Memenuhi Syarat
No. Variabel Kesling Yang Dinilai
Ya Tidak
1 Konstruksi ● ●
1. Lantai ● ●
• Kuat ● ●
• Bersih ● ●
• Pertemuan antar lantai membentuk konus/melengkung ● ●
• Kedap air ● ●
• Rata ● ●
• Tidak licin ● ●
• Mudah dibersihkan ● ●
1. Dinding ● ●
• Rata ● ●
• Bersih ● ●
• Berwarna terang ● ●
• Mudah dibersihkan ● ●
1. Ventilasi ● ●
• Lubang ventilasi minimum 15% x luas lantai (ventilasi alam) ● ●
• Lubang ventilasi minimum 5% x luas lantai (ventilasi mekanis) ● ●
1. Atap ● ●
• Bebas serangga dan tikus ● ●
• Tidak bocor ● ●
• Berwarna terang ● ●
• Mudah dibersihkan ● ●
1. Langit-langit ● ●
• Tinggi langit-langit minimum 2,7 m dari lantai ● ●
• Kuat ● ●
• Berwarna terang ● ●
• Mudah dibersihkan ● ●
1. Balkon, Beranda dan Talang ● ●
• Tidak terdapat genangan air ● ●
• Tidak terdapat jentik ● ●
• Mudah dibersihkan ● ●
1. Pintu ● ●
• Mudah dibuka maupun ditutup ● ●
• Kuat ● ●
• Aman ● ●
• Dapat mencegah keluar masuknya serangga maupun tikus ● ●
1. Pagar ● ●
• Aman ● ●
• Kuat
1. Halaman Taman dan Tempat Parkir
• Bersih
• Mampu menampung kendaraan karyawan maupun pengunjung
• Tidak berdebu/becek
• Tersedia tempat sampah yang mencukupi
1. Jaringan Instalasi
• Aman
• Terlindung
1. Saluran Air Limbah
• Tertutup
• Aliran air lancar
2 Ruang Bangunan ● ●
1. Ruang Perawatan ● ●
• Rasio luas lantai dan tempat tidur ● ●
– Dewasa : 4,5 m /tt
2
● ●
– Anak/bayi : 2 m2/tt ● ●
• Rasio tempat tidur dengan kamar mandi 1-10 tt/kmr mandi dan toilet ● ●
• Angka kuman maksimal 200-500 CFU/m3 udara ● ●
• Bebas serangga/tikus ● ●
• Kadar debu maksimal 150 ug/m udara
3
● ●
• Tidak berbau (terutama H2S dan/atau NH3) ● ●
• Pencahayaan 100-200 lux ● ●
• Suhu 22⁰C-24⁰C (dengan AC) atau suhu kamar (tanpa AC) ● ●
• Kelembaban 45%-60% (dengan AC) atau kelembaban udara ambien (tanpa AC) ● ●
• Kebisingan <45 dBA ● ●
1. Lingkungan Rumah Sakit ● ●
• Kawasan bebas roko ● ●
• Penerangan dengan intensitas cukup ● ●
• Saluran air limbah tertutup dan lancar ● ●
1. Ruang Operasi ● ●
• Bebas kuma patogen ● ●
• Angka kuman 10 CFU/m udara3
● ●
• Dinding terbuat dari porselin/vinyl ● ●
• Pintu dalam keadaan tertutup ● ●
• Langit-langit tidak bercelah ● ●
• Ventilasi dengan AC sendiri dilengkapi filter bakteri ● ●
• Suhu 19⁰C-25⁰C ● ●
• Kelembaban 45%-60% ● ●
• Pencahayaan ruang 300 lux-500 lux ● ●
• Pencahayaan meja operasi 10.000 lux-20.000 lux ● ●
• Tinggi langit-langit 2,7 m-3,3 m dari lantai ● ●
1. Ruang Laboratorium ● ●
• Dinding terbuat dari porselin/keramik setinggi 1,5 m dari lantai ● ●
• lantai dan meja kerja tahan terhadap bahan kimia dan getaran ● ●
• Dilengkapi dengan dapur, kamar mandi dan toilet ● ●
• Tinggi langit-langit 2,7 m-3,3 m dari lantai ● ●
• Kebisingan <65 dBA ● ●
1. Ruang Sterilisasi ● ●
• Pintu masuk terpisah dengan pintu keluar ● ●
• Tersedia ruangan khusus ● ●
