SURAT KUASA

Yang bertanda tagan dibawah ini :

Nama :
Tempat/Tgl Lahir :
Tanda Pengenal :
Alamat :

Memberi kuasa kepada :

Nama :
Tempat/Tgl Lahir :
Tanda Pengenal :
Alamat :

Untuk pengurusan Pembayaran Pajak Kendaraan sepeda motor dengan identitas sebagai

berikut :

 Atas Nama :
 No. Polisi :
 Merk/Type :
 No. Rangka :
 No. Mesin :

Demikian Surat Kuasa ini saya buat dengan kesadaran penuh dan tanpa ada paksaan dari

pihak manapun.

Cirebon, Oktober 2017

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa