Formulir 1 : Formulir A

TABEL REFERE

No Kode Kantor Nama Kantor Nama Kab/kota Nama Kecamatan Kode Desa
Cabang Cabang (mengikuti kode
desa di masterfile)

1 2 3 4 5 6
1 1009 TASIKMALAYA KAB. GARUT TAROGONG KALER D1568
2 1009 TASIKMALAYA KAB. GARUT SAMARANG 28568
3 1009 TASIKMALAYA KAB. GARUT CIBATU 28646
4 1009 TASIKMALAYA KAB. GARUT CILAWU 28828
5 1009 TASIKMALAYA KAB. GARUT CISEWU 30489
6 1009 TASIKMALAYA KAB. GARUT GARUT KOTA 28351
7 1009 TASIKMALAYA KAB. GARUT WANARAJA 28432
8 1009 TASIKMALAYA KAB. GARUT KARANGPAWITAN 28424
9 1009 TASIKMALAYA KAB. GARUT LIMBANGAN 30549
10 1009 TASIKMALAYA KAB. GARUT MALANGBONG 28665
11 1009 TASIKMALAYA KAB. GARUT LELES 28595
12 1009 TASIKMALAYA KAB. GARUT PASIRWANGI 28579
13 1009 TASIKMALAYA KAB. GARUT BAYONGBONG 28813
14 1009 TASIKMALAYA KAB. GARUT CIKAJANG 28928
15 1009 TASIKMALAYA KAB. GARUT BANYURESMI 28561
16 1009 TASIKMALAYA KAB. TASIKMALAYA SUKARAJA 31565
17 1009 TASIKMALAYA KAB. TASIKMALAYA CISAYONG 33099
18 1009 TASIKMALAYA KAB. TASIKMALAYA SINGAPARNA 32334
19 1009 TASIKMALAYA KAB. TASIKMALAYA LEUWISARI 32788
20 1009 TASIKMALAYA KAB. TASIKMALAYA CIGALONTANG 32783
21 1009 TASIKMALAYA KAB. TASIKMALAYA CIBALONG 31014
22 1009 TASIKMALAYA KAB. TASIKMALAYA CIPATUJAH 30678
23 1009 TASIKMALAYA KAB. TASIKMALAYA KARANGNUNGGAL 30757
24 1009 TASIKMALAYA KAB. TASIKMALAYA CIAWI 33821
25 1009 TASIKMALAYA KAB. TASIKMALAYA RAJAPOLAH 33136
26 1009 TASIKMALAYA KAB. TASIKMALAYA SALAWU 31519
27 1009 TASIKMALAYA KAB. TASIKMALAYA MANONJAYA 32309
28 1009 TASIKMALAYA KOTA TASIKMALAYA CIPEDES D4150
29 1009 TASIKMALAYA KOTA TASIKMALAYA CIBEUREUM 42109
30 1009 TASIKMALAYA KOTA TASIKMALAYA TAWANG 42032
31 1009 TASIKMALAYA KOTA TASIKMALAYA MANGKUBUMI 42144
32 1009 TASIKMALAYA KOTA TASIKMALAYA INDIHIANG C0917
33 1009 TASIKMALAYA KOTA TASIKMALAYA KAWALU 42071
 TABEL REFERENSI KADER JKN-KIS PER KANTOR CABANG

Nama Desa/Kelurahan NAMA LENGKAP KADER JKN-KIS

(bisa lebih dari 1 Desa)

7 8
CIMANGANTEN, HAURPANGGUNG, SUKAJAYA Ika Kartika
SUKARASA, SAMARANG, SUKAKARYA, CINTAKARYA, CINTARAKAYAT Aceng Iman
WANAKERTA, KERESEK, CIBATU, SINDANGSUKA, CIBUNAR, MEKARSARI Permana Sidik
CILAWU, SUKATANI ,NGAMPLANGSARI, MEKARSARI, PASANGGRAHAN, SUKA Awal Mulyadi
CISEWU, PAMALAYAN, SUKAJAYA, NYALINDUNG, GIRIMUKTI, CIKARANG Yani Setiawati
SUKAMENTRI, KOTA KULON Neneng Rina
WANARAJA, CINUNUK, WANAMEKAR, SINDANGRATU, WANAJAYA, WANASARI Candrawati
SIDANGGALIH, SUCI, KARANG MULYA, KARANGPAWITAN Yuda Muharam
PASIRWARU, LIMBANGAN TENGAH, LIMBANGAN BARAT, LIMBANGAN TIMUR, Kori Jamilah
MALANGBONG, SUKAMANAH, CIKARANG, CAMPAKA, CINAGARA, SUKARATU, Ade
CI Tatang Hidayat
CANGKUANG, HARUMAN, DANO, JANGKURANG, CIPANCAR Ichsan Abdi
PASIRKIAMIS, PASIRWANGI, PADASUKA, BARUSARI, PADAAWAS, PADAASIH, P Dedih Hidayat
CIKEDOKAN, BAYONGBONG, MULYASARI, BANJARSARI Anis Fauziah
CIBODAS, PADASUKA, GIRIJAYA, SIMPANG, CIKANDANG, MARGAMULYA Encep Mursyid Furkon A.R., S.Ag.
BINAKARYA, BANYURESMI, SUKASENANG, SUKAMUKTI, SUKARAJA Ai Komariah
LEUWIBUDAH, MARGALAKSANA, SIRNAJAYA, SUKAPURA, TARUNAJAYA, JANG Dwi Deti Yuswanti
PURWASARI, CISAYONG, SUKASUKUR, MEKARWANGI, NUSAWANGI, SUKAJADIM. Muhibudin Abdul Halim, S.Pd.I
SINGAPARNA, SINGASARI, CINTARAJA, CIPAKAT Tatang
LINGGAWANGI, ARJASARI, JAYAMUKTI, CIAWANG, CIGADOG, MANDALAGIRI Asep Abdul Majid, S.Pd.I
TENJONEGARA, SUKAMANAH, LENGKONGJAYA, NANGERANG, SIRNAGALIH, KER
Yuli Astanti, S.E.
CIBALONG, SINGAJAYA, SETIAWARAS, PARUNG, CISEMPUR, EUREUNPALAY Kusmayadi
CIPATUJAH, SINDANGKERTA, CIHERAS, CIKAWUNGADING, CIANDUM, TOBONGAteng Mulyana, S.Ag
KARANGMEKAR, KARANGNUNGGAL, CIKUPA, CIDADAP, SARIMUKTI, CIKULULU,Jajang Sonjaya
CIAWI, PEKEMITAN, SUKAMANTRI, KURNIABAKTI, MARGASARI, PASIRHUNI, P Dodi Mulyadi
RAJAPOLAH, MANGGUNGJAYA, DAWAGUNG, MANGGUNGSARI, SUKARAJA Deni Suprayogi
KUTAWARINGIN, SALAWU, SUNDAWENANG, NEGLASARI, MARGALAKSANA, TAN
Deni Nur Effendi
MANONJAYA, MARGALUYU, PASIRBATANG, CILANGKAP, KAMULYAN, PASIRPANJIwan Parjaman
NAGARASARI, CIPEDES, PANGLAYUNGAN, SUKAMANAH Lilis S.
KOTABARU, SUKAMANAH Asep Purnama
KAHURIPAN, LENGKONGSARI Yeni Heryani
SAMBONGPARI, MANGKUBUMI, LINGGAJAYA, SAMBONGJAYA Yosep Nurman
PARAKANNYASAG, INDIHIANG, PANYINKIRAN, SIRNAGALIH, SUKAMAJUKALER Siti Uswatun Hasanah, S.Pd
URUG, KARSAMENAK, TANJUNG, CIBEUTI Hendrik Elansyah
 KODE KADER Nomor Kartu Kab/kota Tanggal lahir Jenis Pendidikan Profesi
(Kode KC-NOKA JKN-KIS JKN-KIS Kader tempat lahir (tttt/bb/hh) kelamin terakhir Kader
KADER 0 = wanita 0 = SMA JKN-KIS
===> Co: 0901- 1 = pria 1 = > SMA
0000000000123)

