SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini ,Calon peserta PPDB SMA/SMK Negeri
Tahun Pelajaran 2018/2019

Nama :
Tempat dan tanggal lahir :
Nomor UN :
Asal Sekolah :
Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa data dan dokumen yang saya lampirkan sebagai
Persyaratan penerimaan peserta didik baru tahun 2018 memang benar adanya.

Jika pernyataan saya ini tidak benar,saya siap dikeluarkan dari sekolah ini.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, untuk dapat
di pergunakan sebagaimana mestinya.

Klungkung Juni 2018

Meterai
6000

(……………………………….)
Mengetahui
Orang Tua/wali

(……………………………….)