MONITORING PELAKSAN

Petugas yang dinilai

Petugas yang melaksanakan evaluasi

Dilaksanakan Sebagian besar

No Rincian Uraian Tugas
sepenuhnya dilaksanakan
Tugas pokok
1 Melaksanakan Asuhan Kebidanan pada Ibu
hamil ( Antenatal care )
2 Melakukan Asuhan Persalinan Fisiologis kepada
ibu bersalin ( Postnatal care )
3 Menyelenggarakan pelayanan terhadap bayi
baru lahir ( Neonatal care )
4 Mengupayakan kerjasama kemitraan dengan
dukun bersalin di wilayah kerja puskesmas
5 Memberikan edukasi melalui penuluhan kespro
dan kebidanan
6 Melaksanakan pelayanan Keluarga Berencana
(KB) kepada wanita usia subur
7 Melakukan Pelacakan dan pelayanan rujukan
kepada BUMIL RISTI
8 Mengupayakan Diskusi Audit Maternal Perinatal
(AMP) bila ada kasus kematian ibu dan bayi

9 Membina dan supervisi bidan swasta yang ada

di lingkungan Puskesmas
A. Melaksanakan tugas sebagai Petugas KIA
1 Menyusun rencana kerja pelayanan KIA
berdasarkan data program.
2 Mengkoordinir pelaksanaan Program KIA di
dalam dan luar gedung Puskesmas
3 Melaksanakan ANC (Ante Natal Care), INC
( Intra Natal Care), PNC(Post NatalCare),
perawatan neonatus, penyuluhan KIA dan
koordinasi lintas program sesuai dengan
prosedur/SOP.
4 Melaksanakan asuhan kebidanan.
5 Melaksanakan pelayanan kebidanan sesuai
standar prosedur operasional, SPM, Standar
Pelayanan Publik (SPP) tata kerja dan
kebijakan yang telah ditetapkan oleh kepala
Puskesmas.
6 Melakukan pencatatan pada rekam medik
dengan baik, lengkap serta dapat
dipertanggungjawabkan termasuk memberi
kode diagnosa menurut ICD X.
 7 Melakukan pencatatan dan pelaporan serta
visualisasi data kegiatan KIA sebagai bahan
informasi dan pertanggungjawaban kepada
Kepala Puskesmas.
8
Melaksanakan evaluasi kegiatan kebidanan dan
melaporkan pelaksanaan kegiatan kebidanan
secara berkala kepada penanggung jawab.

9 Melaksanakan tugas lain yang diberikan oleh

Kepala Puskesmas.

Tugas integrasi
1 Menerima pembayaran retribusi kesehatan dari
pasien
2 Menyerahkan hasil pembayaran retribusi
kepada petugas pengumpul PAD Retribusi
Kesehatan Puskesmas Parsoburan
3
4

Rencana tindak lanjut:

1…….
2……
dst
RING PELAKSANAAN URAIAN TUGAS

:…………………………………
:

Sebagian kecil Tidak dapat

Alasan/keterangan Tindak lanjut
dilaksanakan dilaksanakan
 MONITORING PELAKSANA

Petugas yang dinilai

Petugas yang melaksanakan evaluasi

Dilaksanakan
No Rincian Uraian Tugas sepenuhnya
Tugas pokok
1 Melaksanakan Tugas Asuhan Keperawatan pada pasien di
dalam gedung maupun Luar gedung
2
Bertanggungjawab atas pemeliharaan dan pengamanan
alat medis dan non medis di ruang poli umum
3 Melakukan anamnese dan mencatat di kartu pasien
4 Membantu memeriksa dan melakukan pengobatan pasien
atas supervisi dokter
5 Melakukan tindakan keperawatan
6 Mencatat di buku register pasien dan administrasi
pelayanan di ruang rawat jalan
7 Penyuluhan dan edukasi pasien
8 Membuat laporan pelaksanaan tugas
9
Tugas integrasi
1 Pelaksanaan tugas di bidang pemberdayaan masyarakat
dan promosi kesehatan
2 Pemantauan, evaluasi dan pelaporan pelaksanaan tugas
dibidang pemberdayaan masyarakat dan promosi
kesehatan
3 Pembinaan advokasi dan kemitraan kesehatan
4 Pembinaan pemberdayaan dan peran serta masyarakat di
bidang kesehatan
5
Pengembangan metode dan teknologi promosi kesehatan
6
Menyusun rencana kegiatan promosi kesehatan dalam
dan luar gedung berdasarkan data program Puskesmas
7
Melakukan penyuluhan kesehatan dalam dan luar
gedung , pengembangan UKBM, pengembangan Desa
Siaga Aktifdan pemberdayaan masyarakat dalam PHBS
sesuai SOP serta mengkoordinasikan dengan lintas
program terkait.
 8
Membuat pencatatan dan pelaporan serta visualisasi data
promosi kesehatan sebagai bahan informasi dan
pertanggungjawaban kepada Kepala Puskesmas.
9 Melakukan evaluasi hasil kegiatan promosi kesehatan
secara keseluruhan.
10 Melaksanakan tugas lain yang diberikan oleh Kepala
Puskesmas.
11 Menghadiri pertemuan program bulanan /rutin