• Dinding terbuat dari porselin/keramik setinggi 1,5 m dari lantai ● ●
1. Ruang Radiologi ● ●
• Dinding dan daun pintu dilapisi timah hitam ● ●
• Kaca jendela menggunakan kaca timah hitam ● ●
• Tinggi langit-langit 2,7 m-3,3 m dari lantai ● ●
• Hubungan dengan ruang gelap harus dengan loket ● ●
1. Ruang Pendingin ● ●
• Suhu -10⁰C s.d +5⁰C ● ●
• Bebas tikus dan kecoa ● ●
• Dilengkapi rak untuk menyimpan makanan dengan tinggi 20 cm-25 cm dari lantai ● ●
1. Ruang Mayat ● ●
• Dinding dilapisi porselin/keramik ● ●
• Terletak dekat dengan bagian pathologi/laboratorium ● ●
• Jauh dari klinik/ruang pemeriksaan
• Mudah dicapai dari ruang perawatan, UGD, dan ruang operasi
• Dilengkapi dengan saluran pembuangan air limbah
• Dilengkapi dengan ruang pengganti petugas dan toilet
• Dilengkapi dengan perlengkapan dan bahan pemilisan jenazah termasuk meja
memandikan mayat
1. Toilet dan kamar Mandi
• Rasio toilet/kamar mandi dengan tempat tidur 1:10
• Toilet tersedia pada setiap unit/ruang
• Letak tidak berhubungan langsung dengan dapur, kamar operasi, dan ruang khusus
lainnya
• Saluran pembuangan air limbah dilengkapi dengan penahan bau (water seal)
• Lubang penghawaan harus berhubungan langsung dengan udara luar
• Kamar mandi/toilet untuk pria, wanita dan karyawan terpisah
3 Penyehatan Makanan dan Minuman ● ●
1. Bahan makanan dan makanan jadi ● ●
• Kondisi bahan makanan dan makanan jadi secara fisik memenuhi syarat ● ●
• Kondisi bahan makanan dan makanan jadi secara bakteriologis memenuhi syarat ● ●
1. Tempat penyimpanan bahan makanan dan makanan jadi ● ●
• Makanan yang mudah membusuk disimpan pada suhu >56,5⁰C atau <4⁰C ● ●
• Makanan yang akan disajikan >6 jam disimpan pada suhu -5⁰C s.d -1⁰C ● ●
• Bersih ● ●
• Terlindung dari debu ● ●
• Bebas gangguan serangga dan tikus ● ●
• Bahan makanan dan makanan jadi terpisah ● ●
1. Penyajian Makanan ● ●
• Menggunakan kereta dorong tertutup ● ●
• Tidak menyajikan makanan jadi yang sudah menginap ● ●
• Lalu lintas makan jadi menggunakan jalur khusus ● ●
1. Tempat Pengolahan Makanan (dapur) ● ●
• Lantai dapur sebelum dan sesudah kegiatan dibersihkan dengan antiseptik ● ●
• Dilengkapi dengan sungkup dan cerobong asap ● ●
• Pencahayaan >200 lux ● ●
1. Penjamah Makanan ● ●
• Memiliki surat keterangan sehat yang berlaku ● ●
• Tidak berkuku panjang, koreng dan sejenisnya ● ●
• Menggunakan pakaian pelindung pengolahan makanan ● ●
• Selalu menggunakan peralatan yang bersih dan steril dalam melakukan pengolahan
● ●
makanan jadi
• Berperilaku sehat selama bekerja
1. Peralatan
• Sebelum digunakan kondisi dalam keadaan bersih
• Tahan karat dan tidak mengandung bahan beracun
• Utuh, tidak retak
• Dicuci dengan desinfektan atau dikeringkan dengan sinar matahari/pemanas buatan
dan tidak dibersihkan dengan kain
4 Penyehatan Air ● ●
1. Kuantitas ● ●
