Lampiran 1 Surat LPJK Nasional

Surat Nomor : 576 /UM/ LPJK-N/XI/2017

Tanggal : 30 November 2017

Daftar Calon Peserta Pelatihan Yang Di Panggil

1. ERWIN SAPUTRA, ST., M.Sc.

2. ARIANTO LATIEF
3. DIYAH RAHMAWATI, ST., M.Sc.
4. IMA RAHMAWATI S, ST., MT
5. AWALUDIN, ST
6. RAGIL PRIYONO
7. RESTU SARI EVAYANTI , ST., MT
8. H. L. KARMAN LUTFI, ST
9. SUGIHARTHA, ST., MT
10. AHMAD FAHROZI, ST
11. JONI SAFAAT ADIANSYAH, ST., M.Sc
12. AGUS SUPRIONO, ST
13. EDI TRIYONO
14. RAHMAT PURNAMAN SAPUTRA, ST
15. Ir. SIGIT SLAMET RIYADI, ST
16. ABDUL CHAIR, ST
17. IWAN HADI SUJATMIKO, ST
18. BAYU JURNIAWAN, ST
19. H.ANTON, SOEKAMTO ST., MT
20. AGNES W. DEWANTI, ST
21. SAIFUDDIN, ST
22. NANIK YUNIARTI, ST
23. AHMAD, MT
24. B. HARLY WIDAYANTI, ST., MM
25. FITRAYUDDIN, ST., MT
26. BADARUDDIN, ST.M.Eng
27. DEDI DARMAWANSYAH, ST., MT
28. UMAR, ST
29. DIDIN NAJIMUDDIN
30. JAYADI

Keterangan :
1. Penambahan dan/atau perubahan peserta pelatihan wajib memenuhi persyaratan peserta
pelatihan;
2. Verifikasi dan validasi pemenuhan persyaratan peserta tambahan dan/atau perubahan
dapat dilakukan saat pelatihan atau sesudah pelatihan.
3. Bagi Copy ijasah yang tidak berlegalisir basah, wajib menunjukan aslinya.

Lampiran 2 Surat LPJK Nasional

Surat Nomor : 576 /UM/ LPJK-N/XI/2017
Tanggal : 30 November 2017
 KOP INSTANSI
SURAT PERINTAH TUGAS
PELATIHAN ASESOR KOMPETENSI TENAGA KERJA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Jabatan :
Instansi :
Alamat :
Telp / Fax :
dengan ini menunjuk / menugaskan kepada :
1. Nama :
Jabatan :
Instansi :
Alamat :
Telp / Fax :
HP :
Email :
Pendidikan terakhir :

2. Nama :
Jabatan :
Instansi :
Alamat :
Telp / Fax :
HP :
Email :
Pendidikan terakhir :

3. dst.

untuk mengikuti pelatihan Pelatihan Asesor Kompetensi Tenaga Kerja

Menyetujui
Pimpinan

( ..................................... )
Nama Jelas / Tanda Tangan / Cap Instansi

Catatan :
Mohon dibawa aslinya

Lampiran 3 Surat LPJK Nasional

Surat Nomor : 576 /UM/ LPJK-N/XI/2017
Tanggal : 30 November 2017
 DAFTAR ISIAN RIWAYAT HIDUP (CV)
FOTO
(3x4)

Nama

Tempat/Tanggal Lahir

Jenis Kelamin

Agama

Alamat Rumah

Telepon (HP)

Email

Pendidikan Formal

Pengalaman Pekerjaan

Mohon diisi lengkap pengalaman kerja beserta Tahun

Pengalaman
Keorganisasian/Keprofesian

Kegiatan
Pelatihan/Seminar/Kepanitiaan

SKA yang dimiliki

……………, ……............2017

(Nama Lengkap)

Keterangan : Harap diisi lengkap dan dapat menggunakan CV format sendiri

Lampiran 4 Surat LPJK Nasional

Surat Nomor : 576 /UM/ LPJK-N/XI/2017
Tanggal : 30 November 2017
 2017

SURAT PERNYATAAN

MAMPU MENGOPERASIKAN KOMPUTER

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :........................................................
Tempat, Tgl Lahir :........................................................
Instansi :........................................................
Ala mat :........................................................
........................................................
Telepon :........................................................
Jabatan :........................................................

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya mampu mengoperasikan komputer minimal untuk
program MS. Word, Excel dan Power Point.

Apabila pernyataan yang saya buat ini tidak benar, saya bersedia untuk tidak diluluskan dalam Pelatihan
Asesor Kompetensi Tenaga Kerja Konstruksi.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Hormat saya,

Materai Rp
6000,-

Nama Jelas

Catatan :
 Mohon dibawa surat pernyataan ini dan diserahkan kepada panitia pada saat registrasi

Lampiran 5 Surat LPJK Nasional

Surat Nomor : 576 /UM/ LPJK-N/XI/2017
Tanggal : 30 November 2017
 2017

SURAT PERNYATAAN

KESEDIAAN MENGIKUTI PELATIHAN ASESOR KOMPETENSI TENAGA KERJA KONSTRUKSI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :........................................................
Tempat, Tgl Lahir :........................................................
Instansi :........................................................
Ala mat :........................................................
........................................................
Telepon :........................................................
Jabatan :........................................................

