PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR

DINAS KESEHATAN KABUPATEN BLITAR

UPT PUSKESMAS SANANKULON
Jl. Raya Kediri Ds. Kalipucung Telp. (0342) 805659
KECAMATAN SANANKULON

Blitar, 22 November 2016

NOMOR : 445/ / 409.104.14/2016 Kepada

SIFAT : PENTING Yth. Kepala Dinas Kesehatan
PERIHAL : Permohonan pembelanjaan obat-obatan Kab.Blitar
Di

Blitar

Bersama ini kami mengajukan permohonan pembelanjaan obat (rincian terlampir) dari dana
Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) di Faskes Tingkat Pertama UPT Puskesmas Sanankulon senilai Rp.
4.359.214,00 (Empat Juta Tiga Ratus Lima Puluh Sembilan Ribu Dua Ratus Empat Belas rupiah )
melalui prosedur pembelanjaan langsung.

Demikian harap maklum dan atas kerjasamanya kami sampaikan terimakasih.

Plt.UPT Puskesmas Sanankulon

dr.EVI ROSSALINA
NIP. 19740514 200604 2 016
=""&PROPER(terbilang(P28))& " Rupiah"
LAMPIRAN BELANJA OBAT-OBATAN UPT PUSKESMAS SANANKULON

Biaya
Transportasi/
Asuransi/
Satuan Harga Jasa Lainnya
No Nama Barang Kuantitas (jika ada)
Total (Rp)
Ukuran Satuan (Rp)
Sampai ke
Tempat
Tujuan Akhir

1  12 ktk
ambroxol tab 30mg 16.884,00 202.608,00
2  30 btl
ambroxol sirup 15mg/ml 4.455,00 133.650,00
3  8 klg
Gliseril guaiakolat tablet 100 mg 37.665,00 301.320,00
4  12 ktk
Simetidin tablet 200 mg 15.512,00 186.144,00
5  8 ktk
Oksitetrasiklin salep kulit 3% 64.800,00 518.400,00
6  8 ktk
Gentamisin salep kulit 0.1 % 61.999,00 495.992,00
7  3 btl
chlor etil spray 110.000,00 330.000,00
8  4 btl
H2O2 (perhidrol) 3% 27.500,00 110.000,00
9  12 ktk
ergotamin 1mg 10.000,00 120.000,00
10  24 ktk
Piroksikam tablet 20 mg 14.175,00 340.200,00
11  12 btl
Dimenhidrinat tablet 50 mg 12.960,00 155.520,00
12  30 btl
OBH 3.846,00 115.380,00
13  15 ktk
Neodiastop 90.000,00 1.350.000,00
Jumlah
4.359.214,00