beberapa penelitian
telah menunjukkan bahwa pada orang-orang yang tidak
merokok, tetapi mengisap asap dari orang lain, risiko
mendapat kanker paru meningkat dua kali (Wilson, 2005).

c. Polusi udara
Kematian akibat kanker paru juga berkaitan dengan
polusi udara, tetapi pengaruhnya kecil bila dibandingkan
dengan merokok kretek.Kematian akibat kanker paru
jumlahnya dua kali lebih banyak di daerah perkotaan
dibandingkan dengan daerah pedesaan.Bukti statistik juga
menyatakan bahwa penyakit ini lebih sering ditemukan
pada masyarakat dengan kelas tingkat sosial ekonomi
yang paling rendah dan berkurang pada mereka dengan
kelas yang lebih tinggi.Hal ini, sebagian dapat dijelaskan
dari kenyataan bahwa kelompok sosial ekonomi yang lebih
rendah cenderung hidup lebih dekat dengan tempat
pekerjaan mereka, tempat udara kemungkinan besar lebih
tercemar oleh polusi. Suatu karsinogen yang ditemukan
dalam udara polusi (juga ditemukan pada asap rokok)
adalah 3,4 benzpiren (Wilson, 2005).

d. Paparan zat karsinogen

Beberapa zat karsinogen seperti asbestos, uranium,
radon, arsen, kromium, nikel, polisiklik hidrokarbon, dan
vinil klorida dapat menyebabkan kanker paru (Amin,
2006).Risiko kanker paru di antara pekerja yang
menangani asbes kira-kira sepuluh kali lebih besar daripada
 masyarakat umum.Risiko kanker paru baik akibat kontak
dengan asbes maupun uranium meningkat kalau orang
tersebut juga merokok.
e. Diet
Beberapa penelitian melaporkan bahwa rendahnya
konsumsi terhadap betakarotene, selenium, dan vitamin A
menyebabkan tingginya risiko terkena kanker paru (Amin,
2006).
f. Genetik
Terdapat bukti bahwa anggota keluarga pasien kanker
paru berisiko lebih besar terkena penyakit ini. Penelitian
sitogenik dan genetik molekuler memperlihatkan bahwa
mutasi pada protoonkogen dan gen-gen penekan tumor
memiliki arti penting dalam timbul dan berkembangnya
kanker paru. Tujuan khususnya adalah pengaktifan onkogen
(termasuk juga gen-gen K-ras dan myc), dan menonaktifkan
gen-gen penekan tumor (termasuk gen rb, p53, dan CDKN2)
(Wilson, 2005).
g. Penyakit paru
Penyakit paru seperti tuberkulosis dan penyakit paru
obstruktif kronik juga dapat menjadi risiko kanker
paru.Seseorang dengan penyakit paru obstruktif kronik
berisiko empat sampai enam kali lebih besar terkena kanker
paru ketika efek dari merokok dihilangkan (Stoppler,
2010).