• Tersedia air bersih >500 lt/tt/hr dan tersedia air minum sesuai dengan kebutuhan ● ●
9 Pengamanan Radiasi ● ●
1. Memiliki izin mengoperasikan peralatan yang memancarkan radiasi ● ●
2. Dosis radiasi pengion terhadap pekerja dan masyarakat tidak boleh melebihi NBD ● ●
3. Ada sistem manajemen ksesehatan dan keselamatan kerja pada pekerja dan
masyarakat terhadap radiasi pengion, organisasi, peralatan proteksi radiasi, ● ●
pemantauan
4. dosis
Instalasi dan perorangan
gudang peralatan radiasi ditempatkan pada lokasi yang jauh dari
● ●
tempat
5. Tebalyang
bahanrawan kebakaran,
perlindungan tempat
pada berkumpul orang
masing-masing banyak
ruangan berdasarkan jenis dan
energi radiasi, aktifitas dan sumber radiasi serta sifat dan bahan pelindung sesuai
10 peraturan Kesehatan
Penyuluhan yang berlakuLingkungan
● ●
1. Selalu dilakukan penyuluhan kesehatan secara langsung maupun tidak langsung
● ●
kepada :
– Karyawan medis/non-medis ● ●
– Pasien ● ●
– Pedagang makanan dalam lingkungan RS
– Pengunjung
11 Unit/Instansi Sanitasi RS ● ●
1. Dipimpin oleh tenaga teknis yang sudah mengikuti pelatihan sanitasi RS ● ●
2. Dipimpin oleh tenaga teknis yang belum mengikuti pelatihan sanitasi RS ● ●
3. Dipimpin oleh tenaga non-teknis yang sudah mengikuti pelatihan sanitasi RS ● ●
4. Dipimpin oleh tenaga non-teknis yang belum mengikuti pelatihan sanitasi RS
11 Unit/Instansi Sanitasi RS
● ●
– Pasien ● ●
– Pengunjung
9 Penga
manan ● ●
Radiasi
Me
milik
i izin
men
gop
eras
ikan
pera
lata ● ●
n
yan
g
me
man
cark
an
radi
radi
asi
pen
gion
terh
ada
p
pek
erja
dan ● ●
mas
yara
kat
tida
k
bole
h
mel
ebih
aje
men
kses
ehat
an
dan
kes
ela
mat
an
kerj
a
pad
a
pek
erja
dan
mas
yara
kat
terh ● ●
ada
p
radi
asi
pen
gion
,
orga
nisa
si,
pera
lata
n
prot
eksi
radi
asi,
pem
anta
uan
ang
pera
lata
n
radi
asi
dite
mpa
tkan
pad
a
loka
si
yan
g
● ●
jauh
dari
tem
pat
yan
g
raw
an
keb
akar
an,
tem
pat
berk
ump
perli
ndu
nga
n
pad
a
mas
ing-
mas
ing
ruan
gan
berd
asar
kan
jenis
dan
ener
gi
radi
asi,
aktifi
tas
dan
sum
ber
radi
asi
sert
a
sifat
dan
bah
an
peli
ndu
ng
ses
uai
pera
tura
PEMANTAUAN PENYEHATAN LINGKUNGAN RSUD KUALA PEMBUANG
Memenuhi Syarat
No. Variabel Kesling Yang Dinilai
Ya Tidak
8 Dekontaminasi Melalui Desinfeksi dan Sterilisasi
● ●
Memenuhi Syarat
No. Variabel Kesling Yang Dinilai
Ya Tidak
3 Penyehatan Makanan dan Minuman ● ●
1. Bahan makanan dan makanan jadi ● ●
• Kondisi bahan makanan dan makanan jadi secara fisik memenuhi
● ●
syarat
• Kondisi bahan makanan dan makanan jadi secara bakteriologis
● ●
memenuhi syarat
1. Tempat penyimpanan bahan makanan dan makanan jadi ● ●
• Makanan yang mudah membusuk disimpan pada suhu >56,5⁰C atau
● ●
<4⁰C
• Makanan yang akan disajikan >6 jam disimpan pada suhu -5⁰C s.d
● ●
-1⁰C
• Bersih ● ●
• Terlindung dari debu ● ●
• Bebas gangguan serangga dan tikus ● ●
