Nama Faskes ; Puskesmas Wilayah Kec.

Kapontori
1. KEPESERTAAN

YANG MEMILIKI JAMIN

PENERIMA BANTUAN IURAN (PBI) NON PENERIMA BANTUAN IU

NO KAB/K BULAN PEKERJA PENERIMA UPAH (PPU)

OTA
PEKERJA
PBI BUKAN
TOTAL
PBI APBN (JKN) APBD PENERIMA
PBI
(JKN) UPAH
(PBPU) TNI/POLRI PEGW. TOTAL
PPU PN /PNS
KEMHAN SWASTA PPU

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 Oktober 1,385 883
2
3
4
5
6 B
7 U
T
8 O
N
9
10
11
12
13
14
TOTAL 0 0 1385 883
NG MEMILIKI JAMINAN

ERIMA BANTUAN IURAN (NON PBI)

JUMLAH
BUKAN PEKERJA (BP) JAMKESDA PENDUD
JAMKESDA KAB/KOTA JUMLAH UK
PROVINSI
(BAHTERAMAS (BELUM PENDUDUK
) TERINTEGRASI MISKIN
KE JKN)

PERINTIS PEMBERI
BP PN KEMERDEKAAN KERJA TOTAL BP
VETERAN

12 13 14 15 16 17 18 19 20
1,393 4,373

1,393 4,373

Mataompana, 2 November 2017

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Wil. Kec. Kapo
SUPARDIN SAADI, SKM, M.Mkes
NIP.19760629 199703 1 007
 TOTAL
PENDUDUK TIDAK
DENGAN MEMILIKI
JAMINAN
(6+7+11+16 JAMINAN
+17+18)

21 22
2,268 2,105

2,268 2,105

Mataompana, 2 November 2017

Kepala Puskesmas Wil. Kec. Kapontori

SUPARDIN SAADI, SKM, M.Mkes
NIP.19760629 199703 1 007
BULAN : Januari 2017
2. FASKES
BEKERJASAMA DENGAN BPJS
NO KAB/KOTA
PUSKESMAS(FKTP) RUMAH SAKIT (RS) KLINIK APOTIK

B
1 U
T
O
N Puskesmas Kapontori
2
TOTAL
N BPJS BELUM BEKERJASAMA DENGAN BPJS

PRAKTEK DOKTER LAINYA (SEBUTKAN) PUSKESMAS(FKTP) RUMAH SAKIT (RS) KLINIK PRAKTEK DOKTER

Mataompana, 2 November

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Wil. Kec.

SUPARDIN SAADI, SKM, M.

NIP.19760629 199703 1 007
BELUM BEKERJASAMA DENGAN BPJS

APOTEK LAINYA (SEBUTKAN)

Mataompana, 2 November 2017

Kepala Puskesmas Wil. Kec. Kapontori

SUPARDIN SAADI, SKM, M.Mkes

NIP.19760629 199703 1 007
BULAN : Januari 2017
3. KETENAGAAN
JUMLAH DOKTER
NO KAB/KOTA NAMA PUSKESMAS
DOKTER UMUM DOKTER GIGI PERAWAT BIDAN

1 Pasarwajo
2 Banabungi
3 Kapontori 2 1 14 13
4 Barangka
5 Lasalimu
6 B Lawele
7 U Lasalimu Selatan
T
8 O Siontapina
N
9 Wakaokili
10 Wabula
11 Wolowa
12 Wajahjaya
13 Tuangila
14 Kumbewaha
TOTAL 2 1 14 13

BULAN : Februari 2017

3. KETENAGAAN
JUMLAH DOKTER
NO KAB/KOTA NAMA PUSKESMAS
NO KAB/KOTA NAMA PUSKESMAS
DOKTER UMUM DOKTER GIGI PERAWAT BIDAN

1 Pasarwajo
2 Banabungi
3 Kapontori 2 1 14 13
4 Barangka
5 Lasalimu
6 B Lawele
7 U Lasalimu Selatan
T
8 O Siontapina
9 N Wakaokili
10 Wabula
11 Wolowa
12 Wajahjaya
13 Tuangila
14 Kumbewaha
TOTAL 2 1 14 13

Dan seterusnya…Bulan berikutnya!!!