III. Patofisiologi
Asap rokok mengandung 60 macam karsinogen (termasuk
benzen, nitrosamin [NNK], dan oksidan) yang dapat
menyebabkan mutasi DNA. Dikemukakan bahwa kanker paru
terjadi pada perokok yang tidak memiliki kemampuan
metabolisme untuk mendetoksifikasi karsinogen secara
adekuat. Tumor paru terjadi dari banyak pajanan karsinogen
dan bukan karena satu kejadian pencetus (serangan
berulang); diperkirakan bahwa perlu antara 10 sampai 20
mutasi genetika untuk menciptakan sebuah tumor. Beberapa
mutasi yang lebih sering yang telah teridentifikasi meliputi :
Penghilangan lengan pendek kromosom, Aktivasi onkogen,
Inaktivasi gen supresor tumor.Dalam bronkus yang terpajan
karsinogen, sel-sel diplastik menjadi karsinoma in situ,
kemudian karsinoma bronkogenik. Sel-sel kanker
memproduksi faktor pertumbuhan autokrin (mis, faktor
pertumbuhan epitel, faktor pertumbuhan jaringan, peptida
pelepas gastrin, faktor pertumbuhan menyerupai insulin)
yang mendorong pertumbuhan tumor.
Tipe kanker paru bergantung pada sel asal yaitu :
Karsinoma paru non small cell (NSCLC) 1. Adenokarsinoma
muncul dari sel kelenjar dalam epitel bronkus dan lokasinya
sering kali perifer;bermetastasis sejak dini 2. Tipe kanker
paru tersering, terutama pada wanita 3. Meliputi karsinoma
bronkiolar-alveolar yang muncul dari bronkiolus terkecil dan
septum alveolus;sering tampak sebagai infiltrat dan bukan
massa pada foto rontgen, tidak berhubungan dengan
merokok. Skuamosa muncul dari epitel skuamosa bronkus
dan sering berlokasi sentral;sering menyebabkan kanker
okulta dan bermetastasis dengan lambat.Sel besar (large
cell) kemungkinan berasal dari adenokarsinoma maupun
skuamosa, tetapi kanker jenis ini sangat anaplastik (tumbuh
tanpa bentuk atau struktur) sehingga asal selnya tidak bisa
teridentifikasi;tumor agresif dengan metastasis awal.
Karsinoma sel kecil small cell (SCLS) muncul dari sel neuro
endokrin di dalam bronkus;tumor ini merupakan tumor yang
sangat agresif dan biasanya sudah bermetastasis saat
terdiagnosa (Amin. Z. 2006).
IV.Tanda dan gejala

Pada fase awal kebanyakan kanker paru tidak

menunjukkan gejala-gejala klinis.Bila sudah menampakkan
gejala berarti pasien dalam stadum lanjut.
Gejala – gejala dapat bersifat (Amien, 2009) :
1) Lokal (tumor tumbuh setempat)
a. Batuk baru atau batuk lebih hebat pada batuk kronis.
b. Hemoptisis
c. Mengi (wheezing, stridor) karena ada obstruksi
saluran nafas
d. Kadang terdapat kavitas seperti abses paru dan
atelectasis
2) Invasi local :
a. Nyeri dada
b. Dyspnea karena efusi pleura
c. Invasi ke pericardium terjadi tamponade atau
aritmia
d. Sindrom vena cava superior
e. Sindrom Horner (facial anhidrosis, ptosis, miosis)
f. Suara serak, karena penekanan pada nervus laryngeal
recurrent
g. Sindrom Pancoast, karena invasi pada pada pleksus
brakialis dan saraf simpatis servikalis.

3) Gejala Penyakit Metastasis

a. Pada otak, tulang, hati, adrenal.
b. Limfadenopati servikalis dan supraklavikula (sering
menyertai metastasis)
4) Sindrom Paraneoplastik : terdapat pada 10 persen kanker
paru, dengan gejala :
 a. Sistemik : penurunan berat badan, anoreksia, demam.
b. Hematologi : leukositosis, anemia, hiperkoagulasi
c. Hipertropi osteoartropati
d. Neurologik : dementia, ataksia, termor, neuropati
perifer
e. Neuromiopati
f. Endokrin : sekresi berlebihan hormon paratiroid
(hiperkalsemia)
g. Dermatologik : eritema multiform, hyperkeratosis, jari
tabuh
h. Renal :syndrome of inappropriate andiuretic hormone
(SIADH)
5) Asimtomatik dengan kelainan radiologis
a. Sering terdapat pada perokok dengan PPOK/COPD
yang terdeteksi secara radiologis
b. Kelainan berupa nodul soliter

V. Klasifikasi
Kanker paru dibagi menjadi kanker paru sel kecil (small
cell lung cancer, SCLC) dan kanker paru sel tidak kecil (non-
small lung cancer, NSCLC).Klasifikasi ini digunakan untuk
menentukan terapi.Termasuk didalam golongan kanker paru
sel tidak kecil adalah epidermoid, adenokarsinoma, tipe-tipe
sel besar, atau campuran dari ketiganya.

