KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA Lembar Ke : I/II/III

MADRASAH TSANAWIYAH NEGERI 2 PANGANDARAN Kode No :E

Jalan Raya Cimerak Kecamatan Cimerak Kabupaten Pangandaran Nomor : 065/MTs.10.157/KP.01.1/05/2017
e-mail : mtsncimerak.cms@gmail.com

SURAT PERJALANAN DINAS ( SPD )

1 Pejabat Pembuat Komitmen Dede Suwanda

Nama / NIP pegawai Drs. H. ASEPUL MUBAROK,M.Pd

2 yang melaksanakan perjalanan 196606011994031003
dinas
3 a. Pangkat dan Golongan a. Pembina IV/a
b. Jabatan/Instansi b. Kepala MTs N 2 Pangandaran
c. Tingkat Biaya Perjalanan c. D
Dinas

Technical Meeting AKSIOMA dan KSM 2017

4 Maksud Perjalanan Dinas
Tingkat Propinsi Jawa Barat

5 Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Roda Dua

a. Tempat Berangkat a. Cimerak

6
b. Tempat Tujuan b. MAN 1 KotaCirebon
a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 Hari
7 b. Tanggal Berangkat b. 10 Mei 2017
c. Tanggal Harus Kembali c. 10 Mei 2017
8 Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan

Pembebanan anggaran :
9 a. Intansi a. MTs Negeri 2 Pangandaran
b. Akun b.

10 Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Cimerak
Tanggal : 09 Mei 2017

Pejabat Pembuat Komitmen,

Dede Suwanda
NIP. 196612241993031005
 I. Berangkat Dari : Cimerak Kab.Pangandaran
(Tempat Kedudukan)
Ke : MAN 1 KotaCirebon
Pada Tanggal : 10 Mei 2017
Kepala MTs N 2 Pangandaran Kab.Pangandaran

Drs. H. Asepul Mubarok, M.Pd

NIP. 196606011994031003
II. Tiba di : Berangat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala

( ( ..................................................................)
..................................................................) NIP.
NIP.
III. Tiba di : Berangat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala

( ( ..................................................................)
..................................................................) NIP.
NIP.
IV. Tiba di : Berangat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala

( ( ..................................................................)
..................................................................) NIP.
NIP.
V. Tiba di : Berangat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala

( ( ..................................................................)
..................................................................) NIP.
NIP.
VI. Tiba di : Cimerak Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
( Tempat Kedudukan ) perjalanan tersebut atas perintahnya dan semata-
Pada Tanggal : mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.

Pejabat Pembuat komitmen, Pejabat Pembuat komitmen,

Dede Suwanda Dede Suwanda

NIP. 196612241993031005 NIP. 196612241993031005
VII. Catatan Lain - lain
VIII. PERHATIAN :
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan
peraturan-peraturan Keuangan negara, apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian
dan kealpaannya.