• Bahan makanan dan makanan jadi terpisah ● ●
1. Penyajian Makanan ● ●
• Menggunakan kereta dorong tertutup ● ●
• Tidak menyajikan makanan jadi yang sudah menginap ● ●
• Lalu lintas makan jadi menggunakan jalur khusus ● ●
1. Tempat Pengolahan Makanan (dapur) ● ●
• Lantai dapur sebelum dan sesudah kegiatan dibersihkan dengan
● ●
antiseptik
• Dilengkapi dengan sungkup dan cerobong asap ● ●
• Pencahayaan >200 lux ● ●
1. Penjamah Makanan ● ●
• Memiliki surat keterangan sehat yang berlaku ● ●
• Tidak berkuku panjang, koreng dan sejenisnya ● ●
• Menggunakan pakaian pelindung pengolahan makanan ● ●
• Selalu menggunakan peralatan yang bersih dan steril dalam
● ●
melakukan pengolahan makanan jadi
• Berperilaku sehat selama bekerja
1. Peralatan
• Sebelum digunakan kondisi dalam keadaan bersih
• Tahan karat dan tidak mengandung bahan beracun
• Utuh, tidak retak
• Dicuci dengan desinfektan atau dikeringkan dengan sinar
matahari/pemanas buatan dan tidak dibersihkan dengan kain
PEMANTAUAN PENYEHATAN LINGKUNGAN RSUD KUALA PEMBUANG
Memenuhi Syarat
No. Variabel Kesling Yang Dinilai
Ya Tidak
4 Penyehatan Air ● ●
1. Kuantitas ● ●
• Tersedia air bersih >500 lt/tt/hr dan tersedia air minum sesuai
● ●
dengan kebutuhan
• Air minum tersedia pada setiap kegiatan ● ●
1. Kualitas ● ●
• Bakteriologis ● ●
– E. Coli : 0/100 ml ● ●
– Coliform : 0/100 ml ● ●
• Kimia (anorganik) ● ●
– Air raksa 0,001 mg/l ● ●
– Aluminium 0,2 mg/l ● ●
– Arsen 0,05 mg/l ● ●
– Baklium 1,0 mg/l ● ●
– Besi 0,3 mg/l ● ●
– Flourida 1,5 mg/l ● ●
– Kadmium 0,005 mg/l ● ●
– Kesadahan (CaCo3) 500 mg/l ● ●
– Klorida 250 mg/l ● ●
– Kronium (valensi 6) 0,05 mg/l ● ●
– Mangan 0,1 mg/l ● ●
– Natrium 200 mg/l ● ●
– Nitrat 10 mg/l ● ●
– Nitrit 1,0 mg/l ● ●
– Perak 0,05 mg/l ● ●
– Selenium 0,01 mg/l ● ●
– Seng 5,0 mg/l ● ●
– Sianida 0,1 mg/l ● ●
– Sulfat 400 mg/l ● ●
– Sulfida (sebagai H2S) 0,05 mg/l ● ●
– Tembaga 1,0 mg/l ● ●
– Timbal 0,05 mg/l ● ●
• Kimia (organik) ● ●
– Aldrin dan dieldrin 0,0007 mg/l ● ●
– Benzene 0,01 mg/l ● ●
– Benzo (a) pyrene 0,00001 mg/l ● ●
– Chloroform (total isomer) 0,0003 mg/l ● ●
– Chloroform 0,3 mg/l ● ●
– 2.4-D 0,10 mg/l ● ●
– DDT 0,03 mg/l ● ●
– Detergen 0,05 mg/l ● ●
– 1.2-Dichloroetene 0,01 mg/l ● ●
– 1.1-Dichloroetene 0,0003 mg/l ● ●
– Heptachlor dan heptachloe epoxide 0,003 mg/l ● ●
– Hexachlorobenzene 0,00001 mg/l ● ●
– Gamma-HCH (Lindane)0,004 mg/l ● ●
– Methoxychlor 0,03 mg/l ● ●
– Pentachloropenol 0,01 mg/l ● ●
– Pestisida total 0,10 mg/l ● ●
– 2.4.6-trichloropenol 0,01 mg/l ● ●
– Zat organik (KmnO4) 10 mg/l ● ●
• Fisik ● ●
– Tidak berbau ● ●
– Jumlah zat padat terlarut (TDS) : 1000 mg/l ● ●
– Kekeruhan 5 NTU ● ●
– Tidak berasa ● ●
– Memiliki suhu udara ±3⁰C ● ●
– Warna 15 TCU
• Radio Aktivitas
– Aktivitas Alpha (Gross Alpha activity) 0,1 Bg/l
– Aktivitas Beta (Gross Beta activity) 1,0 Bg/l