a. Karsinoma sel skuamosa (epidermoid)

Merupakan tipe histologik kanker paru yang paling
sering ditemukan, berasal dari permukaan epitel
bronkus.Perubahan epitel termasuk metaplasia, atau
displasia akibat merokok jangka panjang, secara khas
mendahului timbulnya tumor.Karsinoma sel skuamosa
biasanya terletak sentral di sekitar hilus, dan menonjol ke
dalam bronki besar.Diameter tumor jarang melampaui
beberapa sentimeter dan cenderung menyebar secara
langsung ke kelenjar getah bening hilus, dinding dada,
dan mediastinum.Karsinoma ini lebih sering pada laki-laki
daripada perempuan (Wilson, 2005).
b. Adenokarsinoma
Memperlihatkan susunan selular seperti kelenjar
bronkus dan dapat mengandung mukus.Kebanyakan jenis
tumor ini timbul di bagian perifer segmen bronkus dan
kadang-kadang dapat dikaitkan dengan jaringan parut
lokal pada paru dan fibrosis interstisial kronik.Lesi sering
kali meluas ke pembuluh darah dan limfe pada stadium
dini dan sering bermetastasis jauh sebelum lesi primer
menyebabkan gejala-gejala.
c. Karsinoma bronkoalveolus
Dimasukkan sebagai subtipe adenokarsinoma dalam
klasifikasi terbaru tumor paru dari WHO.Karsinoma ini
adalah sel-sel ganas yang besar dan berdiferensiasi sangat
buruk dengan sitoplasma yang besar dan ukuran inti
bermacam-macam.Sel-sel ini cenderung timbul pada
jaringan paru perifer, tumbuh cepat dengan penyebaran
ekstensif dan cepat ke tempat-tempat yang jauh.
d. Karsinoma sel kecil
Umumnya tampak sebagai massa abu-abu pucat
yang terletak di sentral dengan perluasan ke dalam
parenkim paru dan keterlibatan dini kelenjar getah bening
hilus dan mediastinum. Kanker ini terdiri atas sel tumor
dengan bentuk bulat hingga lonjong, sedikit sitoplasma,
dan kromatin granular.Gambaran mitotik sering
ditemukan.Biasanya ditemukan nekrosis dan mungkin
luas.Sel tumor sangat rapuh dan sering memperlihatkan
fragmentasi dan “crush artifact” pada sediaan biopsi.
Gambaran lain pada karsinoma sel kecil, yang paling jelas
 pada pemeriksaan sitologik, adalah berlipatnya nukleus
akibat letak sel tumor dengan sedikit sitoplasma yang
saling berdekatan (Kumar, 2007).
e. Karsinoma sel besar
Adalah sel-sel ganas yang besar dan berdiferensiasi
sangat buruk dengan sitoplasma yang besar dan ukuran
inti bermacam-macam.Sel-sel ini cenderung timbul pada
jaringan paru perifer, tumbuh cepat dengan penyebaran
ekstensif dan cepat ke tempat-tempat yang jauh (Wilson,
2005).
Pembagian stadium klinis kanker paru berdasarkan
sistem TNM menurut International Union Against (IUAC)
/The American Joint Comittee on Cancer (AJCC) 1997 adalah
sebagai berikut :
Tabel 2.1. Stadium Klinis Kanker Paru.
STADIUM TNM
Karsinoma tersembunyi Tx, N0, M0
Stadium 0 Tis, N0, M0
Stadium IA T1, N0, M0
Stadium IB T2, N0, M0
Stadium IIA T1, N1, M0
Stadium IIB T2, N1, M0
T3, N0, M0
Stadium IIIA T3, N1, M0
T1-3, N2, M0
Stadium IIIB T berapa pun, N3, M0
T4, N berapa pun, M0
Stadium IV T berapa pun, N berapa pun,
M1