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya sanggup dan bersedia mengikuti Pelatihan Asesor
Kompetensi Tenaga Kerja Konstruksi. dari awal pelatihan hingga berakhir pelatihan dan mematuhi segala
tata tertib pelatihan yang berlaku.

Apabila pernyataan yang saya buat ini tidak dapat saya laksanakan, maka saya bersedia menerima
sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Hormat saya,

Materai Rp
6000,-

Nama Jelas

Catatan :
 Mohon dibawa surat pernyataan ini dan diserahkan kepada panitia pada saat registrasi

Lampiran 6 Surat LPJK Nasional

Surat Nomor : 576 /UM/ LPJK-N/XI/2017
Tanggal : 30 November 2017
 PAKTA INTEGRITAS

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Tempat & Tanggal Lahir :
Instansi :
Alamat :

Saya selaku calon Asesor Kompetensi Tenaga Kerja Konstruksi berjanji untuk melakukan hal-hal
berikut ini :
1. Bahwa saya bersedia mengikuti proses penetapan Asesor dan penugasan di Unit Sertifikasi
Tenaga Kerja LPJK dan Unit Sertifikasi Tenaga Kerja Bentukan Masyarakat;
2. Bahwa saya, untuk ditetapkan sebagai Asesor Kompetensi Tenaga Kerja Konstruksi, baik
langsung maupun tidak langsung, dengan nama atau dalih apapun juga, tidak memberi atau
menyanggupi akan memberikan sesuatu kepada siapapun juga;
3. Bahwa saya akan setia dan taat kepada peraturan perundang-undangan dan kode etik Asesor
Kompetensi Tenaga Kerja Konstruksi;
4. Bahwa dalam menjalankan tugas sebagai Asesor Kompetensi Tenaga Kerja Konstruksi, saya
senantiasa akan lebih mementingkan kepentingan negara daripada kepentingan saya sendiri,
seseorang atau golongan;
5. Bahwa saya senantiasa akan menjunjung tinggi kehormatan LPJK.

Demikian Pakta Intergritas ini saya buat dan saya tanda tangani dengan sebenar-benarnya disertai
dengan rasa tanggung jawab untuk melaksanakan tugas dengan sebaik-baiknya.

………………….., November 2017

Materai Rp
6000,-

……………..………………

Catatan ohon dibawa n

Lampiran 7 Surat LPJK Nasional
Surat Nomor : 576 /UM/ LPJK-N/XI/2017
Tanggal : 30 November 2017
 SURAT PERNYATAAN
KEABSAHAN IJASAH

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :

Tempat, Tgl lahir :

Alamat Instansi :

Alamat Rumah :

Telepon/HP :

Jabatan :

Dalam rangka pelaksanaan pelatihan Asesor Kompetensi Tenaga Kerja Konstruksi – Balai Jasa
Konstruksi Wilayah IV Surabaya Kementerian PUPR yang diselenggarakan pada tanggal 4-9
Desember 2017 , dengan ini,

Menyatakan

Adalah benar dan sah, bahwa IJASAH kelulusan yang saya sampaikan kepada LPJK Nasional
dikeluarkan oleh Universitas atau Lembaga yang berwenang, dan ijasah ini akan saya tunjukan kepada
yang berkompeten pada saat menjelang pelatihan dilaksanakan.

Bila dikemudian hari ternyata diketahui ijasah yang saya sampaikan bukan merupakan keluaran dari
Universitas atau Lembaga yang tertera pada ijasah tersebut atau palsu, maka saya bersedia menerima
sanksi sesuai dengan peraturan yang berlaku di LPJK.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

Mataram, November 2017

Yang Menyatakan

Materai Rp
6000,-

……………………

Lampiran 8 Surat LPJK Nasional

Surat Nomor : 576 /UM/ LPJK-N/XI/2017
Tanggal : 30 November 2017

SURAT PENDAFTARAN SEBAGAI ASESOR

No. :-
Lamp : -
Hal : Pendaftaran Sebagai Asesor LPJK

Kepada Yth :
Ketua Lembaga Pengembangan Jasa Konstruksi Nasional
Gedung Balai Krida,
Jl. Iskandarsyah Raya No 35 Kebayoran Baru Jakarta Selatan

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Pemohon :.............................................................................................

Tempat / Tanggal Lahir :.............................................................................................
.............................................................................................
Pendidikan Terakhir : ............................................................................................
Alamat Sekarang : ............................................................................................
.............................................................................................
Telp. ......................................Fax. ......................................
HP...................................Email............................................

Dengan ini mengajukan permohonan untuk dapat menjadi asesor bidang jasa konstruksi pada
Lembaga Pengembangan Jasa Konstruksi untuk Bidang .............................................................

Demikian permohonan ini kami sampaikan dan terimakasih.

............................,............................2017
Pemohon

(..........................................)