9 10 11 12 13 14 15
1009- GARUT 1982-06-01 0 0
1009-0002090044743 0002090044743 GARUT 1975-06-13 1 0
1009-0001906984978 0001906984978 GARUT 1983-12-23 1 1
1009- GARUT 1991-07-25 1 1
1009-0002200227142 0002200227142 GARUT 1981-05-28 0 0
1009- GARUT 1968-10-03 0 0
1009-0000426321178 0000426321178 GARUT 1977-02-01 0 0
1009- GARUT 1992-07-22 1 0
1009-0000429677223 0000429677223 GARUT 1992-10-28 0 1
1009-0002082327772 0002082327772 TASIKMALAYA 1982-01-14 1 1
1009-0001328284822 0001328284822 GARUT 1988-12-17 1 1
1009-0002088083777 0002088083777 GARUT 1972-03-04 1 1
1009-0002089302254 0002089302254 GARUT 1993-08-16 0 1
1009- GARUT 1978-10-12 1 1
1009- GARUT 1970-03-13 0 0
1009- TASIKMALAYA 1984-08-22 0 0
1009- TASIKMALAYA 1988-11-03 1 1
1009- TASIKMALAYA 1967-08-04 1 0
1009- TASIKMALAYA 1987-05-03 1 1
1009-0001183389017 0001183389017 BANDUNG 1972-07-21 0 1
1009- TASIKMALAYA 1971-08-27 1 0
1009- TASIKMALAYA 1973-06-05 1 1
1009- TASIKMALAYA 1969-01-03 1 1
1009-0001259139554 0001259139554 TASIKMALAYA 1983-12-22 1 0
1009-0001005598776 0001005598776 TASIKMALAYA 1976-08-19 1 1
1009-0002082551793 0002082551793 TASIKMALAYA 1989-03-27 1 1
1009-0001146776916 0001146776916 TASIKMALAYA 1976-07-25 1 1
1009-0002202724359 0002202724359 TASIKMALAYA 1965-04-04 0 0
1009- TASIKMALAYA 1979-06-25 1 0
1009- TASIKMALAYA 1971-02-27 0 1
1009-0001384078443 0001384078443 TASIKMALAYA 1982-02-18 1 1
1009-0000071890119 0000071890119 CIAMIS 1975-08-03 0 1
1009-0001887323207 0001887323207 TASIKMALAYA 1976-10-25 1 1
Formulir 2 : Formulir B

DAFTAR PESERTA PBPU & BP (AKTIF & NON-AKTIF) PER KADER JKN-KIS PER

No Nama Kader Nomor Kader (Kode Nama Nomor Virtual Nomor Kartu NIK (Nomor Kode KC Nama KC
KC-NOKA JKN-KIS peserta Account Peserta Induk
KADER ===> Co: binaan keluarga Binaan Kader Kependudukan)
(0901- JKN-KIS Peserta Binaan
0000000000123)

1 2 3 4 7 8
1
2
3
4
5
6 ta
n P eser
7 a n
bagi kuka
8 Pem aan dila abang
Bin antor C per
9
K
oleh er Kade
r
rut berd
h diu
10
(p Desa)
11
at a suda
12
ta an d
13
ep eser
K
14
i Grup
15 da r
16
er Data
b
17 Sum
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
dst
AKTIF) PER KADER JKN-KIS PER KANTOR CABANG PER DIVRE

Nama Nama Kode Desa Nama Alamat Keterangan status Jumlah bulan Jumlah Iuran
Kab/kota Kecamatan Desa/kelurah berdasarkan peserta menunggak Menunggak
an database (Ketstatuspst) (Statuspst)
- Aktif dan
Non Aktif-

9 10 11 12 13 14 15 16

ga
ke luar
n VA
d asarka ri G
rup
er a
iu rut b ata d
er D an dan P
TI
hd m b
ata suda Su uang
Ke
Formulir 3 : Formulir C

Nama Kader YOSEP NURMAN

Nomor Kader JKN-KIS
Nama Divre :
Nama KC Kota Tasikmalaya
Nama Desa CIGANTANG ,linggajaya,mangkubumi

Nama Peserta Binaan Kader Nomor Virtual Account Nomor Kartu JKN- NIK/Nomor Induk
JKN-KIS (untuk Nama Calon keluarga (untuk calon peserta KIS/Nokapst Kependudukan
Peserta Baru diisi oleh baru diisi Kantor Cabang BPJS (untuk calon peserta (untuk Nama Calon
Kader JKN-KIS) Kesehatan) baru Peserta Baru diisi
diisi Kantor Cabang oleh Kader JKN-KIS)
No BPJS Kesehatan)