Keterangan :
StatusTumor Primer (T)
T0 : tidak terbukti adanya tumor primer.
Tx : kanker yang tersembunyi terlihat pada sitologi bilasan
bronkus, tetapi tidak terlihat pada radiogram atau
bronkoskopi.
Tis : karsinoma in situ.
T1 : tumor berdiameter ≤ 3 cm dikelilingi paru atau pleura
viseralis yang normal.
T2 : tumor > 3 cm atau ukuran berapa pun yang sudah
menyerang pleura viseralis atau mengakibatkan ateletaksis
yang meluas ke hilus, harus berjarak > 2 cm distal dari
karina.
T3 : Tumor ukuran berapa saja yang langsung meluas ke
dinding dada, diafragma, pleura mediastinalis, dan
perikardium parietal atau tumor di bronkus utama yang
terletak 2 cm dari distal karina, tetapi tidak melibatkan
karina,tanpa mengenai jantung, pembuluh darah besar,
trakea, esofagus, atau korpus vertebra.
T4 : Tumor ukuran berapa saja dan meluas ke mediastinum,
jantung, pembuluh darah besar, trakea, esofagus, korpus
vertebra, rongga pleura/perikardium yang disertai efusi
pleura/perikardium, satelit nodul ipsilateral pada lobus yang
sama pada tumor primer.

Keterlibatan Kelenjar Getah Bening Regional (N)

N0 : Tidak dapat terlihat metastasis pada kelenjar getah
bening regional.
N1 : Metastasis pada peribronkial dan/atau kelenjar hilus
ipsilateral.
N2 : Metastasis pada mediastinal ipsilateral atau kelenjar
getah bening subkarina.
N3 : Metastasis pada mediastinal atau kelenjar getah bening
hilus kontralateral; kelenjar getah bening skalenus atau
supraklavikular ipsilateral atau kontralateral.
Metastasis Jauh (M)
M0 : Tidak diketahui adanya metastasis jauh.
 M1 : Metastasis jauh terdapat pada tempat tertentu misalnya
otak (Huq, 2010).

VI. Pemeriksaan penunjang

a. Radiologi.
 Foto thorax posterior – anterior (PA) dan leteral serta
Tomografi dada.
Merupakan pemeriksaan awal sederhana yang dapat
mendeteksi adanya kanker paru.Menggambarkan
bentuk, ukuran dan lokasi lesi. Dapat menyatakan massa
udara pada bagian hilus, effuse pleural, atelektasis erosi
tulang rusuk atau vertebra.
 Bronkhografi.
Untuk melihat tumor di percabangan bronkus.
b. Laboratorium.
 Sitologi (sputum, pleural, atau nodus limfe).
Dilakukan untuk mengkaji adanya/ tahap karsinoma.
 Pemeriksaan fungsi paru dan GDA
Dapat dilakukan untuk mengkaji kapasitas untuk
memenuhi kebutuhan ventilasi.
 Tes kulit, jumlah absolute limfosit.
Dapat dilakukan untuk mengevaluasi kompetensi imun
(umum pada kanker paru).

c. Histopatologi.
 Bronkoskopi.
Memungkinkan visualisasi, pencucian bagian,dan
pembersihan sitologi lesi (besarnya karsinoma
bronkogenik dapat diketahui).
 Biopsi Trans Torakal (TTB).
 Biopsi dengan TTB terutama untuk lesi yang letaknya
perifer dengan ukuran < 2 cm, sensitivitasnya mencapai
90 – 95 %.
 Torakoskopi.
Biopsi tumor didaerah pleura memberikan hasil yang
lebih baik dengan cara torakoskopi.
 Mediastinosopi.
Untuk mendapatkan tumor metastasis atau kelenjar
getah bening yang terlibat.
 Torakotomi.
Totakotomi untuk diagnostic kanker paru dikerjakan bila
bermacam – macam prosedur non invasif dan invasif
sebelumnya gagal mendapatkan sel tumor.
d. Pencitraan.
 CT-Scanning, untuk mengevaluasi jaringan parenkim
paru dan pleura.