Rencana tindak lanjut:

1…….
2……
dst
 MONITORING PELAKSANAAN URAIAN TUGAS

:…………………………………
:

Sebagian besar Sebagian kecil Tidak dapat Alasan/keterangan

dilaksanakan dilaksanakan dilaksanakan
Tindak lanjut
 MONITORING PELAKSANA

Petugas yang dinilai

Petugas yang melaksanakan evaluasi

Dilaksanakan
No Rincian Uraian Tugas sepenuhnya
Tugas pokok
1 Menyusun rencana gizi di puskesmas
2 Melaksanakan kewaspadaan pangan dan gizi tingkat
puskesmas
3 Melakukan analisa lingkungan dan sasaran gizi di tingkat
puskesmas
4 Melaksanakan kegiatan gizi yang dilaksanakan,
mengumpulkan data , membuat skdn diwilayah kerja
puskesmasm membuat resep PMT balita dan PMT
Pemulihan .
5
Membuat perencanaan kegiatan program Gizi, bersama
petugas lintas program dan lintas sektoral terkait.
6 Melaksanakan kegiatan dalam rangka UPGK (Usaha
Perbaikan Gizi Keluarga), mengkoordinir kegiatan
penimbangan dan penyuluhan gizi di posyandu.
7 Melaksanakan pendataan sasaran dan distribusi Vitamin
A, kapsul Yodiol dan tablet besi (Fe).
8 Melaksanakan PSG (Pemantauan Status Gizi).
9 Bersama dengan petugas lintas program dan lintas
sektoral melaksanakan SKPG (Sistem Kewaspadaan
Pangan dan Gizi).
Melaksanakan pemantauan garam beryodium.
Mendeteksi dan melaporkan adanya balita KEP.
Mengkoordinir pelaksanaan PMT penyuluhan dan PMT
Pemulihan Balita KEP .
Melaksanakan konseling Gizi di klinik Gizi maupun di
Posyandu.
Membina Gizi Institusi (pondok pesantren, panti asuhan
dll).

Bersama petugas lintas sektoral merencanakan,

memonitor dan mengevaluasi pelaksanaan Melaksanakan
pencatatan dan pelaporan kegiatan program gizi.PMT-ASI

Tugas Integrasi
 Membantu memberi pelayanan di loket pendaftaran

Rencana tindak lanjut:

1…….
2……
dst
 MONITORING PELAKSANAAN URAIAN TUGAS

:…………………………………
:

Sebagian besar Sebagian kecil Tidak dapat Alasan/keterangan

dilaksanakan dilaksanakan dilaksanakan
Tindak lanjut
 MONITORING PELAKSANA

Petugas yang dinilai

Petugas yang melaksanakan evaluasi

Dilaksanakan
No Rincian Uraian Tugas sepenuhnya
Tugas pokok
A. Didalam Gedung
1 Menyusun rencana kegiatan Kesehatan Lingkungan
berdasarkan data program Puskesmas.
2
Melakukan kegiatan pembinaan kesehatan lingkungan
yang meliputi pengawasan dan pembinaan SAB,
pengawasan dan pembinaan JAGA, pegawasan dan
pembinaan TTU (Tempat Tempat Umum)/TPM
(TempatPengolahan Makanan)Pestisida, pelayanan klinik
sanitasi, pemeriksaan ph air ,pengambilan sample
kimiawi dan bakteriologi, penyuluhan kesehatan
lingkungan dan koordinasi lintas program terkait sesuai
dengan prosedur/SOP.

3 Membuat pencatatan dan pelaporan serta visualisasi

data kegiatan kesehatanlingkungan sebagai bahan
informasi dan pertanggungjawaban kepada Kepala
Puskesmas.
4 Melakukan evaluasi hasil kegiatan kesehatan lingkungan
secara keseluruhan.
5 Melaksanakan tugas lain yang diberikan oleh Kepala
Puskesmas.
6 Menerima kartu rujukan status dari petugas poliklinik.
7 Mempelajari kartu status/rujukan tentang diagnosis oleh
petugas poliklinik.
8 Menyalin dan mencatat nama penderita atau
keluarganya,karakteristik penderita yang meliputi umur,
jenis kelamin, pekerjaan dan alamat, serta diagnosis
penyakitnya kedalam buku register.
9 Melakukan wawancara atau konseling dengan
penderita/keluarga penderita, tentang kejadian penyakit,
keadaan lingkungan, dan perilaku yang diduga
berkaitandengankejadianpenyakit.
10 Membantu menyimpulkan permasalahan lingkungan atau
perilaku yang berkaitan dengan kejadian penyakit yang
diderita.
11 Memberikansarantindaklanjutsesuaipermasalahan.
12
Bila diperlukan, membuat kesepakatan dengan penderita
atau keluarganya tentang jadwal kunjungan lapangan.