1 2 3 4 5
1 h hae saeful bahri 1389454198
2 hj aan widaningsih 1389454198
3 muhammad rafa rifai 1834463158
4 eros rosidah 1424601876
5 awan sopian 1324511605
6 albi zahran akhdan 1324512729
7 itoh masitoh 1380182613
8 budi muhipudin 1785119984
9 shofia salsabila a 2217259923
10 fitri fitrianipurnawan 2217259405
11 haerul anwar 2217259203
12 shinta putri larasati 71892584
13 nono supriatno 1426280567
14 hj rumnendah 1819783675
15 h ade eka jaenudin 1853507744
16 oon masyaroh 1383406953
17 asep doni romdoni 138407875
18 enceng suryana 1475651957
19 hj ipit yuliani 1475652611
20 meliani 1831312102
21 siti yasifa 1432918574
22 h entin dartini 1853508666
23 aan rahmawati 1315387473
24 entin kartini 1315388518
25 pipih sopiah 1308316026
26 iwan andriana 1441567653
27 nani kurnani 1963562894
28 vina aprilia 1426818137
29 toni wistantoni 1430493939
30 muhamad marwan w 1430494817
31 tita susilawati 1835193677
32 needa k diwana 1860215681
33 raihanah zahra 1306132582
34 siti nasiroh 1828028024
35 kiki mudrikah 72196266
36 yati suryati 1793950648
37 kamal hasan asari 1436017814
38 asep jeni malik 1834458917
39 rizky pratama 1315341591
40 maman hidayat 1385346813
41 ridwan munjiat 1806170444
42 ferryanto 1835192171
43 yono mulyono 1810723241
44 yoni ary gusmau 1851311979
45 sosdon sitohang 1890821542
46 roland tahantua sagala 1262136712
47 nurrul hidayah 70220384
48 wawan rahmat 1791410859
49 nita surahnita 1267664567
50 parniyotan pasaribu 1810490207
51 mamah maryamah 1388495924
52 sumargo 1388494618
53 eti nurhayati 1806359938
54 dani suprianto 1810082452
55 taslim 1314577618
56 gugum gumilang 1327506737
57 mamat rahmat 1446538882
58 rohmah 2209754351
59 parida suci patimah 1273061553
60 khairunisa nujur janah 1304548795
61 iman prayoga ruslan 1884649511
62 dini sri handayani 172408061
63 zemi hiptomi pratama r 1446540996
64 dewi pertiwi 1259580047
65 putri amalia safitri 72209294
66 ade ruhimat 1273061406
67 ahmad sanusi 1886160025
68 tuti fatimah 1281119591
69 iwan soleh 1317453118
70 juanda 1300826812
71 kasman 1885876345
72 latasya naura qp 1300826992
74 nida rosidah 1858463796
75 nia lydia ningsih 1284240475
76 momo sodikin 1296707771
77 dede rohayati 1312516721
78 nurdin 1321072075
79 feri mulyadi 143793792
80 melinda fitriani 1892465289
81 riska pinarsih 1303556512
82 asep muiz ali 1885092074
83 hendrizal 1833687911
84 yadi rislandi 1821445042
85 andri sumali 1794034271
86 popo mustofa 1327024236
87 opik nugraha 1438454755
88 awis 1388525332
89 gunawan 1328195542
90 franky tambun 1328054534
91 iyan ruhyan 1441174239
 92 nandang setiawan 1289789943
93 hermansyah 1261855078
94 yadi suryadi 1287231693
95 rosad nurdin 1298527683
96 rosita 1302880667
97 abdul rosidin 1307703295
98 ratna prawitasari 1307957962
99 feni febriani 1322378245
100 tri hansdoko 1339916826
101 tedi jaenudin 1386277896
102 entis sutisna 1450475357
103 agus sutisna 1460890877
104 undang iman 1390133316
105 acen 1790579261
106 ani irayani 2041842497
107 devi azi 1967036916
108 luster sidabalok 1801633779
109 rahmat suhada 1904851225
110 h rockib 1905534415
111 wawan marwan 2036398533
112 lily sadeely 1836996478
113 nita sutiawati 1826591556
114 gani arisandi 1830108082
115 tatang sutarman 1823598595
116 memet slamet 1790345619
117 iyan supyan 1449558167
118 endang sutardi 1274651166
119 nina munawaroh 1303374925
120 herawati 1337437787
121 hasanah 1861066822
122 ade wawat rusmawati 1315195885
123 rita rosita 1309714435
124 a heri ridwan 1278218619
125 yelis sumiati 1313888578
126 ade kemal 1426439496
127 hendra 1446987587
128 ucup yusup 1323381172
129 heri johari 1787668457
130 tasdik 1798532122
131 dedi supriadi 1862708139
132 jaja 2033028325
133 renita apriani 1874241224
134 nunik 2210127827
135 gigin sugiawan 1322234471
136 undang sudia 2042935031
137 maman suryaman 1806909491
138 nendah 1459140445
139 ismail 1386141838
140 munsihin 1321020966
141 ena 1312508441
142 arip rusman 1311921011
143 sugianto 1295727153
144 yayah kodariah 1293355416
145 mohammad ardy n 12915334468
146 yeni apriyanti 1292820671
147 ana nadia pertiwi 1291864285
148 nanang sumanang 1287644984
149 engkus kusaeri 1280766611
150 iil ahmad hilmi 1278520266
151 asep gaos 1268330073
152 dede susanti 1267071074
153 rafiki pratama 1315259908
154 tofan efendi 1451017653
155 toha 1450641778
156 ika 1849982455
157 nana sutisna 1822317985
158 hj jojoh johana 1832770574
159 kurniawan 1874236713
160 hadi wirakusumah 1267858462
161 murdiyanto 1318685646
162 badruzaman 1963177154
163 mohamad sofyan r 1896278398
164 dede 2060503389
165 hj enung nurfalah 1896295735
166 tedi kusnendar 1803738879
167 unang taupik rohman 1805879248
168 itang nurjaman 1898313884
169 lilis jahronah 1903645203
170 tatang mulyana praja 1892464874
171 ardi cahyadi 1820041626
172 masriah 1797943408
173 yadi supriadi 2053336083
174 cecep hidayat 1484036559
175 wawan 1322884721
176 ateng sultana 1786150506
177 zenal aripin 1806969677
178 idah 1437718511
179 u dedi suryaman 1433642321
180 majid abdul majid 1424160696
181 rizki aripin 1421351627
182 teteng makmun 1382036253
183 dedeh heniwati 131876244
184 dani ali ramdani 1312905576
185 ai kharisma 1308976244
186 yoddy tri sulyadi 1280442857