VII. Penatalaksanaan

 Pembedahan
Indikasi pembedahan pada kanker paru adalah
untukkanker paru jenis karsinoma bukan sel kecil stadium I
dan II. Pembedahan juga merupakan bagian dari “combine
modality therapy”, misalnya kemoterapi neoadjuvan untuk
kanker paru jenis karsinoma bukan sel kecilstadium IIIA.
Indikasi lain adalah bila ada kegawatan yang memerlukan
intervensi bedah, seperti kankerparu dengan sindroma vena
kava superiror berat.
Prinsip pembedahan adalah sedapat mungkin tumor
direseksi lengkap berikut jaringan KGBintrapulmoner,
dengan lobektomi maupun pneumonektomi.Segmentektomi
atau reseksi baji hanyadikerjakan jika faal paru tidak cukup
untuk lobektomi.Tepi sayatan diperiksa dengan potong beku
untuk memastikan bahwa batas sayatan bronkus bebas
tumor.KGB mediastinum diambil dengan diseksisistematis,
serta diperiksa secara patologi anatomis.
Hal penting lain yang penting dingat sebelum
melakukan tindakan bedah adalah mengetahui
toleransipenderita terhadap jenis tindakan bedah yang akan
dilakukan. Toleransi penderita yang akan dibedah dapat
diukur dengan nilai uji faal paru dan jika tidak memungkin
dapat dinilai dari hasil analisis gas darah(AGD) :
Syarat untuk reseksi paru
- Resiko ringan untuk Pneumonektomi, bilaKVP paru
kontralateral baik, VEP 1>60%
- Risiko sedang pneumonektomi, bilaKVP paru
kontralateral > 35%, VEP1 > 60%
 Radioterapi
Radioterapi pada kanker paru dapat menjadi terapi
kuratif atau paliatif.Pada terapi kuratif,
radioterapimenjadi bagian dari kemoterapi neoadjuvan
untuk kanker paru jenis karsinoma bukan sel kecil
stadium IIIA.Pada kondisi tertentu, radioterapi saja tidak
jarang menjadi alternatif terapi kuratif.Radiasi sering
merupakan tindakan darurat yang harus dilakukan untuk
meringankan keluhan penderita,seperti sindroma vena
kava superiror, nyeri tulang akibat invasi tumor ke
dinding dada dan metastasis tumor di tulang atau otak.
Penetapan kebijakan radiasi pada kanker paru jenis
karsinoma bukan sel kecil ditentukan beberapa faktor
1. Staging penyakit
2. Status tampilan
3. Fungsi paru
 Bila radiasi dilakukan setelah pembedahan, maka harus
diketahui :
- Jenis pembedahan termasuk diseksi kelenjar yang
dikerjakan
- Penilaian batas sayatan oleh ahli Patologi Anatomi
(PA)

Dosis radiasi yang diberikan secara umum adalah 5000 –

6000 cGy, dengan cara pemberian 200 cGy/x, 5 hari
perminggu.
Syarat standar sebelum penderita diradiasi adalah :
1. Hb > 10 g%
2. Trombosit > 100.000/mm3
3. Leukosit > 3000/dl
Radiasi paliatif diberikan pada unfavourable group,
yakni :
1. PS < 70.
2. Penurunan BB > 5% dalam 2 bulan.
3. Fungsi paru buruk.
 Kemoterapi
Kemoterapi dapat diberikan pada semua kasus
kanker paru.Syarat utama harus ditentukan jenis
histologis tumor dan tampilan (performance status)
harus lebih dan 60 menurut skala Karnosfky atau 2
menurut skala WHO. Kemoterapi dilakukan dengan
menggunakan beberapa obat antikanker dalam
kombinasi regimen kemoterapi. Pada keadaan tertentu,
penggunaan 1 jenis obat anti kanker dapatdilakukan.
Prinsip pemilihan jenis antikanker dan pemberian
sebuah regimen kemoterapi adalah:
1. Platinum based therapy ( sisplatin atau karboplatin)
2. Respons obyektif satu obat antikanker s 15%
3. Toksisiti obat tidak melebihi grade 3 skala WHO
4. harus dihentikan atau diganti bila setelah pemberian 2
sikius pada penilaian terjadi tumor progresif.