B.Diluar Gedung
1 Mempelajari hasil wawancara atau konseling didalam
gedung (Puskesmas).
2 Menyiapkan dan membawa berbagai peralatan dan
kelengkapan lapangan yang diperlukan seperti formulir
kunjungan lapangan, media penyuluhan, dan alat sesuai
dengan jenis penyakitnya.
3 Memberitahu atau menginformasikan kedatangan kepada
perangkat desa/kelurahan (kepala desa/lurah, sekretaris,
kepala dusun atau ketua RW/RT) dan petugas
kesehatan/bidan di desa.
4 Melakukan pemeriksaan/pengamatan lingkungan,
pengamatan perilaku, serta konseling sesuai dengan
penyakit/masalah yang ada.
5 Membantu menyimpulkan hasil kunjungan lapangan.
6 Memberikan saran tindak lanjut kepada sasaran (keluarga
penderita dan keluarga sekitar).
7
Apabila permasalahan yang ditemukan menyangkut
sekelompok keluarga atau desa/kelurahan, informasikan
hasilnya kepada petugas kesehatan di desa/kelurahan,
perangkat desa/kelurahan (kepaladesa / lurah, sekretaris,
kepala dusun atau ketua RT/RW, kader kesehatan
lingkungan serta lintas sektor terkait di tingkat
Kecamatan untuk dapat ditindaklanjuti secara bersama.

8 Mengendalikan pembuangan sampah medis /non medis

sampah organik , non organik

Tugas Integrasi
1 Membuka Rekening BOK Puskesmas Parsoburan
2 Mencatat dan menyampaikan realisasi pendapatan dan
belanja setiap bulan kepada Kepala Puskesmas
3 Menerima Dana BOK
4 Menyimpan Dana BOK
5 Membayarkan dana BOK
6 Menatausahakan dan mempertanggungjawabkan Dana
BOK sesuai peraturan Perundan-undangan
7 Melaksanakan Tugas Lain yang diberikan Kapus
Rencana tindak lanjut:
1…….
2……
dst
 MONITORING PELAKSANAAN URAIAN TUGAS

:…………………………………
:

Sebagian besar Sebagian kecil Tidak dapat Alasan/keterangan

dilaksanakan dilaksanakan dilaksanakan
Tindak lanjut
 MONITORING PELAKSANA

Petugas yang dinilai

Petugas yang melaksanakan evaluasi

Dilaksanakan
No Rincian Uraian Tugas sepenuhnya
Tugas pokok
1 Melaksanakan Tugas Asuhan Keperawatan pada pasien di
dalam gedung maupun Luar gedung
2
Bertanggungjawab atas pemeliharaan dan pengamanan
alat medis dan non medis di ruang poli umum
3 Melakukan anamnese dan mencatat di kartu pasien
4 Membantu memeriksa dan melakukan pengobatan pasien
atas supervisi dokter
5 Melakukan tindakan keperawatan
6 Mencatat di buku register pasien dan administrasi
pelayanan di ruang rawat jalan
7 Penyuluhan dan edukasi pasien
8 Membuat laporan pelaksanaan tugas
9
Tugas integrasi
1 Menyusun rencana kegiatan P2M (Pencegahan dan
Pemberantasan Penyakit Menular) berdasarkan data
program Puskesmas.
2 Melaksanakan P2TB, P2 Kusta, P2 malaria, P2 DBD, P2
ISPA, P2 Diare, P2 HIV-AIDS, P2 filariasis, Imunisasi dan
surveilans dan koordinasi lintas program sesuai dengan
prosedur/SOP.
3 Membuat pencatatan dan pelaporan kegiatan serta
visualisasi data sebagai bahan informasi dan
pertanggung jawaban kepada Kepala Puskesmas.
4
Melakukan evaluasi hasil kinerja kegiatan surveilans.
5 Melaksanakan tugas lain yang diberikan oleh Kepala
Puskesmas.