187 dede shela rahmawati p 1269994882
188 yati 1261738596
189 nia kurniasih 1265662517
190 muhammadun 1436856873
200 dandi yuliandi gandara 1427768054
201 asep deni nurdiaman 2060503389
202 hobir andi mulya pranata 1898214232
203 rafka nugraha putra 1303528667
204 muhammad sidiq 1304439265
205 endang suhada 1316310603
206 riah badriah 1312902549
207 eka 1322463633
208 rudi hartono 1382368498
209 euis 1385960387
210 ayi kamaludin 1427313824
211 hany nurhasanah 1465668437
212 resti 1455421847
213 zuli darmawan 1478489826
214 hasan sambas 1790904958
215 obay hidayat 1790990032
216 diki kurniadi haris sandi 1807518677
217 andri hidayat 1822022188
218 andi nurahmat 2077615978
219 andi wijaya 1484130802
210 ai siti aisah 1894669604
211 ati ernawati 1481770517
212 memod 1467406923
213 santi susanti 1266907476
214 dudu aliyudin 1266907476
215 hadar kadarisman 1315216574
216 neneng maskanah 1278582636
217 iding supriadi 1286484265
218 h m herman suherman 1291399424
219 ade rusli 1300500009
220 wawan setiawan 1379132133
221 dani hamdani 1385248241
222 obuy sobur 1384392835
223 buyung deri sundaris 1388325576
224 adrian prananda wijaya 1478282848
225 yani sobariah 1834377568
226 eli witarso 1839821804
227 tati 1901415183
228 siti julaeha 1966916564
229 riza handani 1894669604
230 lili rusli 2058001007
231 ansorudin 2063177368
232 akbar stepan ilhami 2082569657
233 yoga pratama putra 2074515298
234 ai elis rosmiati 1289909259
235 kamila putri 2074610924
236 siti rohimah 1290690224
237 tatang kusnaedi 1386781761
238 eha 1437101921
239 abdul aziz 1270739081
240 nina tresnawati 2075052701
241 hj diah 2074487938
242 linda herlinda 1861244583
243 hari soni 1807989579
244 budi 1480341418
245 aja 1452353501
246 zenal arifin 1441079662
247 han han 1434608583
248 alimin surya 1429901054
249 sobana 1328027062
250 otong wirataja 1327940291
251 imelda yuniar 1307877682
252 fajar triyana 1304477897
253 enceng sudiana 1838550791
254 mamah rohimah 1287200136
255 enceng a nuryaman 1858225882
256 dede saeful mahpul arip 1870916387
257 kimtan askhana saki w 1893107169
258 atin 1962116842
259 sendi latipudin 1858463122
260 iin sodikin 1314524215
261 heri sopyan 1263378508
262 enoh 1440491567
263 uu rijaluloh 2036900351
264 dodi kristiadi 2090633771
265 riki arip 2195760216
266 intan septiani 2045929858
267 dedi munawir sazali 1865825019
268 ningsih 1806789532
269 ismail 1792196379
270 momo 1435386082
271 didin 1382829221
272 anggun hartati 1424385472
273 hengki firmansyah 1478211794
274 asep herlan SE 1438065753
275 siti asya nurmaya 1278339592
276 jajat jatnika 1304523865
277 iwan ridwan 1370576463
278 uyu 1301523568
279 enjang zaenal mutakin 1421173989
280 acep masud ilyas 1385413198
281 dede spyan 1320006644
282 dede sahrul zaman 1287861805
283 dini apriyanti 1141844163
284 jajang mahbub khaliq 2249380945
285 mulyati 1861349455
286 maman sudirman 1292652257
287 jujun 1860652449
288 tatang suryana 2089953977
289 gita sigit 1435801792
290 rizal saprazi 2046277438
300 nizar gibran fathurahman 1815450153
301 anita safitri 1289825864
302 ani suryani 1298676317
303 enjang tatang ruhana 1840781788
304 aang mulia permana 1434141369
305 h rohen 1443821163
306 ipan irpan 2222438231
307 h ahmad royani 1261146251
308 hj maemunah 1274938839
309 herman 1322415279
310 dian nurdiansyah 1424228332
311 nia siti mardiah 1327141541
312 ai dini nuraeni 1424233675
313 agis hidayah 1302682454
314 lala kania dewi 1833516268
315 ujang dayat 1323280708
316 sani insan kamil 1451779885
317 ogi 1264166234
318 enur 1445540725
319 ruhiyat 1270032309
320 ia kurnia 1812400075
321 ojon 1903864858
322 Ahmad heri . 1322244494 .
333 Ade amin . 1819349684 .
334 mela asihandani . 2248332401 .
335 yosep herdiman . 1477901316 .
336 H oom 1438956281
337 soleh 1325134359
338 e koswara 1387804127
339 aep saepudin 2267348602
340 agus sugianto 1473628421
350 sovia nursiva 1278227935
351 atik 1283084548
352 dewi 1301256112
353 omayah 1327949886
354 suhardiman 1831434041
355 encang jumhur 1429770756
356 eneng sobariah 1791986613
357 fila 1295883663
358 nopi handayani 1310901412
359 nani nuryani 1262864619
360 ujang alamsyah 1430059915
361 kiki amelia 1799515631
362 yana gustiana 1379221121
363 shanty susanti sudrajat 1283086449
364 dani 1381572088
365 h mansur 1841618349
366 jajang ali 1901301535
367 hamidin 1321700679
368 hamidin cakra diguna 1804703163
369 rinto mulyanto 1385437263
370 e kusaeri 1428619307
371 iis nurhayati 1473628678
372 zulfa jabbar elmuswar 1804705694
373 yana 1437735205
374 siti nurfarida hakim 72086297
375 usep patona 1893947973
376 arifin rahman 1327962025
377 h endang musthofa 2195749956
378 h aoh munawaroh 1327961283
379 laswati 1443923245
380 iis nurjanah 1831158911
381 dewi euis supriatin 1484143007
382 nining nuryani 1786842077
383
384
385
386
387
388
389
390
391
392
393
394
395
396
397
398
399
400
401
402
403
404
405
406
407
408
409
410
411
412
413
414
415
416
417
418
419
420
421
422
423
424
425
426
427
428
429
430
431
432
433
434
435
436
437
438
439
440
441
442
443
444
445
446
447
448
449
450
451
452
453
454
455
456
457
458
459
460
461
462
463
464
465
466
467
468
469
470
471
 FORMULIR KUNJUNGAN KE RUMAH ATAU SOSIALISASI KELOMPOK (PESERTA PBPU, BP & CALON PESERTA)