1. Sarana
• Sumber PDAM, air tanah diolah
• Distribusi lancar
• Distribusi tidak bocor
• Penampungan tertutup
PEMANTAUAN PENYEHATAN LINGKUNGAN RSUD KUALA PEMBUANG
Memenuhi Syarat
No. Variabel Kesling Yang Dinilai
Ya Tidak
5 Pengelolaan Limbah
1. Limbah Padat
– Pemusnahan limbah padat infeksius, sitotoksis, dan farmasi
dengan insinerator (suhu >1000⁰C) atau khusus untuk sampah
infeksius dapat disterilkan dengan autoclave atau radiasi
microwave sebelum dibuang ke landfill
– Bagi yang tidak memiliki insinerator terdapat MoU antara RS
dengan pihak yang melakukan pemusnahan limbah medis
– Tempat limbah padat kuat
– Tempat limbah padat tahan karat
– Tempat limbah padat kedap air dan dilengkapi penutup serta
dibungkus oleh kantong plastik dengan warna dan lambang
yang sesuai pedoman (min. 1 buah tiap radius pada ruang
tunggu/terbuka
– Tempat pengumpulan dan penampungan sementara segera
didesinfeksi setelah dikosongkan
– Diangkut ke TPS >2 kali/hari dan ke TPA 1 kali/hari
– Limbah domestik dibuang ke TPA yang telah ditetapkan
PEMDA setempat
– Sampah radioaktif ditangan i sesuai dengan peraturan yang
berlaku
1. Limbah Cair
– Dilakukan pengolahan melalui instalasi pengolahan limbah
– Disalurkan melaui saluran tertutup, kedap air dan lancar
– Kualitas effluent yang dibuang ke lingkungan memenuhi
persyaratan Kepmen LH No. 58 Tahun 1995 atau Perda
setempat
Petugas,
Memenuhi Syarat
No. Variabel Kesling Yang Dinilai
Ya Tidak
6 Tempat Pencucian Linen
● ●
1. Terdapat keran air bersih dengan kapasitas, kualitas dan tekanan
yang memadai serta disediakan akeran air panas untuk desinfeksi ● ●
awal
2. Dilakukan antara linen yang infeksius dan non-infeksius ● ●
Memenuhi Syarat
No. Variabel Kesling Yang Dinilai
Ya Tidak
7 Pengendalian Serangga dan Tikus
1. Fisik
Memenuhi Syarat
No. Variabel Kesling Yang Dinilai
Ya Tidak
2 Ruang Bangunan
1. Ruang Perawatan
• Rasio luas lantai dan tempat tidur
– Dewasa : 4,5 m2/tt
– Anak/bayi : 2 m2/tt
• Rasio tempat tidur dengan kamar mandi 1-10 tt/kmr mandi dan toilet
• Angka kuman maksimal 200-500 CFU/m3 udara
• Bebas serangga/tikus
• Kadar debu maksimal 150 ug/m3 udara
• Tidak berbau (terutama H2S dan/atau NH3)
• Pencahayaan 100-200 lux
• Suhu 22⁰C-24⁰C (dengan AC) atau suhu kamar (tanpa AC)
• Kelembaban 45%-60% (dengan AC) atau kelembaban udara ambien
(tanpa AC)
• Kebisingan <45 dBA
1. Lingkungan Rumah Sakit
• Kawasan bebas roko
• Penerangan dengan intensitas cukup
• Saluran air limbah tertutup dan lancar
1. Ruang Operasi
• Bebas kuma patogen
• Angka kuman 10 CFU/m3 udara
• Dinding terbuat dari porselin/vinyl
• Pintu dalam keadaan tertutup
• Langit-langit tidak bercelah
• Ventilasi dengan AC sendiri dilengkapi filter bakteri
• Suhu 19⁰C-25⁰C
• Kelembaban 45%-60%
• Pencahayaan ruang 300 lux-500 lux
• Pencahayaan meja operasi 10.000 lux-20.000 lux