B Melaksanakan tugas sebagai Petugas SURVEILENS

dengan tugas sebagai berikut :
1 Menyusun rencana kerja surveilens di Puskesmas
2
Melakukan, pengamatan penyakit yang
berkesinambungan, meliputi pengumpulan data,
pengolahan, analisis dan visualisasi data serta
melakukan penyelidikan epidemiologi, penanggulangan
KLB dan koordinasi lintas program terkait sesuai
prosedur dan ketentuan.
3 Membuat pencatatan dan pelaporan kegiatan serta
visualisasi data sebagai bahan informasi dan pertanggung
jawaban kepada Kepala Puskesmas.
4 Melakukan evaluasi hasil kinerja kegiatan surveilans.
5 Melaksanakan tugas lain yang diberikan oleh Kepala
Puskesmas.
6 Melakukan kewaspadaan dini terhadap wabah dan KLB
melalui data surveilens
7
Melakukan analisa lingkungan dan factor yang
terpengaruh dominan terhadap penyakit di puskesmas
8 Menyusun kesimpulan / hasil analisa sebagai masukan
dalam strategi pencegahan panyakit
9 Melakukan koordinasi lintas program terkait dengan data
surveilens

C Melaksanakan tugas sebagai Petugas P2P Diare dengan

tugas sebagai berikut :
1 Menyusun rencana kerja P2P Diare di puskesmas
2 Melakukan analisa lingkungan dan sasaran P2P diare
tingkat puskesmas
3 Membantu surveilens melakukanb kewaspadaan dini
terhadap wabah diare
4 Membantu surveilens melakukan analisa lingkungan dan
factor yang terpengaruh dominan terhadap penyakit diare
di tingkat puskesmas
5 Bersama survelens menyusun srtategi pencegahgan
primer, sekunder, dan tersiar diare
6 Melakukan koordinasi lintas program terkait dengan P2P
diare
7 Melakukan kegiatan koordinasi lintas program terkait P2P
diare
8
Mengivaluasi kegiatan P2P diare yang telah dilaksanakan.
D Melaksanakan tugas sebagai Petugas P2 HIV dan
Penyakit Kelamin dengan tugas sebagai berikut :
1 Menyusun rencana kerja program P2 HIV Kelamin di
Puskesmas
2 Melakukan kunjungan rumah penderita HIV positif
3 Melakukan penyuluhan pencegahan HIV
4 Memantau pengobatan penderita HIV
5 Melakukan koordinasi lintas program terkait dengan
masalah pencegahan HIV
6 Membuat laporan kasus HIV dan mengumpulkan di dinas
kesehatan.
E Melaksanakan tugas sebagai Petugas P2P KUSTA
dengan tugas sebagai berikut :
1 Menyusun rencana kerja P2P Kusta di puskesmas
2 Melakukan analisa lingkungan dan sasaran P2P Kusta
tingkat puskesmas
3 Membantu surveilens melakukanb kewaspadaan dini
terhadap KLB Kusta
4 Membantu surveilens melakukan analisa lingkungan dan
factor yang terpengaruh dominan terhadap penyakit diare
di tingkat puskesmas
5 Bersama survelens menyusun srtategi pencegahgan
primer, sekunder, dan tersiar Kusta
6 Melakukan koordinasi lintas program terkait dengan P2P
Kusta
7
Melakukan kegiatan P2P Kusta sesuai yang direncanakan
8
Mengivaluasi kegiatan P2P Kusta yang telah dilaksanakan
9 D. Melaksanakan tugas sebagai Petugas P2P MALARIA
dengan tugas sebagai berikut :
10 Menyusun rencana kerja P2P malaria di puskesmas
11 Melakukan analisa lingkungan dan sasaran P2P malaria
tingkat puskesmas
12 Membantu surveilens melakukan kewaspadaan dini
terhadap KLB malaria
13 Membantu surveilens melakukan analisa lingkungan dan
factor yang terpengaruh dominan terhadap penyakit diare
di tingkat puskesmas
14 Bersama survelens menyusun srtategi pencegahgan
primer, sekunder, dan tersiar malaria
15 Melakukan koordinasi lintas program terkait dengan P2P
malaria
16 Melakukan kegiatan P2P malaria sesuai yang
direncanakan
 17 Mengevaluasi kegiatan P2P malaria yang telah
dilaksanakan.
18 E. Melaksanakan tugas sebagai Petugas P2P DBD
dengan tugas sebagai berikut :
19 Membuat pelaksanaan kegiatan P2DBD bersama petugas
lintas program terkait.
20 Melaksanakan surveilans, monitoring dan evaluasi
kegiatan P2DBD.
21
Mandeteksi KLB dan melaksanakan PE (bila terjadi KLB).
22 Melaksanakan penyuluhan bersama dengan petugas
program terkait.
23 Melaksanakan perencanaan dan pelaporan kegiatan
P2DBD, laporan PE dan KLB (bila terjadi KLB).

Rencana tindak lanjut:

1…….
2……
dst
 MONITORING PELAKSANAAN URAIAN TUGAS

:…………………………………
:

Sebagian besar Sebagian kecil Tidak dapat Alasan/keterangan

dilaksanakan dilaksanakan dilaksanakan
Tindak lanjut