Jumlah No HP yang dapat

Alamat terkini
bulan Jumlah iuran dihubungi
Alamat berdasarkan database menunggak menunggak berdasarkan hasil berdasarkan hasil
kunjungan Kader
(Statuspst) kunjungan Kader

6 7 8 9 10
sambong girang 03/03 13 1 040 000
sambong girang 03/03 13 1 040 000
rw 05 mangkubumi 13
rw 05 mangkubumi 13
rw 05 mangkubumi 13
rw 05 mangkubumi 13
rw 05 mangkubumi 13
rw 05 mangkubumi 13
rw 05 mangkubumi 13
rw 05 mangkubumi 13
rw 05 mangkubumi 13
rw 05 mangkubumi 13
rw 05 mangkubumi 13
rw 05 mangkubumi 13
rw 05 mangkubumi 13
rw 05 mangkubumi 13
rw 05 mangkubumi 13
rw 05 mangkubumi 13
rw 05 mangkubumi 13
rw 05 mangkubumi 13
rw 05 mangkubumi 13
rw 05 mangkubumi 13
rw 05 mangkubumi 13
rw 05 mangkubumi 13
rw 05 mangkubumi 13
rw 05 mangkubumi 13
rw 05 mangkubumi 13
rw 05 mangkubumi 13
rw 05 mangkubumi 13
rw 05 mangkubumi 13
perum abdinegara 13
perum abdinegara 13
perum abdinegara 13
perum abdinegara 13
perum abdinegara 13
perum abdinegara 13
perum abdinegara 13
perum abdinegara 13
perum abdinegara 13
perum abdinegara 13
perum abdinegara 13
perum abdinegara 13
perum abdinegara 13
perum abdinegara 13
perum abdinegara 13
perum abdinegara 13
perum abdinegara 13
perum abdinegara 13
perum abdinegara 13
perum abdinegara 13
perum abdinegara 13
perum abdinegara 13
perum abdinegara 13
perum situ gede 13
perum situ gede 13
perum situ gede 13
perum situ gede 13
perum situ gede 13
perum situ gede 13
perum situ gede 13
perum situ gede 13
perum situ gede 13
perum situ gede 13
perum situ gede 13
perum situ gede 13
perum situ gede 13
perum situ gede 13
perum situ gede 13
lewo babakan 13 663 000
lewo babakan 13 997 000
lewo babakan 13 1 328 500
lewo babakan 13 997 000
lewo babakan 13 997 000
lewo babakan 13 1 328 500
lewo babakan 13 1 328 500
lewo babakan 13 663 000
lewo babakan 13 663 000
lewo babakan 13 997 000
lewo babakan 13 1 330 200
lewo babakan 13 308 500
lewo babakan 13 1 328 500
lewo babakan 13 2 654 500
lewo babakan 13 1 328 500
lewo babakan 6 997 000
lewo babakan 6 5 202 500
lewo babakan 13 1 328 500
lewo babakan 13 663 000
lewo babakan 13 663 000
lewo babakan 13 1 328 500
lewo babakan 13 1 328 500
lembang jaya 13 663 000
lembang jaya 13 663 000
lembang jaya 13 997 000
lembang jaya 13 1,040,000
lembang jaya 13 1,040,000
lembang jaya 13 2 082 500
lembang jaya 13 1,040,000
lembang jaya 13 997 000
lembang jaya 13 1 040 000
lembang jaya 13 1 328 500
lembang jaya 13 663 000
lembang jaya 13 663 000
lembang jaya 13 1 042 500
lembang jaya 13 1 043 690
lembang jaya 13 1 042 500
lembang jaya 13 2 082 500
lembang jaya 13 2 323 000
lembang jaya 13 1 328 500
lembang jaya 13 2 654 500
pendeuy 13 663 000
pendeuy 13 1 660 000
pendeuy 13 4 162 500
pendeuy 13 663 000
pendeuy 13 3 122 500
pendeuy 13 997 000
pendeuy 13 4 162 500
pendeuy 13 334 000
pendeuy 13 334 000
pendeuy 13 663 000
pendeuy 13 334 000
sindangjaya 13 334 000
sindangjaya 13 334 000
sindangjaya 13 4 162 500
sindangjaya 13 334 000
sindangjaya 13 1 040 000
sindangjaya 13 2 033 150
sindangjaya 13 997 000
sindangjaya 13 997 000
sindangjaya 13 997 000
sindangjaya 13 663 000
sindangjaya 13 997 000
sawah lempay 13 1328 000
tundagan 13 1 042 500
tundagan 13 2 082 500
tundagan 13 997 000
tundagan 13 1 660 000
tundagan 13 1,040,000
tundagan 13 663 000
tundagan 13 1,040,000
tundagan 13 663 000
tundagan 13 1,040,000
tundagan 13 663 000
tundagan 13 1,040,000
tundagan 13 663 000
tundagan 13 1 040 000
tundagan 13 663 000
tundagan 13 663 000
tundagan 13 666 010
tundagan 13 1 328 500
tundagan 13 1 040 000
tundagan 13 691 000
pendeuy 13 334 000
gadog 13 1 991 500
gadog 13 334 000
gadog 13 665 500
gadog 13 998 530
gadog 13 334 000
gadog 13 1 328 500
gadog 13 334 000
pendeuy 13 665 500
cilingga 13 1 991 500
cilingga 13 2 704 650
cilingga 13 4 162 500
cilingga 13 1 991 500
cilingga 13 997 000
cilingga 13 3 122 500
cilingga 7 9 97 000
cilingga 13 665 500
cilingga 13 1 330 200
cilingga 13 665 500
cilingga 13 665 500
cilingga 13 3 317 500
cilingga 13 2 082 500
cilingga 13 997 000
cilingga 13 665 500
cilingga 13 1 328 500
cilingga 13 1 042 500
cilingga 13 1 328 500
cilingga 13 334 000
cilingga 13 512 500
cilingga 13 665 500
