JAWABLAH PERTANYAAN BERIKUT INI

NO PERTANYAAN YA TIDAK
AKSES PELAYANAN DAN PEMBIAYAAN KESEHATAN
Bila anda atau anggota keluarga lainnya sakit, dimana
1 berobat?
Berapa jarak dari rumah anda sampai ke fasilita kesehatan
2 (Puskesmas) ynga da?
3 Apa sarana transportasi yang anda gunakan ?
4
Bila mempunyai ibu hamil dimana rencana tepmat
melahirkan?
Siapa rencana penolong persalinan?
Pada kehamilan terakhir, apakah ibu melakukan pemeriksaan
kehamilan minimall 4 kali ?
5
6
7
8
Apakah anak terakhir bapak/ibu memperoleh Imunisasi
9 Lengkap?

10 Apakah anak terakhir bapak/ibu memperoleh Imunisasi ?

Apakah balita Bapak/Ibu selalu ditimbang ( minmal 8 kali per
11 tahun) di Posyandu?
Apakah dalam keluarg bapak/ibu ada balita dengan status
12 gizi kurang/BGM/buruk?
Apakah bayi anda diberikan ASI Eksklusif ( hanya diberikan
13 ASI saja)?
Apakah anda atau pasangan anda menggunakan alat
14 Kontrasepsi
15 Apakah keluarga anda terbiasa untuk sarapn pagi?
Apakah keluarga anda selalu mengkonsumsi aneka ragam
16 makanan/menu seimbang?
Apakah keluarga anda selalu menggunakan garam ber
17 Iodium/
SURVEILANS
Dalam 3 bulan terakhir ( setelah pembagian
kuisioner)Apakah ada anggota keluarga yang sakit
1 Batuk Pilek
2 Diare
3 Malaria
4 Demam berdarah
5 TBC (flek par)
6 Demam tifus
 7 Gat-gatal
8 Campak
9 Varicella( cacar air)
10 Penumonia( Balita)

D RUMAH DAN LINGKUNGAN

1 Pembuangan Kotoran ( jamban sehat)
2 Penyediaan Air Bersih, mengambil dari sumber yang
3 Kualitas Air Bersih yang dipakai sehari - hari
Apakah ada kamar mandi yang dipakai keluarga
Apakah jenis kamar mandi yang digunakan
Pembuangan limbah kamar mandi
Pembuangan sampah pekarangan
Pembuangan air limbah dapur

Apakah mempunyai TOGA (tanaman Obat keluarga)

Apakah ada anggota keluarga anda yang merokok?
Apakah anggota kelurga anda terbiasa mencuci tangan
dengan sabun sebelum makan ?
Apakah anggota kelurga anda terbiasa menggosok gigi
minimal 2 kali sehari ?

Apakah ada anggota keluarga anda yang minum miras?

Apakah anggota keluarga anda melakukan PSN
(pemberantasan sarang nyamuk)?
Apakah keluarga anda terbiasa mandi 2 kali sehari?
Apakah keluarga anda terbiasa minum dengan air yang
dimasak lebih dahulu?
Apakah keluarga anda biaa Buang Air besar di jamban?
Apakah keluarga anda biasa cuci tangan dengan sabun
setelah BAB?
Apakah keluarga anda sehari - ahri membuang sampah pada
tempatnya?
Apakah keluarga anda biasa makan 3 kali sehari?

Apakah bahan makanan sebelum dimasak dicuci dahulu?

Apakah keluarga anda biasa melaukan ativitas fisik / olah
raga minimal 30 menit tiap hari?
Apakah keluarga anda rutin membersihkan rumah /
menyapu tiap hari?
BUKTI PELAKSANAAN SURVEY MEMPEROLEH MASUKAN DARI TOKOH MASYARAKAT DAN SASARAN
REKAP SMD

AKSES PELAYANAN DAN PEMBIAYAAN KESEHATAN

NO PERTANYAAN JAWABAN Jumlah
1
Bila anda atau anggota keluarga lainnya sakit, Tenaga
dimana berobat? a Kesehatan 219

b Tradisional 4

c Diobati sendiri 10

d Lain - lain 2
2
Berapa jarak dari rumah anda sampai ke Kurang dari 1
fasilita kesehatan (Puskesmas) ynga da? a Km 103

b 1-5 Km 80

c 6-10 Km 50
3 Apa sarana transportasi yang anda gunakan ? a Jalan Kaki 67

b Kenderaan 24
Pribadi

Angkutan
c Umum 94
Apakah keluarga anda Peserta
4 Askes/Jamkesmas a Ya 93
b Tidak ada 24

REKAP SMD
KESEHATAN IBU DAN ANAK
NO PERTANYAAN YA TIDAK TOTAL
1
Apakah rencana penolong persalinan oleh
tenaga kesehatan? 65 0 65
2
Pada kehamilan terakhir, apakah ibu
melakukan pemeriksaan kehamilan minimall
4 kali ? 35 3 65
3
Apakah anda atau pasangan anda
menggunakan alat Kontrasepsi 145 90 235