Regimen untuk kanker paru jenis karsinoma bukan sel

keciladalah :
1. Platinum based therapy ( sisplatin atau karboplatin)
2. PE (sisplatin atau karboplatin + etoposid)
3. Paklitaksel + sisplatin atau karboplatin
4. Gemsitabin + sisplatin atau karboplatin
5. Dosetaksel + sisplatin atau karboplatin
Syarat standar yang harus dipenuhi sebelum
kemoterapi
1. Tampilan > 70-80, pada penderita dengan PS < 70
atau usia lanjut, dapat diberikan obat
antikankerdengan regimen tertentu dan/atau jadual
tertentu.
2. Hb > 10 g%, pada penderita anemia ringan tanpa
perdarahan akut, meski Hb < 10 g% tidak
pertutranfusi darah segera, cukup diberi terapi
sesuai dengan penyebab anemia.
3. Granulosit > 1500/mm3
4. Trombosit > 100.000/mm3
5. Fungsi hati baik
6. Fungsi ginjal baik (creatinin clearance lebih dari 70
ml/menit)
Dosis obat anti-kanker dapat dihitung berdasarkan
ketentuan farmakologik masing masing. Ada yang
menggunakan rumus antara lain, mg/kg BB, mg/luas
permukaan tubuh (BSA), atau obat yang menggunakan
rumusan AUC (area under the curve) yang menggunakan
CCT untuk rumusnya.
 Luas permukaan tubuh (BSA) diukur dengan
menggunakan parameter tinggi badan dan berat badan,
lalu dihitung dengan menggunakan rumus atau alat
pengukur khusus (nomogram yang berbentuk mistar)

Untuk obat anti-kanker yang mengunakan AUC

(misal AUC 5), maka dosis dihitung dengan
menggunakan rumus atau nnenggunakan nomogram.
Dosis (mg) = (target AUC) x ( GFR + 25) Nilai GFR atau
gromenular filtration rate dihitung dari kadarkreatinin
dan ureum darah penderita.

VIII. Komplikasi

a. Reaksi bedah dapat mengakibatkan gagal napas terutama

ketika system jantung paru terganggu sebelum
pembedahan dilakukan sebelumnya.
b. Terapi radiasi dapat mengakibatkan penurunan fungsi
jantung paru
c. Kemoterapi, terutama dalam kombinasi dengan terapi
radiasi, dapat menyebabkan pneumonitis. Selain itu,
toksisitas dan leukeumia adalah potensial efek samping
dari kemoterapi.
d. Fibrosis paru, perikarditis, mielitis, dan kor pulmonal
adalah sebagian dari komplikasi yang diketahui.
 Daftar Pustaka
Amin. Z. 2006. Kanker Paru dalam : Sudoyo, A.W. 2006. Buku
Ajar Ilmu Penyakit Dalam Edisi IV.Jakarta : Pusat Penerbit
FK UI.
Kumar V., Robbin, SL. 2007. Buku Ajar Patologi : Paru dan
Saluran Nafas Atas. 7thed, vol. 2. Jakarta : EGC.
Muttaqin, A. 2007.Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan
Sistem Pernafasan.Jakarta : Salemba Medika.
Stoppler, MC. 2010.Lung Cancer. Available
from :http://www.emedicinehealth/ di akses 30 Juni 2013
Wilson, LM. 2005. Patofisiologi. Konsep Klinik Proses-proses
Penyakit.Jakarta : EGC.
Suryo, Joko. 2010. Herbal Penyembuhan Gangguan Sistem
Pernapasan. Yogyakarta: B First.