cilingga 13 716 500
cilingga 13 334 000
cilingga 13 997 000
cilingga 13 2 082 500
cilingga 13 334 000
cilingga 13 2 657 050
cilingga 13 334 000
cilingga 13 614 500
cilingga 12 665 500
cilingga 12 4 162 500
cilingga 12 4 162 500
sangkali 13 1 042 000
sangkali 13 334 000
sangkali 13 334 000
sangkali 13 334 000
sangkali 13 1 101 500
sangkali 13 665 500
sangkali 13 1 042 500
sangkali 13 1 328 500
sangkali 13 436 000
sangkali 13 334 000
sangkali 13 3 122 500
sangkali 13 4 162 500
sangkali 13 2 654 500
sangkali 11 1 991 500
sangkali 11 3 122 500
sangkali 13 1 328 500
sangkali 13 1 991 500
sangkali 13 1 330 200
sangkali 13 1 328 500
sangkali 13 3 122 500
sangkali 13 1 328 500
sangkali 13 1 328 500
sangkali 13 1 042 500
cikurubuk 13 334 510
cikurubuk 13 665 500
cikurubuk 13 334 000
cikurubuk 13 665 500
cikurubuk 13 665 500
cikurubuk 13 2 082 500
cikurubuk 13 665 500
cikurubuk 13 997 000
cikurubuk 13 1 042 500
cikurubuk 13 3 122 500
cikurubuk 13 1 991 500
cikurubuk 13 2 082 500
cikurubuk 13 666 520
cikurubuk 13 1 330 200
cikurubuk 13 3 122 500
cikurubuk 13 2 654 500
cikurubuk 13 1 991 500
nagrog 13 1 328 500
nagrog 13 818 500
nagrog 13 663,000
nagrog 13 818 500
nagrog 13 666 520
nagrog 13 334 000
nagrog 13 1 226 500
nagrog 13 665 500
nagrog 13 334 000
nagrog 13 665 500
nagrog 13 1 992 010
nagrog 13 4 162 500
ranca kiray 13 997 000
ranca kiray 13 997 000
ranca kiray 13 997 ooo
ranca kiray 13 334 000
ranca kiray 13 1 328 500
ranca kiray 13 665 500
ranca kiray 13 665 00
ranca kiray 13 334 000
maniis 13 997 000
maniis 13 334 000
maniis 13 1 328 500
maniis 13 1 328 500
maniis 13 665 500
maniis 13 1 328 500
maniis 13 994 500
maniis 13 665 500
maniis 13 1 685 500
maniis 13 2 323 000
bojong limus 13 3 122 500
bojong limus 13 2 082 500
bojong limus 13 1 328 500
bojong limus 13 334 000
bojong limus 13 997 000
bojong limus 13 334 000
bojong limus 13 1 328 500
bojong limus 13 1 328 500
bojong limus 13 1 328 500
bojong limus 13 1 122 500
bojong limus 13 3 34 000
bojong limus 13 4 398 500
bojong limus 13 3 122 500
bojong limus 13 4 162 500
bojong limus 13 3 122 500
cigantang girang 2/7 13 331 500
cigantang girang 2/7 13 1.040 000
gunung yuda 1/7 13 663 000
cigantang girang 2/7 13 331 500
sukasari 5/7 13 331 500
cigantang girang 3/7 13 1 040 000
gunung yuda 1/7 3 153 000
cigantang 3/7 13 663,000
gargadung 4/4 13 331 500
gargadung 4/4 13 331 500
gargadung 4/4 7 204 000
cigantang 4/4 13 331,000
gargadung 4/4 13 331,500
gargadung 2/4 13 306 000
gargadung 5/4 13 331,000
gargadung 5/4 13 331,500
nagrog 1/4 13 1,040,000
gargadung 1/4 13 663 000
gargadung 4/4 13 1 040 000
gargadung 4/4 13 510 000
sindang asih 2/3 13 664 700
kereteg 2/3 13 1 041 190
kereteg 2/3 13 331 500
kereteg 5/3 13 1 040 000
kereteg 5/3 13 331,000
kereteg5/3 13 1 040 000
kereteg 4/3 13 332 520
kereteg 4/3 13 663 000
tonjong 1/3 13 800 000
kereteg 4/3 13 1 118 810
kereteg 3/3 13 331 500
kereteg 2/3 13 663 000
sambong girang 1/3 13 331 500
kereteg 6/3 13 663,000
kereteg 5/3 13 663,000
kereteg 5/3 13 331,500
kereteg 4/3 13 663,000
kereteg 4/3 13 800 000
kereteg 4/3 13 1 040 000
kereteg 2/3 13 1,040,000
kereteg 2/3 13 1,040,000
sukahening 2/2 13 306 000
sukahening 2/2 5 153 000
perum nangela 2/2 5 153 000
sukahening 2/2 13 1 040 000
sukahening 3/2 13 331 500
babakan dadap 3/2 9 255 000
kp desa 1/2 9 800 000
babakan dadap 3/2 13 331,500
babakan dadap 3/2 13 663 000
ciherang 4/2 13 331,500
babakan dadap 3/2 13 331 500
sukahening 13 331,500
babakan dadap 3/2 13 1.041 190
sukahening 2/2 13 1.040 000
sukahening 2/2 13 331 500
babakan dadap 3/2 13 331 500
sukahening 2/2 13 331 500
sukahening 2/2 13 331,500
cihereang 4/2 13 1 040 000
ciherang 4/2 13 331,500
ciherang 4/2 13 331,500
kp desa 1/2 13 331,500
babakan dadap 3/2 13 331,500
kp desa 1/2 13 331,500
perum nangela 2/2 5 153 000
kp desa 1/2 13 331 500
cigantang 3/1 13 331 500
cigantang hilir 3/1 13 332 010
cigantang hilir 4/1 13 1 040 000
cirarab 1/1 13 400 000
cirarab 1/1 13 612 000
cirarab 1/1 13 1 040 000
pajagan 2/1 13 331,500
cogreg 4/1 13 663 000
pajagan 2/1 13 1 040 000
cigantang hilir 4/1 13 1 040 000
ERTA PBPU, BP & CALON PESERTA)

Kunjungan
Jika Peserta menanyakan
Alasan menunggak Jika ada Permasalahan dalam informasi dan keluhan, jenisnya: Tanggal Kunjungan
1 = Lupa tttt/bb/hh ke berapa
kunjungan 1 = Pelayanan di KC
2 = Tidak mampu 1 = pindah alamat 2 = Pelayanan di faskes
3 = Belum punya uang 2 = meninggal 3 = Obat
4 = Malas 3 = alamat tidak ditemukan 4 = Iuran
5 = Pindah status Peserta 4 = lainnya 5 = Iur biaya
6=Lainnya 6 = Lainnya

11 12 13 14 15
bayar . 1 s/d 25
bayar . 1 s/d 25
1 s/d 25
1 s/d 25
1 s/d 25
. 1 s/d 25
1 s/d 25
1 s/d 25
1 s/d 25
1 s/d 25
1 s/d 25
1 s/d 25
1 s/d 25
1 s/d 25
1 s/d 25
1 s/d 25
1 s/d 25
1 s/d 25
1 s/d 25
1 s/d 25
1 s/d 25
1 s/d 25
1 s/d 25
1 s/d 25
1 s/d 25
1 s/d 25
1 s/d 25
1 s/d 25
1 s/d 25
1 s/d 25
1 s/d 25
1 s/d 25
1 s/d 25
1 s/d 25
1 s/d 25
1 s/d 25
1 s/d 25
1 s/d 25
1 s/d 25
1 s/d 25
1 s/d 25
1 s/d 25
1 s/d 25
1 s/d 25
1 s/d 25
1 s/d 25
1 s/d 25
1 s/d 25
1 s/d 25
1 s/d 25
1 s/d 25
1 s/d 25
1 s/d 25
1 s/d 25
1 s/d 25
1 s/d 25
1 s/d 25
1 s/d 25
1 s/d 25
1 s/d 25
1 s/d 25
1 s/d 25
1 s/d 25
1 s/d 25
1 s/d 25
1 s/d 25
1 s/d 25
1 s/d 25
1 s/d 25
1 s/d 25
1 s/d 25
1 s/d 25
1 s/d 25
1 s/d 25
1 s/d 25
1 s/d 25
1 s/d 25
1 s/d 25
1 s/d 25
1 s/d 25
1 s/d 25
1 s/d 25
1 s/d 25
1 s/d 25
1 s/d 25
1 s/d 25
1 s/d 25
1 s/d 25
1 s/d 25
1 s/d 25
1 s/d 25
1 s/d 25
1 s/d 25
1 s/d 25
1 s/d 25
1 s/d 25
1 s/d 25
1 s/d 25
1 s/d 25
1 s/d 25
1 s/d 25
1 s/d 25
1 s/d 25
1 s/d 25
1 s/d 25
1 s/d 25
1 s/d 25
1 s/d 25
1 s/d 25
1 s/d 25
1 s/d 25
1 s/d 25
1 s/d 25
1 s/d 25
1 s/d 25
1 s/d 25
1 s/d 25
1 s/d 25
1 s/d 25
1 s/d 25
1 s/d 25
1 s/d 25
1 s/d 25
1 s/d 25
1 s/d 25
1 s/d 25
1 s/d 25
1 s/d 25
1 s/d 25
1 s/d 25
1 s/d 25
1 s/d 25
1 s/d 25
1 s/d 25
1 s/d 25
1 s/d 25
1 s/d 25
1 s/d 25
1 s/d 25
1 s/d 25
1 s/d 25
1 s/d 25
1 s/d 25
1 s/d 25
1 s/d 25
1 s/d 25
1 s/d 25
1 s/d 25
1 s/d 25
1 s/d 25
1 s/d 25
1 s/d 25
1 s/d 25
1 s/d 25
1 s/d 25
1 s/d 25
1 s/d 25
1 s/d 25
1 s/d 25
1 s/d 25
1 s/d 25
1 s/d 25
1 s/d 25
1 s/d 25
1 s/d 25
1 s/d 25
1 s/d 25
1 s/d 25
1 s/d 25
1 s/d 25
1 s/d 25
1 s/d 25
1 s/d 25
1 s/d 25
1 s/d 25
1 s/d 25
1 s/d 25
1 s/d 25
1 s/d 25
1 s/d 25
1 s/d 25
1 s/d 25
1 s/d 25
1 s/d 25
1 s/d 25
1 s/d 25
1 s/d 25
1 s/d 25
1 s/d 25
1 s/d 25
1 s/d 25
1 s/d 25
1 s/d 25
1 s/d 25
1 s/d 25
1 s/d 25
1 s/d 25
1 s/d 25
1 s/d 25
1 s/d 25
1 s/d 25
1 s/d 25
1 s/d 25
1 s/d 25
1 s/d 25
1 s/d 25
1 s/d 25
1 s/d 25
1 s/d 25
1 s/d 25
1 s/d 25
1 s/d 25
1 s/d 25
1 s/d 25
1 s/d 25
1 s/d 25
1 s/d 25
1 s/d 25
1 s/d 25
1 s/d 25
1 s/d 25
1 s/d 25
1 s/d 25
1 s/d 25
1 s/d 25
1 s/d 25
1 s/d 25
1 s/d 25
1 s/d 25
1 s/d 25
1 s/d 25
1 s/d 25
1 s/d 25
1 s/d 25
1 s/d 25
1 s/d 25
1 s/d 25
1 s/d 25
1 s/d 25
1 s/d 25
1 s/d 25
1 s/d 25
1 s/d 25
1 s/d 25
1 s/d 25
1 s/d 25
1 s/d 25
1 s/d 25
1 s/d 25
1 s/d 25
1 s/d 25
1 s/d 25
1 s/d 25
1 s/d 25
1 s/d 25
1 s/d 25
1 s/d 25
1 s/d 25
1 s/d 25
1 s/d 25
1 s/d 25
1 s/d 25
1 s/d 25
1 s/d 25
1 s/d 25
1 s/d 25
1 s/d 25
1 s/d 25
1 s/d 25
1 s/d 25
1 s/d 25
1 s/d 25
1 s/d 25
1 s/d 25
1 s/d 25
1 s/d 25
1 s/d 25
1 s/d 25
1 s/d 25
1 s/d 25
1 s/d 25
1 s/d 25
1 s/d 25
1 s/d 25
1 s/d 25
1 s/d 25
1 s/d 25
1 s/d 25
1 s/d 25
1 s/d 25
1 s/d 25
1 s/d 25
1 s/d 25
1 s/d 25
1 s/d 25
1 s/d 25
.
1 s/d 25
1 s/d 25
1 s/d 25
1 s/d 25
1 s/d 25
1 s/d 25
1 s/d 25
1 s/d 25
1 s/d 25
1 s/d 25
1 s/d 25
1 s/d 25
1 s/d 25
1 s/d 25
1 s/d 25
1 s/d 25
1 s/d 25
1 s/d 25
1 s/d 25
1 s/d 25
1 s/d 25
1 s/d 25
.
1 s/d 25
1 s/d 25
1 s/d 25
.
1 s/d 25
1 s/d 25
1 s/d 25
1 s/d 25
1 s/d 25
1 s/d 25
1 s/d 25
1 s/d 25
1 s/d 25
1 s/d 25
1 s/d 25
1 s/d 25
1 s/d 25
1 s/d 25
1 s/d 25
1 s/d 25
1 s/d 25
1 s/d 25
1 s/d 25
1 s/d 25
1 s/d 25
1 s/d 25
.
1 s/d 25
1 s/d 25
1 s/d 25
.
1 s/d 25
1 s/d 25
1 s/d 25
1 s/d 25
1 s/d 25
1 s/d 25
1 s/d 25
1 s/d 25
1 s/d 25
1 s/d 25
1 s/d 25
1 s/d 25
1 s/d 25
1 s/d 25
1 s/d 25
1 s/d 25
1 s/d 25
1 s/d 25
1 s/d 25
1 s/d 25
1 s/d 25
1 s/d 25
.
1 s/d 25
1 s/d 25
1 s/d 25
.
1 s/d 25
1 s/d 25
1 s/d 25
1 s/d 25
1 s/d 25
1 s/d 25
1 s/d 25
1 s/d 25
1 s/d 25
1 s/d 25
1 s/d 25
1 s/d 25
1 s/d 25
1 s/d 25
1 s/d 25
1 s/d 25
1 s/d 25
1 s/d 25
1 s/d 25
1 s/d 25
1 s/d 25
1 s/d 25
.
1 s/d 25
1 s/d 25
1 s/d 25
.
1 s/d 25
1 s/d 25
1 s/d 25
1 s/d 25
1 s/d 25
1 s/d 25
1 s/d 25
1 s/d 25
1 s/d 25
1 s/d 25
1 s/d 25
1 s/d 25
1 s/d 25
1 s/d 25
1 s/d 25
1 s/d 25
1 s/d 25
1 s/d 25
1 s/d 25
1 s/d 25
1 s/d 25
1 s/d 25
.
1 s/d 25
1 s/d 25
1 s/d 25
.
1 s/d 25
1 s/d 25
1 s/d 25
1 s/d 25
1 s/d 25
1 s/d 25
1 s/d 25
1 s/d 25
1 s/d 25
1 s/d 25
1 s/d 25
1 s/d 25
1 s/d 25
1 s/d 25
1 s/d 25
1 s/d 25
1 s/d 25
1 s/d 25
1 s/d 25
1 s/d 25
1 s/d 25
1 s/d 25
.
1 s/d 25
1 s/d 25
1 s/d 25
.
1 s/d 25
1 s/d 25
1 s/d 25
1 s/d 25
1 s/d 25
1 s/d 25
1 s/d 25
1 s/d 25
1 s/d 25
1 s/d 25
1 s/d 25
1 s/d 25
1 s/d 25
1 s/d 25
1 s/d 25
1 s/d 25
1 s/d 25
1 s/d 25
1 s/d 25
1 s/d 25
1 s/d 25
1 s/d 25
.
 Sosialisasi kelompok