Saran/Masukan

1. Agar Kunjungan ibu hamil di tingkatkan

2.Penyuluhan tentang KB perlu ditingkatkan

 REKAP SMD
UPAYA GIZI
NO PERTANYAAN YA TIDAK TOTAL
1
Apakah balita Bapak/Ibu selalu ditimbang ( minmal 8 kali
per tahun) di Posyandu? 180 30 210
2
Apakah dalam keluarg bapak/ibu ada balita dengan status
gizi kurang/BGM/buruk? 1 209 210
3
Apakah bayi anda diberikan ASI Eksklusif ( hanya
diberikan ASI saja)? 6 24 30
4
Apakah keluarga anda selalu mengkonsumsi aneka ragam
makanan/menu seimbang? 209 26 235
5
Apakah keluarga anda selalu menggunakan garam ber
Iodium/ 235 0 235

Saran/Masukan
1. Penyuluhan agar ditingkatkan di posyandu maupun di
Kelurahan

REKAP SMD
SURVEILANS

NO PERTANYAAN YA TIDAK TOTAL

1 Batuk Pilek 138 97 235
2 Diare 126 109 235
3 Malaria 0 235 235
4 Demam berdarah 5 230 235
5 TBC (flek par) 3 232 235
6 Demam tifus 2 233 235
7 Gatal-gatal 10 225 235
8 Campak 3 232 235
9 Varicella( cacar air) 3 232 235
10 Penumonia( Balita) 0 235 235

Saran/Masukan
1. Penyuluhan PHBS di tatanan rumah tangga harus ditingkatkan
2.Penyuluhan juga agar ditingkatkan
 REKAP SMD
UPAYA KESLING

NO PERTANYAAN Jawaban Jumlah

1 Pembuangan Kotoran ( jamban sehat) a
Ada sarana, memenuhi syarat 222
b
Ada sarana, tidak memenuhi syarat 11
c Tidak ada sarana 2
2
Penyediaan Air Bersih, mengambil dari
sumber yang a Sumur 3
b PDAM 227
c Sungai 5
3 Kualitas Air Bersih yang dipakai sehari - a Tidak berasa,tidak berbau,tidak
hari berwarna (jernih)
235
4 Kamar Mandi yang dipake keluarga a Ada di dalam rumah 213
b Ada, diluar rumah 11
c Tidak ada 11
5 Apakah jenis kamar mandi yang a Terbuka
digunakan
10
b Tertutup 214
6 Pembuangan limbah kamar mandi a Tergenang di Pekarangan 14
c ke selokan / sungai 65
d Dibuatkan sarana pembuangan
/SPAL
156
7 Pembuangan sampah rumah tangga a Tersedia tempat pembuangan
sampah tertuttup
50
b tersedia tempat pembuangan
sampah tidak tertutup
155
c Tidak tersedia 30
8 Pembuangan sampah pekarangan a Tersedia 135
b Tidak tersedia 70

9 Pembuangan air limbah dapur a Tersedia sarana yang tertutup dan 165
mengalir sehingga tidak ada
genangan air

b Tidak tersedia sarana atau dibuang

secara terbuka
70
10 Kandang ternak a Terpisah dari rumah 87
b
menempel/ menjadi satu dengan
rumah 10
c Tidak punya kandang 138

Saran / Masukan
1. Agar dilakukan penyuluhan tentang kesehatan lingkungan
 REKAP SMD
UPAYA PROMKES
NO PERTANYAAN YA TIDAK TOTAL
1 Apakah mempunyai TOGA (tanaman Obat keluarga)
86 149 235
2 Apakah ada anggota keluarga anda yang merokok? 160 75
235
3 Apakah anggota kelurga anda terbiasa mencuci tangan 155 80
dengan sabun sebelum makan ?
235
4 Apakah anggota kelurga anda terbiasa menggosok gigi 123 112 235
minimal 2 kali sehari ?
5 Apakah ada anggota keluarga anda yang minum miras? 126 109 235

6 Apakah anggota keluarga anda melakukan PSN 145 90 235

(pemberantasan sarang nyamuk)?
7 Apakah keluarga anda terbiasa mandi 2 kali sehari? 232 3 235

8 Apakah keluarga anda terbiasa minum dengan air yang 230 5 235
dimasak lebih dahulu?
9 Apakah keluarga anda biaa Buang Air besar di jamban? 229 6 235

10 Apakah keluarga anda biasa cuci tangan dengan sabun setelah 165 70 235
BAB?
11 Apakah keluarga anda biasa makan 3 kali sehari? 223 12 235

12 Apakah keluarga anda sehari - Hari membuang sampah pada 221 14 235
tempatnya?

13 Apakah bahan makanan sebelum dimasak dicuci dahulu? 182 53 235

14 Apakah keluarga anda biasa melaukan ativitas fisik / olah raga 113 122 235
minimal 30 menit tiap hari?

15 Apakah keluarga anda rutin membersihkan rumah / menyapu 225 10 235

tiap hari?

Saran / Masukan

1. Mohon diperbanyak memberikan informasi kesehatan

2. Agar dilakukan penyuluhan kesehatan secara rutin
3.Perlu ditingkatkan pelayanan di Puskesmas maupun di
lapangan