 TENAGA KESEHATAN LAINNYA
JUMLAH
GIZI KESLING KESMAS FARMASI ANALIS KIMIA TENAGA ADMINISTRASI

0
0
1 1 1 0 1 0 34
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1 1 1 0 1 34

Mataompana, 2 November 2017

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Wil. Kec. Kapontori

SUPARDIN SAADI, SKM, M.Mkes

NIP.19760629 199703 1 007

TENAGA KESEHATAN LAINNYA

JUMLAH
 JUMLAH
GIZI KESLING KESMAS FARMASI ANALIS KIMIA TENAGA ADMINISTRASI

0
0
1 1 1 0 1 0 34
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1 1 1 0 1 34

Pasarwajo, 2017

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

…………….
NIP
NAMA FASKES : PUSKESMAS WIL. KEC. KAPONTORI
4. JUMLAH KUNJUGAN DI FKTP
JUMLAH KUNJUGAN JKN
NO KAB/KOTA BULAN TOTAL (RJ +RI)
RAWAT JALAN RAWAT INAP
1
Oktober 170 2 172
2
3
4
5
6
B
7 U
T
8 O
9 N
-
10
-
11
-
12
-
13
-
14
-
TOTAL 170 2 172

BULAN : Februari 2017

4. JUMLAH KUNJUGAN DI FKTP
JUMLAH KUNJUGAN JKN
NO KAB/KOTA PUSKESMAS TOTAL (RJ +RI)
RAWAT JALAN RAWAT INAP
1 Pasarwajo -
2 Banabungi -
3 Kapontori -
4 Barangka -
5 Lasalimu -
6 B Lawele -
7 U Lasalimu Selatan -
T
8 O Siontapina -
9 N Wakaokili -
10 Wabula -
11 Wolowa -
12 Wajahjaya -
13 Tuangila -
14 Kumbewaha -
TOTAL - - -

Dan seterusnya…Bulan berikutnya!!!!!

JUMLAH KUNJUGAN JAMKESDA (BAHTERAMAS) JUMLAH KUNJUGAN JAMKESDA KAB/KOTA
TOTAL (RJ +RI)
RAWAT JALAN RAWAT INAP RAWAT JALAN RAWAT INAP
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - -
- - - -

Mataompana, 2 November 2017

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Wil. Kec. Kapontori

SUPARDIN SAADI, SKM, M.Mkes

NIP.19760629 199703 1 007
JUMLAH KUNJUGAN JAMKESDA (BAHTERAMAS) JUMLAH KUNJUGAN JAMKESDA KAB/KOTA
TOTAL (RJ +RI)
RAWAT JALAN RAWAT INAP RAWAT JALAN RAWAT INAP
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - -
- - - -

Pasarwajo, 2017

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

…………….
NIP
TOTAL (RJ
+RI)

-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
TOTAL (RJ +RI)

-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
NAMA FASKES : PUSKESMAS WIL. KEC. KAPONTORI
5. JUMLAH PASIEN RUJUKAN
PESERTA JKN PESERTA JAMKESDA (BAHTERAM
NO KAB/KOTA BULAN RUJUKAN BALIK
YANG DIRUJUK YANG DIRUJUK KE
YANG DITERIMA
KE FKTL FKTL
FKTP
1
Oktober 8 - 0
2
- 0
3
- 0
4
- 0
5
- 0
6
B - 0
7 U - 0
T
8
O - 0
9 N
10
11
12
13
14

TOTAL 8 - 0

BULAN : Februari
5. JUMLAH PASIEN RUJUKAN
PESERTA JKN PESERTA JAMKESDA (BAHTERAM
NO KAB/KOTA PUSKESMAS RUJUKAN BALIK
YANG DIRUJUK YANG DIRUJUK KE
YANG DITERIMA
KE FKTL FKTL
FKTP
1 Pasarwajo
2 Banabungi
3 Kapontori
4 Barangka
5 Lasalimu
6 B Lawele
7 U Lasalimu Selatan
T
8 O Siontapina
9 N Wakaokili
10 Wabula
11 Wolowa
12 Wajahjaya
13 Tuangila
14 Kumbewaha
TOTAL - - 0

Dan seterusnya…Bulan berikutnya!!!!!

PESERTA JAMKESDA (BAHTERAMAS) PESERTA JAMKESDA KAB/KOTA
RUJUKAN BALIK YANG DIRUJUK RUJUKAN BALIK YANG
YANG DITERIMA FKTP KE FKTL DITERIMA FKTP

0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0

0 0 0

Mataompana, 2 November 2017

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Wil. Kec. Kapontori

SUPARDIN SAADI, SKM, M.Mkes

NIP.19760629 199703 1 007

PESERTA JAMKESDA (BAHTERAMAS) PESERTA JAMKESDA KAB/KOTA

RUJUKAN BALIK YANG DIRUJUK RUJUKAN BALIK YANG
YANG DITERIMA FKTP KE FKTL DITERIMA FKTP
 0 0 0

Pasarwajo, 2017

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

…………….
NIP
NAMA FASKES : PUSKESMAS WIL. KEC. KAPONTORI
6. PUSKESMAS DAN FKTP LAINNYA YANG SUDAH MENERIMA DANA KAPITASI JKN