• Tinggi langit-langit 2,7 m-3,3 m dari lantai
1. Ruang Laboratorium
• Dinding terbuat dari porselin/keramik setinggi 1,5 m dari lantai
• lantai dan meja kerja tahan terhadap bahan kimia dan getaran
• Dilengkapi dengan dapur, kamar mandi dan toilet
• Tinggi langit-langit 2,7 m-3,3 m dari lantai
• Kebisingan <65 dBA
1. Ruang Sterilisasi
• Pintu masuk terpisah dengan pintu keluar
• Tersedia ruangan khusus
• Dinding terbuat dari porselin/keramik setinggi 1,5 m dari lantai
1. Ruang Radiologi
• Dinding dan daun pintu dilapisi timah hitam
• Kaca jendela menggunakan kaca timah hitam
• Tinggi langit-langit 2,7 m-3,3 m dari lantai
• Hubungan dengan ruang gelap harus dengan loket
1. Ruang Pendingin
• Suhu -10⁰C s.d +5⁰C
• Bebas tikus dan kecoa
• Dilengkapi rak untuk menyimpan makanan dengan tinggi 20 cm-25 cm
dari lantai
1. Ruang Mayat
• Dinding dilapisi porselin/keramik
• Terletak dekat dengan bagian pathologi/laboratorium
• Jauh dari klinik/ruang pemeriksaan
• Mudah dicapai dari ruang perawatan, UGD, dan ruang operasi
• Dilengkapi dengan saluran pembuangan air limbah
• Dilengkapi dengan ruang pengganti petugas dan toilet
• Dilengkapi dengan perlengkapan dan bahan pemilisan jenazah termasuk
meja memandikan mayat
1. Toilet dan kamar Mandi
• Rasio toilet/kamar mandi dengan tempat tidur 1:10
• Toilet tersedia pada setiap unit/ruang
• Letak tidak berhubungan langsung dengan dapur, kamar operasi, dan
ruang khusus lainnya
• Saluran pembuangan air limbah dilengkapi dengan penahan bau (water
seal)
• Lubang penghawaan harus berhubungan langsung dengan udara luar
• Kamar mandi/toilet untuk pria, wanita dan karyawan terpisah
PEMANTAUAN PENYEHATAN LINGKUNGAN RSUD KUALA PEMBUANG
Memenuhi Syarat
No. Variabel Kesling Yang Dinilai
Ya Tidak
1 Konstruksi
1. Lantai
• Kuat
• Bersih
• Pertemuan antar lantai membentuk konus/melengkung
• Kedap air
• Rata
• Tidak licin
• Mudah dibersihkan
1. Dinding
• Rata
• Bersih
• Berwarna terang
• Mudah dibersihkan
1. Ventilasi
• Lubang ventilasi minimum 15% x luas lantai (ventilasi alam)
• Lubang ventilasi minimum 5% x luas lantai (ventilasi mekanis)
1. Atap
• Bebas serangga dan tikus
• Tidak bocor
• Berwarna terang
• Mudah dibersihkan
1. Langit-langit
• Tinggi langit-langit minimum 2,7 m dari lantai
• Kuat
• Berwarna terang
• Mudah dibersihkan
1. Balkon, Beranda dan Talang
• Tidak terdapat genangan air
• Tidak terdapat jentik
• Mudah dibersihkan
1. Pintu
• Mudah dibuka maupun ditutup
• Kuat
• Aman
• Dapat mencegah keluar masuknya serangga maupun tikus
1. Pagar
• Aman
• Kuat
1. Halaman Taman dan Tempat Parkir
• Bersih
• Mampu menampung kendaraan karyawan maupun pengunjung
• Tidak berdebu/becek
• Tersedia tempat sampah yang mencukupi
1. Jaringan Instalasi
• Aman
• Terlindung
1. Saluran Air Limbah
• Tertutup
• Aliran air lancar