Tanda tangan Tanggal Tanda

tttt/bb/hh tangan

16 17 18
Formulir 4 : Formulir D

TABEL CALON PESERTA BARU dan TAMBAHAN PER BULAN

No Nama Kader Nomor Kader (Kode Kode KC Kode Kode Kode Desa Nama Desa
KC-NOKA JKN-KIS Kab/kota Kecamatan
KADER ===> Co:
(0901-
0000000000123)

1 2 3 4 5 6 7 8
1
2
3
4
5
6
7
8
uli rC
Fo r m
9
isi a n
10
ar k a n
er d as
11
d e r b
12
ii s i Ka
13
D
14
15
16
17
RU dan TAMBAHAN PER BULAN

Nama Peserta NIK/Nomor Induk Nomor Virtual Account Nomor Kartu JKN-
Binaan Kependudukan keluarga (untuk calon KIS/Nokapst (untuk calon
Baru peserta baru diisi peserta baru diisi Kantor
Kantor Cabang BPJS Cabang BPJS Kesehatan)
Kesehatan)

9 10 11 12

i rC
rm ul ba ng
o r C a
Kant
Diisi
Formulir 5 : Formulir E

TABEL PEMBAYARAN IURAN PESERTA BINAAN KADER JKN-KIS

Nama Regional :

No Nama Nomor Kader Kode Kode Kode Kode Nama Bulan Nama Nomor Kartu
Kader (Kode KC-NOKA KC Kab/ko Kecama Desa Desa Pembaya Peserta JKN-
JKN-KIS KADER ta tan ran Binaan KIS/Nokapst
===> Co: (0901-
0000000000123)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1
2
3
4
5
6
da n B P (Fo
a PBPU (Formuli
7
8 pe se r t
9
as a r k an daftar dan tambahan
10
r up PTI berd n peserta baru
11
Diisi G t ar calo
12 dan d a f
13
14
15
16
17
18
19
20
PESERTA BINAAN KADER JKN-KIS

Keterangan Jumlah Bulan Tanggal bayar Tanggal Bayar Penerimaan iuran di

status peserta Menunggak pertama kali (tttt/bb/hh) bulan sebelumnya
(Aktif/Non (bagi peserta (Rp) -- mengacu
Aktif) Baru) kepada Data Bank
(FTP)

13 14 15 16 17

)
P (F o rmulir B
PB P U dan B lir D)
eserta h a n (F ormu
ba
dan tam
Formulir 6 : Formulir F

TABEL KOMBINASI PEMBAYARAN IURAN & KUNJUNGA

Nama Divisi Regional :

No Nama Kader Nomor Kader (Kode Kode Kode Kode Kode Nama Bulan Nama Nomor
KC-NOKA JKN-KIS KC Kab/kota Kecamatan Desa Desa Pembayar Peserta Kartu JKN-
KADER ===> Co: an Binaan KIS/Nokap
(0901- st
0000000000123)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
p PTI berda
11
si Gr u
12
Dii
13
14
15
16
17
18
19
20
YARAN IURAN & KUNJUNGAN SOSIALISASI PESERTA BINAAN KADER JKN-KIS

NIK/Nomo Nomor Katu Keterangan Keterangan status Tanggal Tagihan iuran Penerimaan Tanggal
r Induk Peserta/Virtual status peserta Bayar di bulan iuran di bulan Kunjungan
Kependud Account peserta 0 = peserta (tttt\bb\hh) sebelumnya berjalan (tttt\bb\hh)
ukan (untuk calon (Aktif atau existing (Rp) (Rp)-- mengacu
peserta) Non Aktif) 1 = peserta baru kepada Data
diisi Kantor Bank (FTP)
12 Cabang13 14 15 16 17 18 19

a n F or mulir C
k
PT I b erdasar
si Grup
 Ada di Perhitungan
daftar Imbalan Jasa
kunjungan Keperantara
/ an Per VA
sosialisasi Keluarga
(Formulir (Nominal X
C)
20 Kolom2118) -
0 = Tidak Jika tanggal
ada kolom 20 >
1 = Ada kolom 19
(Cek data
tanggal
kunjungan
&
sosialisasi
)