JUMLAH PENERIMAAN DANA

NO KAB/KOTA BULAN
KAPITASI JKN NON KAPITASI JKN TOTAL
1
Oktober 12,957,400 12,957,400
2
3
4
5
6
B
7 U
T
8 O
9 N
-
10
-
11
-
12
-
13
-
14
-
TOTAL 12,957,400 - 12,957,400

BULAN : Februari
6. PUSKESMAS DAN FKTP LAINNYA YANG SUDAH MENERIMA DANA KAPITASI JKN
JUMLAH PENERIMAAN DANA
NO KAB/KOTA NAMA PUSKESMAS
KAPITASI JKN NON KAPITASI JKN TOTAL
1
Pasarwajo -
2
Banabungi -
3
Kapontori -
4
Barangka -
5
Lasalimu -
6
B Lawele -
7 U Lasalimu Selatan -
T
8 O Siontapina -
9 N
Wakaokili -
10
Wabula -
11
Wolowa -
12
Wajahjaya -
13
Tuangila -
14
Kumbewaha -
TOTAL - - -

Dan seterusnya…Bulan berikutnya!!!!!

 JUMLAH FKTP LAINNYA YANG MENERIMA DANA

KAPITASI JKN NON KAPITASI JKN TOTAL

-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- - -

Mataompana, 2 November 2017

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Wil. Kec. Kapontori

SUPARDIN SAADI, SKM, M.Mkes

NIP.19760629 199703 1 007

JUMLAH FKTP LAINNYA YANG MENERIMA DANA

KAPITASI JKN NON KAPITASI JKN TOTAL
-
-
-
-
-
 -
-
-
-
-
-
-
-
-
- - -

Pasarwajo, 2017

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

…………….
NIP
NAMA FASKES : PUSKESMAS WIL. KEC. KAPONTORI
7. 10 PENYAKIT TERBANYAK

NO KAB/K BULAN Jml Jml Jml Jml

OTA 1 2 3 4
L P L P L P L P
1
Oktober batuk 15 13 commond cold 13 14 gastritis 10 12 myalgia 10 9
2
3
4
5
6
B
7 U
T
8 O
9 N
10
11
12
13
14

TOTAL

BULAN : FEBRUARI
7. 10 PENYAKIT TERBANYAK

NAMA
NOKAB/KOTAPUSKESMAS Jml Jml Jml Jml
1 2 3 4
L P L P L P L P
1
Pasarwajo
2
Banabungi
3
Kapontori
4
Barangka
5
Lasalimu
6
B Lawele
7 U
Lasalimu Selatan
T
8 O
Siontapina
9 N
Wakaokili
10
Wabula
11
Wolowa
12
Wajahjaya
13
Tuangila
14
Kumbewaha
TOTAL
Dan seterusnya…Bulan
 NAMA PENYAKIT
Jml Jml Jml Jml Jml
5 6 7 8 9
L P L P L P L P L P

hypertensi 3 4 dental caries 3 4 demam 3 3 sakit kepala 2 3 gravida - 6

Mataompana, 2 November 2017

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Wil. Kec. Kapontori

SUPARDIN SAADI, SKM, M.Mkes

NIP.19760629 199703 1 007
 NAMA PENYAKIT
Jml Jml Jml Jml Jml
5 6 7 8 9
L P L P L P L P L P

Pasarwajo, 2017

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

…………….
NIP
ulan berikutnya!!!!!
 Jml TOTAL
10
L P

gastritis kronik 2 3 132

-
-
-
-
-
-
 Jml TOTAL
10
L P

-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
NAMA FASKES : PUSKESMAS WIL. KEC. KAPONTORI
8. 10 PENYAKIT TERTINGGI
NAMA PENYAKIT
NO KAB/KOTA BULAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1
Oktober batuk commond cold gastritis myalgia hipertensi dental caries demam sakit kepala gravida gastritis kronik
2
3
4
5
6
B
7 U
T
8 O
9 N

10
11
12
13
14

TOTAL

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Wil. Kec. Kapontori

SUPARDIN SAADI, SKM, M.Mkes

NIP. 19760629 199703 1 007
BULAN : FEBRUARI
8. 10 PENYAKIT TERTINGGI
NAMA NAMA PENYAKIT
NO KAB/KOTA PUSKESMAS
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1
Pasarwajo
2
Banabungi
3
Kapontori
4
Barangka
5
Lasalimu
6
B Lawele
7 U Lasalimu Selatan
T
8 O Siontapina
9 N
Wakaokili
10
Wabula
11
Wolowa
12
Wajahjaya
13
Tuangila
14
Kumbewaha
TOTAL

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

…………….
NIP
Dan seterusnya…Bulan berikutnya!!!!!
JUMLAH
BIAYA
JUMLAH
BIAYA